Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Измерение углов и степеней искривлений



CorrectionУгол Кобба

Угол Кобба является стандартным методом измерения угла, степени искривления в международной практике.

Картинка: http://www.scoliosis.com/cobbsangle.cfm

http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/volume_vii/c/cobbs_angle.aspx
1) При измерении угла искривления сначала находят позвонок на вершине дуги. Скорее всего, это самый смещённый и ротированный позвонок с наименее наклонёнными верхней и нижней плоскостями.

2) Затем определяют верхний и нижний позвонки дуги, которые наименее смещены и ротированы и имеют максимально наклонённые края. Проводится линия вдоль верхнего края верхнего позвонка и нижнего края нижнего позвонка.

3) Угол между этими двумя линиями (или перпендикуляных им линий) и есть угол Кобба.

4) При S-sобразном сколиозе с двумя дугами нижний позвонок верхней дуги - он же верхний позвонок нижней дуги.

Т.к. угол Кобба отражает искривление только в одной плоскости и не учитывает ротацию, он не может точно описать серьёзность трехплоскостной деформации.

Проблемы с углом Кобба

http://www.scoliosis.org/forum/showthread.php?t=6208
Cobb Angle Measurement
rtremb
У нас огромная проблема с измерением угла искривления.
1) Один доктор намерял нам T56 and L50, через неделю передумал и изменил цифры на T52 and L49 (56-52 в грудном отделе и 50-49 в поясничном)
2) Второй намерял T45 и L45 (45 в грудном отделе и 45 в поясничном)
3) Третий намерял T42 and L38 (42 в грудном отделе и 38 в поясничном)

Susie*Bee
Главная проблема, когда разные люди измеряют угол, состоит в том, что они могут выбрать разные начальный и конечный позвонки.

(Это, по-моему, настолько очевидно, что мне вообще очень, очень, очень странно широкое использование этого метода - H.B.)

http://www.ejbjs.org/cgi/content/abstract/72/3/320
Измерение угла Кобба на рентген-снимках, оценка присущей методу ошибки

В исследовании было использовано 50 переднезаних снимков пациентов со сколиозом, каждый измерен 6 раз четырьмя хирургами-ортопедами.

В первые 2 измерения (Заход I) каждый исследователь выбирал конечные позвонки дуг

Во вторые 2 измерения (Заход II) конечные позвонки были выбраны предварительно и были постоянными

В последние 2 измерения (Заход III) было проделано то же, что и во втором измерении (Заход II), за исключением того, что все исследователи пользовались одним транспортиром вместо своих личных.

Результаты показали, что с 95% вероятностью можно утверждать, что изменчивость (разница) измерений одного и того же человека составила 4,9° в Заходе I, 3,8° в Заходе II, 2,8° в Заходе III.

Изменчивость (разногласия) измерений между разными людьми была 7,2° в Заходе I, 6,3° в Заходе II, 6,3° в Заходе III

Это означает, что углы, измеренные разными людьми, различались значительно, но разница немного уменьшалась, если испытуемые использовали один и тот же транспортир.


Угол Чаклина

В бывшем СССР широко используется угол Чаклина.

6. Клинико-рентгенологическая классификация сколиоза (по В. Д. Чаклину):
http://spinet.ru/public/zhscolios.php
http://medzona.mybb.ru/viewtopic.php?id=37
1 степень Угол сколиотической дуги 175° - 170° (угол сколиоза 5° - 10°).
2 степень Угол сколиотической дуги 169° - 150° (угол сколиоза 11° - 30°).
3 степень Угол сколиотической дуги 149° - 120° (угол сколиоза 31° - 60°).
4 степень Угол сколиотической дуги <120° (угол сколиоза >60°).

Correctionhttp://skolioz.net/formula.htm
В советской, а затем российской медицине широко используется предложенная почти полвека назад степенная классификация сколиозов по Чаклину. К сожалению, на настоящий момент существуют распространенные ошибки в описании этой классификации в различных учебниках и монографиях.

Нередки случаи, когда в диагнозах пишутся промежуточные степени II-III или III-IV, хотя классификация задавала четкие границы степеней в градусах.

Более того, сам Чаклин предложил свою систему, принимая за норму 180 градусов и, к примеру, IV степень в его счете должна быть менее 120 градусов. Позднее эту систему пересчитали, принимая за норму дугу в 0 градусов, и таким образом появилась хорошо известная всем классификация по Чаклину. При этом четвертая степень ставилась, если дуга более 60°.

