Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Барраль. Травма. Остеопатический подход. Глава III: Тканевой подход к травме


Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/93704.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/103905.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/104570.html

UPD: http://en.wikipedia.org/wiki/Hydrostatic_shock
Human autopsy results have demonstrated brain hemorrhaging from fatal hits to the chest, including cases with handgun bullets.

Тканевой подход к травме


Реакция ткани на удар


При анализе последствий травмы часто подразумевается, что ткани являются изотропными (имеющими идентичные физические свойства во всех направлениях), гомогенными и передают удар от столкновения по прямой линии. В действительности, живая ткань реагирует на удар по-разному. Рассмотрим головной мозг. Его ткани вполне гетерогенны: белое вещество, серое вещество, желудочки, спинномозговая жидкость, твердые и мягкие менингеальные оболочки, нейроны. Каждая из этих тканей передает и ассимилирует ударную волну по-своему. Они абсолютно различны с точки зрения вибрации!

Обратите внимание: Паренхиматозные и сосудистые изменения на участках соединения структур с разными моментами инерции.

Помимо комплексных механических факторов в поражении задействуются также биологические, химические, гормональные и психологические реакции. Например, острая стадия контузии характеризуется аномальностью перфузии в лобно-височной зоне вследствие движения интрацеребральных жидкостей в дополнение к нейрохимическим процессам (Мейдо, 1991).


Толерантность к удару

Ткани при ударе способны к адаптации и компенсации. Однако, успех адаптации зависит от силы и направления удара. «Объективные» механофизические данные были получены на манекене и инертных телах (в состоянии наркоза или смерти). Полученные интересные результаты требуют осторожной интерпретации.

При травме большие возможности шейной подвижности помогают компенсировать силу столкновения, воздействующую на череп. Эта мобильность уменьшает влияние сил на костном уровне, повышая их воздействие на уровне мягких тканей (мозга, менингеальных оболочек, мышц, связок). Во время удара череп существенно деформируется примерно за 50 миллисекунд, вызывая прямую контузию головного мозга и окружающих мягких тканей.


Церебральные поражения

Поражения головного мозга после удара вызываются, главным образом, напряжением сдвига. Тремя важными механическими факторами являются:
— градиенты посттравматического внутричерепного давления
— деформация черепа при ударе
— движения церебральных масс в черепе.

Контузии

Контузии представляют собой тип микрокровоизлияний и петехиальных кровоизлияний, возникающих либо в точке удара, либо противоположно ей. Они создают выраженный отёк, нарушающий нормальное функционирование головного мозга и приводящий к аномальной электрической активности головного мозга.


Нейронные поражения

Напряжения, возникающие в результате угловых ускорений, часто приводят к паренхиматозным поражениям нервной системы. Они влияют непосредственно на аксоны продольных трактов, формирующих белое вещество.

— Незначительное ускорение или торможение подвешивает поток аксонов и вызывает кратковременную церебральную кому.
— Интенсивное и длительное ускорение и торможение растягивает и разрывает миллионы аксонов, вызывая более длительную кому.
— При серьёзной травме ударная волна может полностью разрушить нейроны. Прогноз зависит от качества и количества разрушенных нейронов.


Концепция костного внутриполостного напряжения

Напряжение сдвига действует, в первую очередь, на внутриполостные неровности либо костей, либо дисков. В черепе неровности обнаруживаются на передней части основания черепа, орбитальной поверхности лобных костей и височной области. В позвоночнике напряжение сдвига приводит к таким проблемам, как ункартроз (заболевание унцинатных отростков СЗ и Т1), остеофиты (костные разрастания), артроз дисков, дископатия и стеноз.

Обратите внимание: краниоспинальный внутриполостной объём и давление должны оставаться постоянными для нормального функционирования ЦНС. Изменения этих двух компонентов вследствие аномального состояния кости или диска оказывают патологическое влияние, результат которого может проявиться значительно позднее самих изменений. Например, рассмотрим пример пациента после шейной хлыстовой травмы. В случае ункартроза С6 силы столкновения фокусируются именно на этом уровне. Если, помимо этого, у пациента имеется внутриканальная дископатия L4/L5, внутриканальное давление ещё выше, а силы столкновения носят ещё более разрушительный характер на уровне С6. Повышение и концентрация внутриканального давления вызывает ограничение, которое усиливается отсутствием общей компенсации артроза диска L3- S1.

Силы столкновения всегда фокусируются в точке максимального внутри канального напряжения. Падение на копчик иногда создает ограничение шейных позвонков при фиксации или артрозе последних.


Проприоцептивная «дезинформация»

Во время травмы механорецептторы подвержены грубому воздействию Помимо остеоартикулярной системы механорецепторы находятся в висцеральной и, возможно, краниосакральной системе.

Они реагируют на выраженную механическую силу «дезинформацией» локальной, региональной или центральной нервной систем. Они либо недооценивают, либо переоценивают получаемые механические стимулы. Эта проприоцептивная «дезинформация» вызывает неверные мышечные реакции, которые влияют на общее равновесие и приводят к растяжениям голеностопного сустава вследствие плохой концентрации или мышечной координации.


Сосудистые поражения

Механического происхождения

На церебральном и мозжечковом уровне сосудистые поражения носят, как правило, венозный характер. Поверхностные вены имеют тонкие стенки, чувствительные к механическим поражениям, влияющим на внутреннюю костную пластинку и твёрдую мозговую оболочку. Помните, что твёрдая мозговая оболочка прикрепляется к кости за исключением участков окружения венозных тканей.

Травма черепа приводит к деформации кости, отделяя от нее твёрдую мозговую оболочку. Главным образом, поражения являются результатом прямого удара, а не проецированного удара с противоположной стороны. Венозные или артериальные разрывы вызывают возникновение экстрадуральных гематом.

Экстрадуральные или субдуральные гематомы часто возникают на лобном уровне вследствие разрыва срединной менингеальной артерии или дуральных венозных синусов. Сосудистые поражения часто являются результатом ускорения или торможения с височной задержкой между движением головы и движением, поражающим головной мозг.

Рефлекторного происхождения

Механическое воздействие на определённые нервы или нервные центры (особенно бульбарную область) может вызвать стойкую вазоконструкцию в определенных участках мозга, мозжечка или даже спинного мозга.

Мы наблюдали стойкие неврологические повреждения, такие как парестезии, не имеющие, как кажется, топографического объяснения. Иногда их можно объяснить вазоконстрикцией позвоночной артерии или больших передних радикулярных артерий, нарушающей ток к спинному мозгу.


Гормонально-химические реакции

При прямом или непрямом поражении паренхиматозных областей в результате травмы возникает много комплексных биохимических реакций, которые могут привести к циркуляторным проблемам и отёку. После травмы очень активны нейротрансмиттеры, что приводит к гиперсекреции катехоламинов, кининов, арахидоновой кислоты, серотонина, гистамина и, возможно, других, еще неизвестных веществ. Эти вещества приводят к инвазии экстраклеточного пространства макромолекулами протеина и воды, что приводит к отёку, сдавливающему такие ткани, как белое вещество.

Многие посттравматические синдромы и последующая неврастения не являются исключительно психогенными по своей природе. Неудивительно, что после травмы пациенты чувствуют себя плохо вследствие повышения секреции нейротрансмиттеров. Женщины могут испытывать аменорею (или реже полименорею) после травмы. Мы, конечно, не исключаем психологических причин, но полагаем, что механические проблемы также поражают функцию гипофиза и гипоталамуса.


Топографические эффекты

Во время травмы силы столкновения входят в тело на уровне удара. Ударная волна далее распространяется по телу как функция плотности ткани. Волна не носит линейного характера, многочисленные свидетельства показывают, что волна распространятся в достаточно нелогичных направлениях. Прослушивание является неотъемлемой часть остеопатического обследования, поскольку часто позволяет выявить те пути распространения ударной волны, которые не могли бы быть распознаны современными инструментальными методами.

Одна травма может создать несколько ударных волн, аналогично тому, как брошенный в воду камень создаёт различные волны с разными направлениями. Крестцово-копчиковая травма может вызвать шейные или краниальные ограничения, или может привести к локализованным проблемам.


Вход и выход энергии столкновения

С точки зрения удара ударная волна способна:
— быстро концентрироваться в конкретной области, вызывая такие серьёзные повреждения как перелом или разрыв
— проходить большее расстояние в теле, постепенно теряя момент до его исчезновения. Возникает большое количество поражений, не носящих серьёзного характера
— значительно реже проходить по телу, не нанося вреда. Можно вспомнить пациентов, не пострадавших серьёзно после падения с большой высоты или после серьёзных автокатастроф.


Эффект во времени

Мгновенный

После травмы тело стремится «оберегать» область наиболее интенсивной боли. Наиболее серьёзно пораженный участок не всегда дает наибольшую ноцицептивную информацию. Пациент может жаловаться на боль, не имеющую очевидной патологической основы, тело обманывается немедленными симптомами. У нас был пациент, страдавший от очень болезненного перелома таранной кости после аварии на мотоцикле, у которого спустя несколько месяцев был выявлен гемопневпоторакс. Пневмоторакс мог бы иметь гораздо более серьёзные последствия. Только после заживления перелома развились плевро-легочные симптомы.


Медиаторные эффекты

Даже если травма имела только одну область удара, она может создать поражения на достаточно удалённых от места удара участках и спустя значительное время после самой травмы. Поражённые участки могут обнаруживаться по всему ходу ударной волны. Последняя может иметь даже циркулярную траекторию в черепе. Устранение одной проблемы вызывает появление других, порой очень трудно объяснимых,


Реакция пациентов на травму

Все люди реагируют на травму по-разному в зависимости от генетической предрасположыности, свойств ткани, кумулятивных эффектов, прежних травм и индивидуальной степени центральной и психологической реактивности.

У некоторых пациентов тривиальный удар может вызвать значительный экхимоз (синяк — H.B.). Ряд гиперчувствительных пациентов сильно страдает от таких травм, которые остались бы незамеченными менее чувствительными людьми.

С точки зрения такого широкого диапазона индивидуальной реактивности мы должны уважать симптомы пациента, не вынося скорых решений и не морализуя и, особенно, избегая сравнений. Мы должны понимать пациента лучше, чем тот врач, который в ответ на вереницу жалоб со стороны пациента рассказывает ему свою собственную «похожую» историю, приводя себя в пример как человека «реагирующего хорошо». Незначительная хлыстовая травма у человека с дегенеративным заболеванием шейного отдела позвоночника может быть гораздо более патогенной и болезненной, чем сходный случай у человека со здоровым позвоночником.


Психологические реакции

Ткани хранят память о травме. Инстинкт самосохранения заставляет нас бояться в условиях реальной или воображаемой опасности. Травма всегда сопровождается сознательными или бессознательными психологическими реакциями.

Медленно развивающаяся опасная ситуация записывается в сознательной памяти. Когда опасность и сила столкновения вследствие удара возникают очень быстро, не оставляя времени для сознательного вспоминания, они воспринимаются и хранятся в подсознании. Помните, что столкновение может произойти за пятьдесят миллисекунд, слишком быстро для сознательного восприятия.


Психологическая память о травме

Опасность, сила столкновения, реактивные поражения и болевые ощущения комбинируются, формируя отрицательную психологическую информацию. Эта информация немедленно вызывает такие реакции как страх, панику, обморок и соматизацию. Но она также хранится в различных центрах памяти головного мозга и других отделов ЦНС тела, таких как нервное сплетение.

Психологическая память о травме становится интегральной частью жизни индивидуума. При возникновении следующего происшествия психологические эффекты могут оказаться непропорциональными тяжести происшествия вследствие кумулятивного эффекта.


Кумулятивные эффекты

Травматическое событие всегда пробуждает память о другой травме. Аналогично, незначительные травмы способны вызвать, тем не менее, разрушительные последствия с точки зрения психологического равновесия человека. Мы должны стремиться избегать суждений о реакциях человека на травму на основе наших собственных стандартов.

Мы полагаем, что на уровне ткани существует физическая и психологическая память, связанная с прошлыми травматическими и эмоциональными событиями. Невозможно получить бесспорные доказательства этой концепции, однако клинический опыт подкрепляет ее каждый день. Память ткани не носит только физический характер. В нашей практике это часто подтверждается постманипулятивными реакциями, непропорциональными корректирующему контексту. Мы считаем, что психологическая память может оседать в различных тканях тела, и что эта память способна стимулировать определенные центры коры.


Активность поражения


Расслабление против аккумуляции энергии столкновения

Когда сила столкновения концентрируется в одном направлении и в одной точке (очень гипотетическая ситуация), возникает перелом или разрыв ткани. В черепе это иногда предпочтительнее внутреннему поражению тканей, поскольку сила столкновения рассеивается и исчезает, проявляя себя в переломе. Но что происходит, если сила не проявляется таким способом?

В соответствии с концепцией накопления энергии, любая ткань тела может удерживать определенную часть силы столкновения, которая не выразилась в структурном поражении. Эта концепция объясняет частые случаи исчезновения симптомов и последующего их повторного появления спустя длительное время после травмы. Энергия столкновения часто хранится асимптоматичным, «безмолвным» способом.

Тело хранит воспоминание о травме. Даже асимптоматичное падение на спину в возрасте пяти лет становится частью «наследства» пациента.


Компенсация-адаптация

Каждое поражение ткани, вызывающее симптомы или нет, хранится телом. Комплексная система адаптации и компенсации помогает предотвратить боль и функциональную нетрудостссобность.

В качестве простого примера, растяжение коленного сустава может компенсироваться остеоартикулярной системой. Тем не менее, растяжение оставляет отпечаток не только на связочных калсульных и синовиальных волокнах, но и на спинальных и центральных проприоцептивных центрах. Повторное растяжение, даже менее сильное, вызовет свои собственные нарушения, разбудит старые поражения и, возможно, приведет к более серьёзным последствиям. К механизмам, способным вызвать серьезные проблемы при незначительных ударах, относятся:
— память ткани
— снижение способности компенсации-адаптации
— центральная фасилитация (facilitation - облегчение, помощь. Речь, очевижно, идёт о состоянии ЦНС на момент равмы — H.B.).


Патофизиология и симптомы поражения


Мышцы

Мышечные волокна составляют от 10 до 100 мм в ширину и до 15 см в длину. Под микроскопом видно, что они образуют продольные полосы, прерываемые поперечными полосами. Структурная единица мышцы называется саркомером.


Патомеханика

В случае травмы мышечная структура может претерпевать изменения, а целостность некоторых волокон может нарушаться в результате преодоления порога эластичности и растяжимости. Кроме того, волокно атрофируется при нарушении вследствие травмы его кровоснабжения и иннервации.


Прямая травма мышцы

Вязкоэластические свойства мышцы позволяют ей достаточно хорошо переносить прямую травму. Тем не менее, возможны поверхностные и глубокие повреждения различной степени.

— Простая контузия является наименее серьёзным поражением. Это разрыв нескольких мышечных волокон с формированием маленькой гематомы, которая инфильтрирует тело мышцы, и иногда отрыв апоневроза.

— Серьезное повреждение тела мышцы может либо вовлекать, либо не вовлекать повреждение кожи. Помимо многочисленных повреждений мышечных волокон наблюдается большая гематома.


Непрямая травма мышцы

Непрямые поражения мышц возникают при спортивных травмах, бытовых происшествиях и автомобильных авариях. Поражение всегда является закрытым и вовлекает разрыв мышечных волокон и формирование гематом различного размера.

— Удлинение вызывает острую боль и отёк, связанные с повреждением нескольких мышечных волокон. Удлинение не является серьёзным, оно, скорее, служит сигналом к общему нарушению, резкому движению или мышечной усталости.

— Растяжение мышц возникает, в основном, у спортсменов, часто при занятиях теннисом, спринтом, баскетболом, волейболом и другими видами спорта. Растяжение мышцы сопровождается болью, незначительным ограничением движения и часто ощущением сухого пощелкивания. Оно соответствует разрыву нескольких мышечных волокон.

— Отрыв (разрыв) является результатом выраженного растяжения и может поражать один или несколько мышечных трактов. Разрыв происходит в направлении, перпендикулярном направлению мышечных волокон и обычно расположен в середине мышечного волокна. Образуется большая гематома, но апоневротическая целостность заставляет её остаться внутри мышцы и не разливаться в окружающие ткани.


Мышечная дегенерация травматического происхождения

Мышечная дегенерация может быть результатом прямой травмы или нарушения кровоснабжения и иннервации мышцы.

— Некроз мышцы сосудистого происхождения является асептическим миозитом, который зависит от степени поражения.
— Дегенерация начала нерва приводит к атрофии мышцы.


Гипотеза деформации саркомера

Мы считаем, что за травмой следует деформация саргомеров в продольном и, реже, поперечном направлении. Актиновые и миозиновые нити саркомера организованы друг с другом, и скольжение нитей вызывает укорочение мышцы. Деформация саркомеров может препятствовать этому скольжению и создавать аномальные стимулы, приводя к аномальному напряжению мышцы. Такие деформации способны несколько изменить ось мышечного сокращения и нарушить мобильность и мотильностъ какой-либо части тела. Каждое мышечное волокно заключено во влагалище соединительной ткани, сарколемму, которое вовлекается в механическое нарушение функции мышцы при изменении её растяжимости.


Области повышенной и пониженной плотности

Механические поражения действуют на локальную вазомоторную активность за счёт влияния на нервную систему (вазомоторные расстройства - изменение тонуса кровеносных сосудов — H.B.). Отдельные мышечные клетки испытывают гипоциркуляцию (или более редко, гиперциркуляцию).

Мышечные области пониженной плотности, которые с трудом поддаются большинству форм пальпации, могут быть обнаружены при помощи прослушивания. Области повышенной плотности могут формироваться в начальный период травмы, при отёке и застое жидкости, а также при рубцовых процессах.


Электромагнитное поле поражений

Интригующим является вопрос, почему определённые сухожильные и фасциальные поражения вызывают патологический процесс годы спустя. Эти процессы идентифицируются техниками остеопатической диагностики, которые редко поддаются «объективизации».

Почему очевидно здоровые ткани способны дезорганизовать постуральную схему? Клинический опыт показывает, что все травмы оставляют отпечаток на тканях тела, который может быть выявлен только при помощи КТ, МЯР или ультразвука в случае крайней степени поражения. Сегодня только термографы объективно показывают, что электромагнитное поле, окружающее пораженную область, отличается от поля окружающих участков.


Скелетные ткани

Скелетная ткань являлась предметом бесчисленных исследований, поскольку она практически всегда оказывается вовлечённой в травму. Здесь мы только высветим несколько моментов, важных для понимания воздействия травмы на скелетную ткань.

Скелет должен рассматриваться как композитная ткань, выполняющая многочисленные функции. Существуют два типа скелетной ткани:

— хрящевая резистентная, но эластичная ткань. Скелет плода является, главным образом, хрящевым, тогда как взрослый скелет содержит лишь небольшое количество этого материала.
— костная: плотный, твёрдый, негибкий материал. Часто кости неверно считаются инертным материалом, в действительности, они достаточно «живые». Они способны к адаптации, регенерации и заживлению подобно другим тканям тела и могут поражаться опухолями, инфекциями и переломами.

Обязательным механическим свойством всех мягких тканей тела является «амортизация». Каждая механическая система тела человека обладает этим качеством, которое стрессируется травмой. Скелетные ткани также обладают этим качеством, несмотря на свою жёсткость.


Кость и периост

(Периост (надкостница) (от греч. perí — около, вокруг и ostéon — кость), соединительная ткань у позвоночных животных и человека, облегающая кость (исключая суставные поверхности, шероховатые линии, бугристости); соединяется с костью пучками коллагеновых волокон и кровеносными сосудами — H.B.)

Кость является органом со многими функциями:
— механический орган, который обеспечивает поддержку, мобильность и защиту
— активно участвует в метаболизме фосфата кальция
— вносит вклад в поддержание уровня кальция в крови
— гематопоетический орган, который содержит костный мозг, основной поставщик кровяных клеток и других элементов.


Костная ткань

(Можно почитать http://bioimplantat.ru/1/remodelirovanie_kosti.html — H.B.)

Костная ткань состоит из основы из коллагена и минеральных солей, в которой распределены костные клетки (остеоциты). Состав костного вещества меняется с течением жизни, варьируется и соотношение коллагена и минеральных солей, с годами количество минеральных солей начинает доминировать.

Зрелая кость, как «бифазный» материал, состоит из 70% неорганических веществ (главным образом, фосфата и кальция) и 30% органических материалов (в основном, коллагена). Костная ткань, по существу, это кальциевая пропитка органического матрикса с композицией соединительной ткани.

Костная ткань никогда не вступает в прямой контакт с другими тканями. Её артикулярные поверхности покрыты гиалиновым хрящом, неартикулярные части — периостом, богато иннервируемой и васкуляризированной фиброзной мембраной. Внутри кость отделена от мозга эндостальным слоем.

Существует два подтипа костной ткани.

Компактная кость:
— составляет периферический слой диафиза длинных костей, коротких костей и плоских костей (Диафиз — средняя часть трубчатой кости, расположена между эпифизами. На границе эпифизаи диафиза расположена зона роста длинной кости. Эпифиз — Суставной конец трубчатой кости. На границе между Э. и диафизом имеется эпифизарный хрящ (т. н. пластинка роста), который играет основную роль в росте костей в длину. В возрасте 12—25 лет происходит его окостенение. При травме Э. в детском или юношеском возрасте возможен эпифизеолиз — смещение Э. с разрывом эпифизарного хряща, что может приводить к замедлению роста кости и её укорочению (БСЭ) — H.B.)

— состоит из множества цилиндров (остеонов), характеризующихся концентрическими костными пластинками, сгруппированными вокруг гаверсова канала.


Губчатая кость:

— заполняет эпифизы и метафизы длинных костей и центр коротких костей и плоских костей. В своде черепа образует диплоэ, или губчатую ткань между внутренним и наружным слоем.
— состоит из костных пластинок, организованных в анастомизированные перекрывающиеся структуры, «омываемые» красным или желтым костным мозгом. Направление костных трабекуляций определяет линии действия силы, вызывающих напряжения внутри костной ткани. Этот архитектурный фактор имеет значение для костной резистентности, создавая условия для определённой амортизации под хрящевыми суставными поверхностями.

Точки оссификации

( Оссификация — окостенение — H.B.)

Оссификация начинается в конце эмбрионального периода, когда начинается постепенное замещение хрящевого и мембранозного матрикса костной тканью. Существуют два типа оссификации:

— из соединительной ткани, или оссификация мембраны
— из хрящевой ткани, или хрящевая оссификация.

Формирование кости проходит в две стадии: появление точки первичной оссификации и затем одной или нескольких точек вторичной оссификации.

Первичные точки оссификации появляются в период внутриутробного развития. Они расположены на уровне диафиза или в центре кости, на участке проникновения первичной сосудистой почки. Далее оссификация продолжается в направлении эпифиза или периферии.

Вторичные точки оссификации появляются в эпифизе или на периферии кости в постнатальный период, иногда непосредственно перед родами. Области слияния точек оссификации составляют эпифизарную линию.

Точки оссификации появляются и соединяются в разном возрасте, что позволяет определить стадию роста. По сравнению с взрослым, ребенок имеет большее количество костных частей, которые, разделенные хрящевыми дисками роста, повышают толерантность к различным ударам в детстве. Рост и костная минерализация постепенно уплотняют костно-хрящевой скелет, который со временем утрачивает детскую эластичность.


Механические свойства костной ткани

Основными механическими свойствами живой кости являются эластичность и резистентность, которые, несмотря на кажущуюся противоречивость, придают костной ткани ее уникальный характер. Губчатая ткань обладает меньшей физической резистентностью по сравнению с компактной тканью, она легче повреждается и проникается (ячеистый эпифизарный перелом).

Анизотропия (от греч. ánisos — неравный и tróроs — направление), зависимость физических свойств вещества (механических, тепловых, электрических, магнитных, оптических) от направления (в противоположность изотропии — независимости свойств от направления). Примеры А.: пластинка слюды легко расщепляется на тонкие листочки только вдоль определённой плоскости (параллельно этой плоскости силы сцепления между частицами слюды наименьшие); мясо легче режется вдоль волокон, хлопчатобумажная ткань легко разрывается вдоль нитки (в этих направлениях прочность ткани наименьшая) — H.B.)

Кость является анизотропным материалом в 1,5-2 раза более резистентным к компрессии, чем к тракции. Это обеспечивается вариабельностью модуля или коэффициента эластичности. Модуль эластичности Юнга для длинных костей снижается от эндостального слоя к периосту, что создает гармоничное распределение напряжения в кортикальной кости.

Модуль эластичности Юнга для кости учитывает возраст, пол, тип кости и приложенную силу Модуль губчатой кости составляет, грубо, одну треть величины модуля кортикальной кости. Она незначительно устойчива к напряжениям торсии и радиальной компрессии.

Кость является вязко-эластичным материалом. Под нагрузкой кость постепенно деформируется за 55 дней, к этому времени деформация достигает 153% деформации, происходящей за две минуты. Другими словами, кость более резистентна к быстрой, чем к медленной деформации.


Клиническое применение

Хороший рост кости возможен только в условиях механического напряжения. Если напряжения возникают за пределами нормальной оси и постоянно плохо амортизируются, их перекрытия и остеоны меняют форму, приводя к деформации. Увеличение компрессии кости вызывает гипертрофию. При воздействии чрезмерной силы наступает разрушение кости. Когда напряжение кости снижается (при постельном режиме, в невесомости или при параличе), развивается процесс остеопороза с последующей хрупкостью кости.


Механическая патология ткани

Эластические свойства костной ткани дают ей возможность гасить удар. За верхним пределом нагрузки при сильной травме исчезает обратимость нормальной эластичной деформации. Подобная чрезмерная деформация выражается в повреждениях костной ткани различной степени.


Концепция перелома

Борджи и Плас (1982) предложили интересное определение перелома: «Перелом — это нарушение целостности костной ткани, разделяющее кость на два или более фрагмента. Его причиной наиболее часто является сильная травма (провоцированный перелом), однако, может явиться и невинный жест (спонтанный перелом). Функционально перелом представляет собой дезорганизацию скелетно-мышечной системы за счет прекращения трансмиссии нагрузки...» Таким образом, перелом определяется по его локализации, типу, особенностям и возможному смещению.


Механизм перелома

Механизм перелома может быть прямым и непрямым. Прямой перелом возникает в результате столкновения между костью и внешним предметом. Причиной наиболее часто является сила и контузия. При непрямом механизме перелом происходит на расстоянии от точки удара.

Существуют четыре категории непрямого перелома: переломы вследствие компрессии, тракции, торсии и флексии.

Переломы, вызванные компрессией или тракцией

Переломы в результате компрессии приводят к вколоченности или вдавлениям, а вызванные тракцией являются результатом разрыва. Линия действия травматической силы, приложенной к кости, идентична, меняется только направление. Переломы пяточной кости и тела позвонка являются типично компрессионными. Они вызывают сдавления в результате разрушения губчатой кости. Переломы венечного отростка локтевой кости и большого бугорка плечевой кости происходят за счёт непрямого тракционного механизма в результате сильного напряжения сухожильно-мышечного прикрепления.

Переломы, вызванные торсией и флексией

Торсионные переломы возникают в результате наложения сил, вызывающих циркулярное действие кости. Это спиральные переломы. Подобные переломы возникают при катании на коньках в момент попытки ротации туловища при фиксированном голеностопном суставе. Большеберцовая кость разделяется на два фрагмента.

Флексионные переломы можно сравнить со сгибанием стержня. Они характеризуются силами компрессии и тракции. Напряжения компрессии локализуются на вогнутой стороне, а тракции — на выпуклой.

Усталостный перелом

Это костные поражения, которые происходят после серии повторяющихся и относительно лёгких травм. Они часто наблюдаются у спортсменов и военных, и поражают чаще шейку бедра и кости стопы.


Сложность переломов

Вне зависимости от механизма тяжесть перелома всегда связана с риском повреждения жизненно важных тканей тела. В действительности, утрата механических свойств костного сегмента не обязательно носит серьёзный характер. Именно риск кровоизлияния или сосудистого или неврологического поражения определяет серьёзность перелома.


Функциональный подход


Роль периоста

В отличие от кости, периост богато иннервирован и васкуляризирован. Его наружный фиброзный слой соединяется с волокнами прикреплений сухожилий, фасций и мышц. Любое миофасциальное повреждение отражается на состоянии периоста и кости и способно вызвать их деформацию.

После травмы, даже в отсутствие перелома, со временем развиваются деформации скелетных структур. Они объясняются:

— гиповаскуляризацией соединительной и костной ткани
— дисфункцией хондроцитов и остеоцитов
— деминерализацией и повреждением интерстициального вещества хряща
—׳ плохой амортизацией механического напряжения.

Гиалиновый хрящ содержит многочисленные коллагеновые и эластические волокна в основном веществе. С момента нарушения вязкоэластичности фасции, прикрепляющейся к периосту, аномальное напряжение способно деформировать периост и кость.

Эта деформация, наступающая с годами, обнажает лежащую в её основе неудовлетворительную трансмиссию механических сил, действующих на соединительную и костную ткани.

Периост содержит механорецепторы, связанные с симпатической иннервацией мышц, сухожилий и фасций. Эти механорецепторы являются также вазомоторными и оказывают влияние на вазомоторную активность периостальных артерий.

Любое замедление артериального кровотока влияет на венозно-лимфатическую систему и клеточную плотность. В случае пониженной клеточной плотности периостальная вязкоэластичность менее эффективна, а механическая травма сопровождается меньшей амортизацией и компенсацией.

Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/93704.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/103905.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/104570.html
Tags: Книги
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments