Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Патогенез сколиоза


Патогенез сколиоза по А. И. Казьмину http://trauma.by.ru/scoleoz4.htm

Начало искривления позвоночного столба - это эпифизеолиз межпозвонковых дисков.


Смещение дисков при эпифизеолизе ведет к смещению пульпозного ядра в одну из сторон. Позвоночник искривляется в сторону отсутствия ядра и искривление его в другую сторону невозможно. Вертикальное положение больного при этом так же невозможно.

Установлено, что стабилизация дуги искривления не зависит от степени развития болезни, а зависит от степени смещения пульпозного ядра. Смещение его происходить лишь на вершинах первичных искривлений. Пока пульпозное ядро не имело признаков дегенерации, сохранялась асимметрия дисков. С началом дегенерации ядра эта асимметрия начинала исчезать и появлялась клиновидная деформация тел позвонков. Нарушение роста тел позвонков наступает только после дегенерации дисков и является вторичным процессом, связанным с состоянием дисков и в частности - пульпозных ядер. Это подтверждает эпифизеолиз дисков. Что способствует его появлению? Извращение обменных процессов? Вертикальное положение тела человека? Установить это пока не возможно. Прежде всего, для выяснения этого вопроса необходимы больные с начальными стадиями развития болезни, а ортопед, чаще всего, впервые видит больного уже со сформировавшейся дугой искривления.Смещение пульпозного ядра приводит к дисбалансу мышц естественного мышечного корсета: на высоте искривления напряжены мышцы выпуклой стороны, в нижней части - напряжены мышцы вогнутой стороны.

Дисбаланс мышц при искривлении ведет к торсии позвонков. Смещение пульпозного ядра приводит к неправильной нагрузке на тело ниже

лежащего позвонка, что способствует развитию остеохондроза и формиро­ванию клиновидного позвонка на вершине искривления.


Патологические факторы развития сколиоза по Мовшовичу

1. Первичный патологический фактор, нарушающий нормальный рост по­звоночника (диспластические изменения в спинном мозге, позвонках, дисках), но не исключено, что этот фактор может быть и приобретенным.

2. Фактор, создающий общий патологический фон организма и обуславли­вающий, при прогрессирующей форме сколиоза проявление первичного фактора в целом сегменте позвоночника (обменно-гормональные нару­шения, нарушения белкового, углеводного, минерального обменов).

3. Фактор статико-динамических нарушений, который приобретает особое значение в период формирования структурных изменений позвонков. 1+2+3= прогрессирующий сколиоз. 1+3= непргрессирующий или медленно прогрессирующий сколиоз. 3= нарушение осанки (сколиотическая осанка). В основе теории развития сколиоза по Мовшовичу лежит асиммет­рический рост тел позвонков на вершине искривления с развитием «активного позвонка»: торможение роста на вогнутой стороне и ус­корение роста на выпуклой стороне искривления. При этом проис­ходит смещение пульпозного ядра

Таким образом, появление и развитие деформации позвоночника зави­сит либо от нарушения в строении тела (гравитационные), либо от дисфунк­ции мышц туловища (мистические, миогенные), либо от изменений, проис­ходящих в межпозвонковых дисках (диспластические). Такое разграничение «исходных позиций», с которых начинается сколиоз, позволяет более обос­нованно подходить к вопросам прогнозирования и лечения, больных с ис­кривлением позвоночника.

КЛИНИКА И ДИАГНОЗ.

Клинические проявления сколиотической болезни зависят от возрас­та больного, причины болезни, степени развития и особенностей течения, локализации первичной дуги искривления. Наиболее часто клиника сколио­за обнаруживается у детей в периоды быстрого их роста в 6-7лет и 10-14 лет. Из этого не следует, что указанный возраст самый опасный для возникнове­ния искривления позвоночника во фронтальной плоскости. Болезнь была и раньше, особенно при врожденном сколиозе, но клинические проявления были не столь четкими и заметными. Чаще всего сколиоз выявляется при профилактическом осмотре школьников.