Однако, уже в учебнике Волкова "Детская ортопедия" в описании классификации по Чаклину предлагается ставить больному четвертую степень, если дуга более 40°. С тех пор в различных монографиях используются обе цифры в зависимости от школы авторов, при этом везде это называют классификацией по Чаклину, а в трехтомнике "Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Москва,1997" цифры приняли уже просто непонятные значения (IV степень после 90°).

На практике это противоречие может приводить к тому, что например, пациент с дугой 45 градусов и поставленной IV степенью специалистом, который учился по учебнику Волкова, приходит к другому специалисту, который при тех же градусах оценивает этот сколиоз как сколиоз III степени. Пациент полагает, что у него улучшение. С другой стороны, сколиоз в 40° и 140° теперь считаются одной IV степенью.

CorrectionМетод Фергюсона, сравнение методов Кобба и Фергюсона

http://www.ajronline.org/cgi/reprint/108/4/775.pdf
Метод Фергюсона не даёт аккуратного измерения дуг более 50°, метод Кобба метод не даёт аккуратного измерения дуг до 50°. Т.о., метод Фергюсона должен быть использован для измерения сколиозов до 50°, метод Кобба должен быть использован для измерения сколиозов более 50°.

Метод Кобба не измеряет само искривление, он измеряет угол наклона крайних поверхностей крайних позвонков. Крайние позвонки могут быть наклонены сами по себе, без значительного влияния на дугу, таким образом искажая картину.

Метод Фергюсона представляет саму дугу и наклон крайних позвонков не влияет на показатели. Очень часто велик соблазн использовать метод Кобба, потому что он даёт иллюзию достижения блольшей корекции в процессе лечения.


Метод Фергюсона

1) Найти крайние позвонки. Крайние позвонки каждой дуги наименее ротированы и лежат между двумя дугами.

2) Найти вершину дуги. Это наиболее ротированный позвонок на вершине.

3) В каждом и трёх позвонков провести диагонали, найдя таким образом центр. Пометить центры точками.

4) Соединить все точки, найти угол.

CorrectionТехнические тонкости для обоих методов

1) При внимательном рассмотрении видно, что центр тяжести и место соединения диагоналей по Фергюсону не совпадают в случае дефомированного позвонка.

2) Края позвонков не всегда чётко видно, и по Коббу используют корни дужек позвонков для проведения горизонтальных линий.

3) Выбор крайних позвонков для обеих систем становится чуть более понятным, если принять во внимание дисковое пространство между позвонками. Все позвонки в одной дуге демонстрируют расширение дискового пространства на выпуклой стороне дуги.

4) Расширение дискового пространства на выпуклой стороне дуги более очевидно между корнями дужек.

Photobucket



CorrectionМетод Ишала

http://scolios.narod.ru/5.html
Дуга сколиоза образуется вследствие наклона позвонков и их деформации; очевидно, и величина каждой дуги будет слагаться из этих элементов. Каждый позвонок, входящий в состав дуги, имеет свой наклон и различную степень деформации. Позвонки на вершине дуги максимально деформированы, а в конце дуги они максимально наклонены. Наиболее распространённые методы измерения дуги сколиоза с помощью угла (метод Кобба и Фергюсона) не отображают в полной мере этих и других изменений. Метод Кобба фактически отражает лишь степень наклона крайних позвонков, а метод Фергюсона, не отображая степени наклона, не определяет и степени деформации.

Предлагаемая нами методика измерения сколиоза отличается от методов Кобба и Фергюсона тем, что величина дуги сколиоза слагается суммы углов наклона всех позвонков, образующих данную дугу, и суммы углов их деформации.

При измерении величины дуги сколиоза любым методом необхомо определить границы дуги по нейтральным позвонкам.

Как известно, нейтральные позвонки характеризуются правильной или почти правильной прямоугольной формой тела позвонка и межпозвоночного промежутка, симметричным или почти симметричным полонием остистого, поперечного отростков и корней дужки. После опредления границы дуги сколиоза определяем степень деформации тел позвонков. Для этого через нижнюю поверхность тела позвонка проводим линию а—а1 (рис. 1). Вторую линию b—b1 проводим параллельно первой через верхнюю точку тела с вогнутой стороны искривления. Она обозначает высоту тела позвонка с вогнутой стороны искривления.Третью линию с—с1 проводим по верхней поверхности тела позвонка. Эта линия, пересекаясь с линией b—b1, образует угол скошенности или деформации тела позвонка. Линия а—а1, пересекаясь с линией с—с1 образует угол, выражающий степень наклона позвонка. Общая величина дуги сколиоза будет равняться сумме углов скошенности и наклона позвонков (рис.2).

Предлагаемый нами метод измерения сколиоза труднее существущих, но он позволяет изучить деформацию тел позвонков, степень наклона, степень увеличения их в процессе прогрессирования и эволюцию после лечения.

Сравнительное измерение величины угла сколиоза методом Коб, Фергюсона и предлагаемым методом у одних и тех же больных показало, что наибольшая величина угла получается при нашем методе благодаря большей точности измерения.

(Я могу сказать, что обмерять каждый позвонок — это всё равно, что мерять доски, рельсы, здания, любые другие крупногабаритные предметы спичечным коробком. Теория неплохая, а на практике между всеми измерениями накапливается значимая погрешность. Плюс ноль информации как мерять в случае деформации именно позвонков — H.B.)


Метод таинственного доктора

http://skoleoz.borda.ru/?1-3-0-00000037-000-10001-0-1231772668
Вопрос о корсетах
newman
Ощущение, по вопросам корригирующей терапии, дискуссии о функциональном потенциале устройств коррекции, оценках степени тяжести заболевания по углу Cobb и прочим, прямо скажу, ближе к горькому, несмотря на участие крупных специалистов.

Рекомендую почитать по данному вопросу 3 статьи в журнале "Хирургия позвоночника" за последние два года, но в данном вопросе кроме медицинского, следовало бы иметь еще и механико-математическое образование.

1. О каких стандартах можно говорить, когда хирург не видит 2-ю степень у ребенка.

2. Очень слабая информативная составляющая о проблеме для широкой аудитории и, как следствие, масса ошибок у родителей при выборе пути лечения, с одной стороны, и сознательно или по незнанию, бесполезная работа соответствующих врачей.

Correction3. Очень слабые знания у врачей в области биомеханики, что в данном случае играет основную роль. Например, повсеместно принятый для оценки деформации угол Кобба сродни средней температуре по больнице. Отсюда непонимание, что, например, деформация 15-18гр. по Cobb для маленького ребенка говорит об очень серьёзном случае, а 35-40 гр. С-образной дуги для рослой девочки может оказаться ерундой. Мы пользуемся параметром реальной кривизны дуги. Или, например, корректоры осанки рекомендуют в качестве корригирующего устройства, или полностью отвергают корсет в связи с потенциальной атрофией мышц, или насаждают корсет Шено, не понимая принципиальные недостатки устройства, не позволяющие рассчитывать на значимый эффект, и многое другое.

4. Государство в целом безразлично к состоянию этого вопроса, да это и не его роль, а роль страховой медицины, которая у нас, к сожалению, пока не активна. Нормальная страховая медицина - это страховые компании, которые озабочены минимизацией собственных затрат, а следовательно постоянно работают в направлении поиска и содействия оптимального лечения.

Теперь о стандартах. Где Вы встречали, чтобы врач (или рентгенолог) в своем заключении указал по какому методу он оценил градус деформации и по какому классификатору установил степень сколиоза? Даже в своих докторских мало кто озабочен этим.

В настоящее время преимущественно пользуются двумя методиками оценки угла охвата дуги (см. кн. А.И Казьмин и др.); метод Фергюссона и метод Кобба. Так вот теоретически (по модели измерений) угол Фергюссона точно в два раза меньше угла Кобба. А классификатором степени пользуются единым, не задумываясь о существе. Как это возможно?

Измерения по методу Фергюссона являюся независимыми, т.е. относятся только к кривой аппроксимирующей траекторию дуги, а по Коббу угол расчерчивается в привязке к положению краниальных позвонков в дуге и практически занижает угол модели до 2,8 раз (по моим исследованиям). Это только в связи с ошибками (отступлениями от модели) измерений.

Теперь представьте себе угол с вершиной в точке и сторонами. В поле этого угла можно нарисовать сколь угодно много дуг различного радиуса (как аппроксимацию дуги). Каждая из дуг будет иметь один и тот же угол, но разный радиус, а следовательно и разную кривизну, как величину обратную радиусу (см. математику). Т.о. при одном и том же угле охвата дуги мы имеем кривизну в диапазоне от бесконечности (при нулевом радиусе) до нуля (при бесконечном радиусе). (См. Рис. 4-5 - H.B.) Так как же можно работать с таким параметром и на его основе говорить о результатах, методах лечения и научных выводах в диссертационных работах?

К чему это приводит практически? Например, если у растущего дуга растет пропорционально (постоянное отношение длины дуги к глубине), то в процессе роста кривизна будет уменьшаться, а угол останется тем же. Какие выводы Вы сделаете о коррекции в этом случае? Я сам с этим столкнулся еще несколько лет назад! Мы используем либо прозрачные шаблоны кривизны, либо специальный soft для оценки кривизны по рентгенограмме и свой собственный классификатор степени. А теперь скажите где Ваши стандарты и чего они стоят? И еще Вам скажу, что относительно реальной кривизны и соответствия классификатора я, обследовав большое количество рентгенограмм, увидел, что с равным успехом (при одной и той же кривизне дуги) в выборке были пациенты и со 2-ой и с 3-ей и, даже, с 4-ой степенью - это всё ошибки измерений по Коббу. Я работал с мальчиком, у которого за 5 лет корсетотерапии угол вырос с 43 до 67град и, как выяснилось позднее, кривизна увеличилась лишь на 5%. Это одна из причин, почему я говорил о дилетанстве и о неопределенности для серьезного разговора.


CorrectionЧто, судя по всему, имел ввиду доктор:

1) как видно из рис. 1-2 (ниже), действительно при одном и том же угле искривления позвоночник может отклоняться от центральной вертикальной линии на разное расстояние - то есть, реальная кривизна дуги действительно разная.

2) я подозреваю, что он использует нечто, представленное на Рис. 6 - снимок накладывается на частую сетку, наносятся метки и измеряется отклонение от вертикали, от предыдущего положения в миллиметрах.

Безотносительно ко всему вышесказанному, но относительно рисунков ниже: понятие "длина дуги" может быть разным:
1) Это может быть увеличение/уменьшение угла наклона позвонков и, соответственно, глубины искривления
2) Это может быть рост самих позвонков
3) Это может быть изменение количества позвонков, вовлечённых в процесс. На рис. 1 и 3 позвонки 2-7 расположены абсолютно одинаково, слегка изменено положение крайних позвонков - H.B.)


Photobucket


CorrectionАльтернативный метод измерения искривления. Измерение центра тяжести (The vertebral centroid measurement, VMC)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10488508
http://www.orthosupersite.com/view.asp?rID=24348
Исследования показали, что метод Кобба имеет несколько слабых мест и в результате разница в измерениях между разными врачами составляет 2,8°-10°. Результаты исследования показали, что измерение искривления по центру тяжести позвонков более соответствует действительности.

В исследовании приняли участие 19 пациентов, все с С-образным сколиозом и 3 врача. Крайние позвонки были предварительно выбраны одним из авторов статьи для устранения одного источника ошибок (шутники, бля - H.B.). Каждый врач пользовался цифровым оборудованием для разметок, процедура была повторена более чем через 2 недели.

Техника измерения такова: (Рис. 1)

1) Контуры позвонков A, B, C, и D очерчены (угол Кобба определён как угол между верхней поверхностью позвонка B и нижней поверхностью позвонка C)

2) Проведены диагонали всех этих позвонков

3) Пересечения диагоналей (напр, a, b, c, d) были соединены (e, f, g, h).

4) Пересечение линий ef и gh дало VMC угол (на рисунке путём построения прямоугольных углов они вынесены за пределы контуров позвоночника)

(Я от себя могу добавить, что НИ ОДИН из методов не учитывает наклон и ротацию таза - H.B.)

CorrectionUPD: из переписки
О проблемах и точностях измерений углов в сколиозах можно долго спорить. На это влияет много факторов, качество снимков, квалификация специалиста, сама методика и обязательно присущие ей погрешности.

Если посмотреть как снимается снимок, то мы видим, что на пленке отображается некая плоская проекция сложноизогнутого в пространстве позвоночника, да еще и не в реальном виде и в искаженном. Сам принцип расположения рентгеновских пленок и точечного источника рентгеновского излучения дает понять что на пленке вы видим приблизительную проекцию - тень от скрытой внутри костной ткани.

Анализ анализировать снимков более точен тогда, когда расположение пленки, пациента и источника будут повторяться точь-в-точь, ну а так как этого произойти реально не может, то и исследования разных рентген-снимков есть приближенная оценка И тут хоть заизмеряй углы, все они приблизительны и косвенны.

Учитывая что в разных сеансах рентгеноскопии и пациент расположен по-разному и расстояние источника до пленки разное и относительная расположенность пациента к пленке разная мы можем иметь в итоге два разных снимка но одного фрагмента, в разной пропорции, масштабе, и т.п.

Как же все же сравнить два снимка на предмет изменений в позвоночнике? Предлагаю простой прием.

Сканируем два рентген снимка. Сканирование рентген-снимков удобно делать на большом сканере при этом открыв крышку, прижав плёнку к стеклу и разместив сверху мощный источник света. Черный ренгетн-снимок в отраженном свете не отсканируется, а в режиме "на просвет" прекрасно получается.

Далее работаем в каком то графическом пакете. Я советую CorelDraw. На каждом сканированном снимке можно найти характерные узнаваемые элементы кости, ставим на них метки - скажем белые или черные точки. Далее всё просто.

К примеру, в программе CorelDraw помещаем один из сканов и второй. Накладывая снимок на снимок, поворачивая и изменяя масштаб добиваемся сложения выбранных ранее меток. В итоге два изображения в какой-то части совпадают, а в какой-то части нет. Визуально можно проанализировать есть динамика в процессах или нет.

CorrectionЕдинственное - когда совмещаешь реальные снимки, то не очень хорошо видно края позвонков, одна плёнка мешает другой, особенно если качество снимков так себе - бывает же позвоночник вообще прозрачный на пленке, только силуэт виден. И не "для себя", а для документации нужны цифры - стало хуже/лучше насколько? Маленько, сильно, средне - как-то надо это оценивать. Подкладывание сетки даёт возможность это засекать и искривление мерять в миллиметрах.

Можно смоделировать прямой позвоночник для одного человека, и далее мерять максимальное отклонение от идеала; можно мерять отклонения всех позвонков от модели и суммировать (правда, я не продумал пока как быть с S-образным, там будут взаимоуничтожаться отклонения). Т.о., искривление будет выражено численно.

Вот тут как-то предлагают измерять степень искривления в трёх плоскостях:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12029588?ordinalpos=19&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
Calculation of 3-D deformity in scoliosis by MRI of the total spine in two perpendicular reconstructed planes
Gassel F, Schmitz A, Koenig R, Jaeger U, Heinemann C, Schmitt O.

http://www.executivehm.com/article/EOS--a-new-2D3D-Low-Dose-Musculoskeletal-Imaging-System/
EOS – a new 2D|3D, Low Dose Musculoskeletal Imaging System

См. также Ещё раз о рентгенологической оценке сколиотической деформации позвоночника http://www.spinalsystems.ru/library/forspecialists/forspecialists_41.html (http://healthy-back.livejournal.com/155893.html)

http://www1.cleveland.edu/uploads/thomas/Spinal%20Anatomy%201b.pdf. (http://74.125.93.132/search?q=cache:H1eLcwNW3GgJ:www1.cleveland.edu/uploads/thomas/Spinal%2520Anatomy%25201b.pdf+scoliosis+cobb+%2220+degrees%22+measuring+morning&cd=4&hl=en&ct=clnk&gl=us)
An Article: DIURNAL VARIATION OF COBB’S ANGLE IN ADOLESCENT IDIOPATHIC SCOLIOSIS Published in the Journal SPINE. Volume 18, Number 12 Pages 1581-1583 Written by Dr. Beauchamp (M.D.)
— Took 40 students with scoliosis. X-rayed them in the morning, again in the evening.
— Noted an average INCREASE in scoliosis of 5 degrees. Some as many as 10 or 20 degrees over the 8 hour period.
— Maybe we need to re-x-ray patients at the same time as first x-rayed?


Статья: ежедневные вариации угла Кобба при подростковом илиопатическом сколиозе
— Взял 40 учащихся со сколиозом. Сделал рентген утром и вечером.
— Заметил среднее ВОЗРАСТАНИЕ сколиоза на 5 градусов. Некоторые - до 10 и даже 20 градусов за 8 часов.
— Может быть, нам надо делать повторный рентген пациентов в то же время суток, когда и первый?
Tags: Диагностика, Механика
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 11 comments