Многие исследователи придерживаются мнения, что сколиоз пре­кращает прогрессировать с окончанием роста ребенка. Действительно, с окончанием роста ребенка темп развития и прогрессирования болезни замедляется. Однако и в последующем деформация может увеличиваться за счет продолжающихся дегенеративных процессов в позвоночнике. Школа Я. Л. Цивьяна считает, что прогрессирование сколиоза будет продолжаться и после окончания роста ребенка. И больше этот процесс будут у тех детей, у которых степень развития болезни была больше до окончания роста тела в длину: «...чем большей была степень искривления, тем вероятнее более зна­чительное прогрессирование искривления в последующем...» Клинические симптомы сколиоза состоят из двух групп:

1. Характеризующих искривление позвоночника и проявляющиеся асимметрией отдельных частей тела или сегментов;

2. Характеризующие торсию позвонков, т.к. без торсии нет сколиоза! Клинические проявления болезни зависят от локализации искривления:

меньше всего обезображивается тело при 1-2ст. сколиоза и при локализации первичной дуги искривления в поясничном отделе. Тяжелее всего выглядит деформация тела у ребенка при локализации болезни в грудном отделе по­звоночника.

При осмотре больного ребенка спереди следует обратить внимание на положение головы. Особенно при шейной локализации может быть асим­метрия её посадки: голова находится как бы сбоку от центральной линии те­ла, смещена в одну из сторон, как при кривошее, но в отличие от неё, при сколиозе нет наклона и разворота головы.

При сколиозе, особенно при грудной локализации, при любой степени тяжести, выявляется асимметрия надплечий, треугольников талии (свобод­ное пространство между линией талии и свободно свисающей рукой), сос­ков молочных желез, пупок смещен от средней линии тела, выявляется асимметрия крыльев подвздошных костей и передне - верхних остей таза. При локализации искривления в поясничном отделе возможно появление укорочение одной из нижних конечностей за счет перекоса таза.

При осмотре больного со стороны спины, прежде всего, необходимо посмотреть расположение остистых отростков позвонков. В норме, если ус­тановить отвес от большого затылочного бугра, то он точно повторяет ход остистых отростков. У больных со сколиозом при этом четко выявляется дуга искривления. А. И. Казьмин считает, что если отвес установленный от VII шейного позвонка идет в межягодичную складку, то он называется уравновешенным сколиозом и больных при таком положении отвеса мало вероятности прогрессирования болезни.

Если же отвес отклоняется от межягодичной складки (торс отклонен в сторону выпуклости первичной дуги), то такой сколиоз называется неуравновешенным и это может служить признаком возможного прогрессирования сколиоза.

Необходимо обратить внимание на положение лопаток. При сколиозе выявляется их асимметрия, состоящая из трех компонентов: 1. Нижние углы лопаток стоят не на одной линии по отношению к линии горизонта; 2. Лопатки находятся на разном удалении от линии остистых отростков. 3.Лопатка на одной стороне прилегает к грудной клетке, а на другой - от стоит от нее (развернутая, выстоящая).

Клиническим признаками торсии позвонков являются паравертебраль-ная мышечная асимметрия и наличие реберного горба, которые лучше всего выявляются в положении ребенка нагнувшись, с опущенными руками и «уроненной головой». У больных со сколиозом нередко бывает плоскостопие или эквиновальгусная стопа.

Основным из дополнительных методов исследования у больных со сколиозом является рентгенологическое исследование позвоночника в по­ложении стоя и лежа в переднезадней проекции. Целью исследования яв­ляется установить этиологию, локализацию и степень искривления позво­ночника и его торсии, признаки возможного прогрессирования, кроме этого рентгенограмма проводится для контроля лечения.

Рентгенологическими признаками врожденного сколиоза являются си­ностоз (сращение) тел позвонков, их поперечных отростков, ребер, появле­ние добавочных клиновидных полу позвонков и другая врожденная патоло­гия.

Сколиотическое искривление позвоночника может иметь одну дугу или чаще - две. В первом случае сколиоз называется простым «С» - образным, а во втором - сложным «5» - образным. Две дуги искривления может быть обусловлено наличием первичной дуги и компенсаторной (компенсация ис­кривления для удержания тела в вертикальном положении). Первичная дуга всегда более длинная, а компенсаторная - короткая. На рентгенограмме в положении лежа компенсаторная дуга более лабильна и на ранних стадиях развития болезни может полностью исчезать.

Величина дуги искривления характеризует степень сколиоза. Изме­рение дуги искривления в Республике Беларусь принято проводить методом Ферпоссона - Риссера, который заключается в том. что для измерения берут 3 позвонка: на вершине искривления и два нейтральных (первые позвонки от дуги искривления, не участвующие в_её формировании).

В этих трех позвонках находят геометрический центр точек, проводя биссектрисы углов тел позвонков. Затем эти центры точек соединяют между собой последовательно двумя ровными линиями: центр точек верхнего ней­трального с верхушечным, а затем пенто точек верхушечного с центром нижнего нейтрального. При этом образуется разностный угол, который и характеризует величину дуги искривления (см. рисунок на предыдущей странице).

I степень сколиоза - дуга до 10°;

П степень сколиоза — дуга до 25°;

Ш степень сколиоза - дуга до 40°;

IV степень сколиоза - дуга более 40°.

Определение торсии позвонков проводят по: 1. Положению основа­ния остистых отростков; и 2. По положению основания дужек позвонка.

А- норма. Б - врожден­ный сколиоз (добавочный полупозвонок). В - идиопати-ческий сколиоз IV степени. Отчетливо оп­ределяется торсия позвон­ков.

В норме на рентгенограмме в переднезадней проекции основание ости­стого отростка выглядит в виде падающей капли по центру тела позвонка. Торсию позвонка характеризует смещение тени основания остистого отро­стка от центрального положения.

Основания дужек на рентгенограмме - это правильной бобовидной формы тени, расположенные вверху и латерально от основания остистого отростка. Они симметричны по расположению и форме. При сколиозе осно­вания дужек становятся разными по форме и расположению. В случаях большой степени торсии основание одной из дужек может исчезнуть вместе с исчезновением основания остистого отростка, а оставшаяся тень одной дужки при этом может занимать центральное положение в теле позвонка.

По рентгенограмме можно определить и некоторые признаки возмож­ного прогрессирования сколиоза:

1. Чаще прогрессирует правосторонний грудной сколиоз; (левосторон­ний или правосторонний определяется по выпуклой стороне искрив­ления, т.е. в какую сторону направлена выпуклая сторона).

2. Чем меньше ребенок по возрасту, тем больше вероятности прогрес­сирования сколиоза. У лиц, окончивших свой рост, сколиоз не про­грессирует. У них прогрессирует остеохондроз.

3. Симптом Мовшовича: наличие «активного позвонка» на вершине первичной дуги искривления: активный позвонок более рентген про­зрачный (остеопороз) на выпуклой стороне искривления и рентген контрастный (остеосклероз или нормальная прозрачность) на вогну­той стороне искривления. В дальнейшем он формируется в клино­видный позвонок на вершине искривления и является структураль­ной субстанцией, стойко сохраняющей искривление.

4. Симптом Риссера. Если ядра окостенения гребня крыла подвздош­ной кости слились с крылом подвздошной кости, то у такого больно­го больше вероятности, что сколиоз прогрессировать не будет.

5. Симптом Кона заключается в том, что если на вогнутой стороне ис­кривления выявляется не сужение, а расширение пространства в об­ласти меж позвонкового диска, то сколиоз будет прогрессировать.

6. Индекс стабильности. Этот показатель рассчитывается следующим образом:

180 - разностный угол в положении стоя 180 - разностный угол в положении лёжа

Чем дальше от 1,0 индекс стабильности, тем больше вероятности прогрессирования сколиоза. Если индекс стабильности равен 1,0, то сколиоз стабилен; если он равен 0,0 - то, при отсутствии признаков торсии позвонков, это сколиотическая осанка. Установлено, что ста­билизация не зависит от степени тяжести болезни, а зависит от сте­пени смешения пульпозного ядра в одну из сторон. При этом ста­бильность обеспечена: позвоночник искривился в сторону отсутст­вия пульпозного ядра, и искривить его в обратную сторону теперь невозможно. Смещение пульпозного ядра происходит только на вершине первичного искривления.

ФОРМИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА: этиология или вид, форма, локализация, сторона, степень сколиоза.

НАПРИМЕР: Идеопатический, простой, С - образный, грудной, левосторон­ний сколиоз II ст.
Tags: Причины, Статьи
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments