Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Categories:

Барраль. Травма. Остеопатический подход


Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/93704.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/98199.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/103905.html

Нейроменингеальная динамика

Несмотря на сложности первоначального распознавания, движения нервной системы существуют. Не все эти движения могут быть продемонстрированы современными методами, но некоторые из них уже подверглись количественной оценке.

Многие исследования сфрокусированы на том, как травма влияет на динамику головного и спинного мозга. Очевидно, что, по меньшей мере, в определенных отделах ЦНС существуют движения «неврологического» содержимого, которые отличаются от движений остеоменингеального «контейнера». На основе исследований Брэйга (1978), Луиса (1981) и Рабишонга (1989) и их сравнения с результатами гистологического анализа сегодня мы рассматриваем:
— концепцию висцеральной артикуляции и ее применимость к ЦНС
— поверхности, вовлечённые в артикуляцию
— средства соединения и ограничения движения
— физиологию движения
— патофизиологическую механику


Висцеральная артикуляция

Концепция невральной остеоменингеальной артикуляции

Ранее мы описывали концепцию висцеральной артикуляции в грудном и тазово-брюшном отделах (Барраль и Мерсьер. 1988). Поверхности скольжения образуются серозными оболочками, смазанными серозной жидкостью. Сформированные пространства, закрытые со всех сторон, имеют сходство с суставными капсулами и обеспечивают движение за счёт скольжения висцеральных структур.

В данном случае несложно проследить аналогию с остеоартикулярными суставами. Следует отметить, что функциональная классификация суставов включает сиссаркозы, которые представлены сочленениями, выполненными мышцами. Эта категория может быть логично расширена до включения висцеральных артикуляций, т.е., таких поверхностей скольжения как серозные синовиальные бурсы, сухожильные синовиальные влагалища и другие фиброзные структуры, обеспечивающие движение.

«Артикулярная» аналогия более сложна для защиты с точки зрения дифференциальных движений ЦНС относительно ее костного контейнера. Гистологически, в противовес принятому мнению, конверты нервной системы не содержат серозных оболочек. Кроме того, отличаются от внутренних органов тела и требования к поверхностям скольжения. Они связаны, прежде всего, с подверженностью нервной ткани компрессионному напряжению и с потребностью в защите. Движение ЦНС существует, и те особенности, которые обеспечивают это движение, даже при биомеханическом отличии от движений в висцеральных артикуляциях тела, являются реальными и хорошо адаптированными к своей функции.


Общие менингеальные структуры

Нервная ткань ЦНС покрыта менингеальной системой, которая плотно следует её контурам (Рис.2-11).

Photobucket

Мягкая мозговая оболочка составляет внутреннюю или «висцеральную» порцию системы скольжения. «Париетальная» порция состоит из:
— наружного слоя — твёрдой мозговой оболочки, который является мембранозным, резистентным, не очень растяжимым и который выстилает внутреннюю поверхность костного «контейнера».

— срединного слоя — арахноидальной оболочки, мембраны соединительной ткани без сосудов или нервов. Он выстилает глубокую поверхность твердой мозговой оболочки и имеет прикрепления соединительных волокон к мягкой мозговой оболочке.

Субарахноидальное пространство между арахноидальной и мягкой мозговой оболочками является наружным жидкостным отделом ЦНС. Это пространство заполнено СМЖ и имеет множество функций, одной из которых является мобилизация одной поверхности относительно другой.


Эпидуральное пространство

Это пространство, расположенное между твёрдой мозговой оболочкой и остеофиброзными стенками спинномозгового канала, является виртуальным. Оно занято преимущественно жировой тканью и сетью эпидуральных вен, составляющих интраспинальное сплетение. Пространство, в действительности, сформировано дублированием ткани твёрдой мозговой оболочки, которая гистологически состоит из двух слоёв.
— На краниальном уровне эти два слоя соединены вместе. Наружный слой функционирует как зндокраниальный периост, а внутренний слой — как транспорт сосудов.
— На верхнем позвоночном уровне эти два слоя разделяются. Наружный слой функционирует в качестве периоста внутри спинномозгового канала, а внутренний слой составляет, собственно, твёрдую мозговую оболочку. Вместе они ограничивают эпидуральное пространство.

Рабишонг (1989) описывал двойную функцию эпидурального пространства:
— обеспечение механической адаптации между вертебральным каналом и дуральным влагалищем
— служить средой венозного кровотока с гемопоетической функцией с началом в губчатой ткани тела позвонка.

Эта дополнительная поверхность скольжения образует эластичный интерфейс , не всегда хорошо сочетаемый. Тем не менее, он служит стабилизации дурально-медуллярного элемента, уменьшая влияние остеофиброзного элемента в вертебральном канале


Средства соединения

В нашей артикулярной модели ЦНС существует два типа соединения между соседними структурами:
— физиологические воздействия, которые повышают сцепление между контейнером и содержимым или снижают влияние веса висцеральной структуры
— анатомические структуры. Некоторые из них, такие как твёрдая мозговая оболочка, сконструированы очень прочно. Другие могут быть слабее, но столь же хорошо адаптированными к своему особенному механическому окружению.


Эффект тургора

Это физиологическое явление, связанное с висцеральным тургором, имеет свой эквивалент на уровне ЦНС и, особенно, головного мозга. Повышенные потребности в питании (сахаре и кислороде) требуют оптимального проникновения крови в структуры мозга. Как и в сосудах почек, давление в стволах артерий, кровоснабжающих головной мозг, имеет первостепенное значение для сохранения постоянного давления и скорости церебрального кровотока. Под воздействием артериального кровяного давления мозг стремится занять все доступное ему пространство в границах объема краниальной полости и омывающей его СМЖ. Поскольку ЦНС не устойчива к компрессии, сумма объемов нервной ткани, СМЖ и локальной массы крови должна поддерживаться практически на постоянном уровне. Перфузионное давление и геометрия артерий вносят вклад в расширение церебральной ткани. Все кровеносные сосуды входят в череп у основания, и силы тургора распространяются многоналравленно к своду черепа. То, что церебральная масса омывается со всех сторон СМЖ, еще более усиливает этот эффект. Кажется, что эффект тургора создает своеобразное «цветение» церебральной массы. Это является существенным фактором ограничения эффективного веса мозга.


Давление смж

Одна функция СМЖ, описанная ранее, состоит в защите ЦНС от травм посредством способности к гидравлическому снижению. Гидродинамика СМЖ может быть исследована измерением давления СМЖ при поясничной пункции. Это давление составляет примерно 120 мм рт.ст. в положении лёжа на спине. Мы предполагаем, что нормальное давление СМЖ не превышает 200 мм рт.ст на поясничном уровне в положении лёжа на спине (или на уровне большого отверстия в положении сидя).

СМЖ имеет градиент давления, который зависит от положения субьекта. Гидростатическое давление является наивысшим в «самых нижних» частях системы. Например,
— давление в положении лежа на спине, поясничный уровень: от 100 до 150 мм рт.ст.
— давление в положении сидя, поясничный уровень: от 200 до 300 мм рт.ст.

Давление СМЖ подвержено изменениям под действием многочисленных причин:
— оно повышается в ответ на абдоминальное давление
— оно не подвержено влиянию со стороны артериального давления, но чрезвычайно чувствительно к изменению уровня двуокиси углерода (гипервентиляция снижает внутричерепное давление) и венозному давлению
— оно повышается в ответ на компрессию ярёмных вен.

Тест Квеккенштедта-Стуки разработанный для выявления подобных вариаций, изучает изменение давления СМЖ с 5-секундными интервалами в ответ на 20-секундную компрессию ярёмных вен. Возврат к норме происходит за 20 секунд после устранения компрессии.


Принцип Архимеда

Вся ЦНС, омываемая полным объемом СМЖ, подчиняется принципу Архимеда. Он подразумевает, что все тела, плавающие или погруженные в жидкость, испытывают направленную вверх выталкивающую силу Архимеда. Эта сила равна весу вытесненной жидкости. Работа Ливингстона (1965) показала, что вся ЦНС испытывает такое выталкивание, существенно снижающее эффективный вес вследствие общей низкой плотности ЦНС. Выталкивание со стороны СМЖ таково, что головной мозг, имеющий вес 1500г в воздухе, весит всего 50г относительно его прикреплений при погружении в СМЖ in situ.

Эффект этого выталкивания на статику ЦНС объясняет, по нашему мнению, почему любое уменьшение объема СМЖ имеет такое клиническое значение. При уменьшении жидкого объема выталкивающая сила также уменьшается, повышая общий эффективный вес ЦНС. Это повышение веса перегружает другие системы связи и поддержки, создавая напряжения и раздражения во всей менингеальной системе. В особенно сложных случаях увеличение эффективного веса головного мозга приводит к контакту нервной ткани с костной тканью большого отверстия.


Прикрепления твердой мозговой оболочки

Существует большое количество анатомических и механических различий между краниальным и спинальным сегментами твёрдой мозговой оболочки. Прикрепление твердой мозговой оболочки к внутренней поверхности костного контейнера не представляет собой метода соединения для висцеральных артикуляций, однако имеет значение в статике и динамике этой системы (У переводчика русский язык, наверное, третий. Но как было в оригинале и что имел ввиду автор, я не знаю — H.B.).

В черепе наиболее значимыми прикреплениями твёрдой мозговой оболочки являются контурные области основания и уровень краниоцервикальной петли. На спинальном уровне единственной настоящей точкой фиксации твёрдой мозговой оболочки является крестец, и в меньшей степени, основание копчика. Иногда наблюдаются прикрепления к телам С2 и/или СЗ.


Эпидуральное «засасывание»

Эпидуральное пространство является областью отрицательного давления, что очень важно для анестезиологов, использующих эпидуральную анестезию. Эффект засасывания позволяет определить необходимую глубину введения анестетика с применением техники «висящей капли»: Капля жидкого анестетика у основания иглы засасывается при проникновении в Дуральное пространство. Отрицательное давление в эпидуральном пространстве сообщает ему определенную стабильность, несмотря на отсутствие вертебральных прикреплений.

Мы считаем, что эта относительная стабильность в отсутствие связочного типа анатомического субстрата обеспечивает постоянную адаптацию содержимого к контейнеру в соответствии с динамическими или статическими факторами позвоночника. Мы также полагаем, что это играет важную роль посредством эффекта вакуумной чаши в тургоре дурально-медуллярного влагалища.

Этот «вакуумный» эффект оказывает влияние на степень «предстресса через инфляцию», т.е., гидростатическое давление СМЖ усиливается эпидуральным засасыванием. Этот постоянный предстресс обеспечивает хорошее механическое сопротивление латеральному компрессионному напряжению, которое особенно опасно для спинного мозга. Эпидуральное засасывание всегда играет важную роль в интраспинальном венозном кровотоке за счет открывания эпидуральных вен.


Интракраниальные структуры твердой мозговой оболочки

Серп большого мозга, серп мозжечка и намёт мозжечка делят краниальную полость на четыре подполости. Эти менингеальные структуры рассматриваются остеопатами в качестве мембран реципрокного натяжения.

(Tentorium cerebelli, намёт мозжечка, представляет горизонтально натянутую пластинку, слегка выпуклую кверху наподобие двускатной крыши. Пластинка эта прикрепляется по краям sulcus sinus transversa затылочной кости и вдоль верхней грани пирамиды височной кости на обеих сторонах до processus clinoideus posterior клиновидной кости. Намет мозжечка отделяет затылочные доли большого мозга от нижележащего мозжечка (http://meduniver.com/Medical/Anatom/432.html) — H.B.)

Мы обращаемся к этим структурам в контексте статики и динамики на уровне макроскопических движений и определяем их как агентов равновесия и защиты ЦНС.

Указанные мембраны играют основную роль в висцеральной артикуляции посредством поддержки различных отделов мозга. Они удерживают головной мозг в оптимально центрированном положении в трёх измерениях краниальной полости. При помощи делений, которым они подвергают головной мозг и внешние жидкостные отделы, они уменьшают напряжение мозга максимально равномерным делением архимедовой выталкивающей силы. Наличие глубоких складок обеспечивает подобное деление этих жидкостей на самых глубоких участках энцефалических масс.


Корешки, нервы и позвоночное отверстие

Корешки нервов на протяжении продолговатого мозга и спинного мозга группируются в серии маленьких корешков , из которых начинаются черепные и спинномозговые нервы. Все эти нервные выросты составляют точки потенциальной фиксации или полуфиксации (Рис. 2-12).

Photobucket

Нервы играют важную механическую роль благодаря менингеальному единству с их оболочками и различных структур, которые прикрепляют их к позвоночному отверстию. Напряжения, создаваемые через нервы, могут инициировать или ограничивать движение ЦНС.


Зубовидные связки

CorrectionНа каждой латеральной фасцикуле, на равном расстоянии от переднего и заднего корешка находится тонкая фиброзная перегородка, называемая зубовидной связкой.

Эти выросты, в среднемгю21 зубу с каждой стороны, распределяются по всей высоте спинного мозга. Они являются эластичными связями, простирающимися между мягкой мозговой оболочкой и глубокой поверхностью спинальной твёрдой мозговой оболочки. Относительно своего свободного края в медиальной и дуральной части они похожи на мягкую мозговую оболочку. По краю каждого зуба зубовидная связка становится постепенно неотличимой от внутренних слоев твердой мозговой оболочки (Рис. 2-13).

Зубовидная связка выражено подвешивает спинной мозг внутри его дурального мешка. Она обеспечивает динамическое центрирование спинного мозга в спинномозговом канале при всех положениях и движениях позвоночника. Ее роль для спинного мозга сходна с ролью серпа большого мозга и намёта мозжечка для головного мозга.


Арахноидальные трабекулы

Арахноидальные трабекулы представляют маленькие мостики между твёрдой и мягкой мозговыми оболочками, и способствует прикреплению ЦНС к внутренней части твёрдой мозговой оболочки.

Они также делят субарахмоидальное пространство на чёткие жидкостные клетки, заставляя его функционировать в виде упаковки с пузырьками воздуха, в которой воздух заменен СМЖ. Этот метод соединения является, вероятно, статическим и пригоден для кратковременных умеренных воздействий сил. Он не обеспечивает защиты против сильных механических стрессов ЦНС, как при травме.



Физиология движения



Спинной мозг и спинномозговой канал

Спинной мозг не простирается ниже уровня 12. Различия длины твёрдой мозговой оболочки и спинного мозга легко объяснимы эмбриологически. У плода спинной мозг опускается до нижней части крестцового канала. Тем не менее, кость растёт более постоянно и быстро, чем нервная ткань. По мере роста плода медуллярный конус спинного мозга поднимается вверх по сравнению с остеодуральной оболочкой.


Сравнение спинного мозга и канала

Одной из основных функций позвоночного столба является защита спинного мозга при обеспечении движения на уровне ствола мозга. Спинномозговой канал представляет собой остеофиброзный туннель нерегулярной формы, который повторяет изгибы позвоночника. Он имеет наибольшую ширину на шейном и поясничном уровне и наименьшую на уровне Т4 и Т6 (Рис. 2-14).

Photobucket

Тем не менее, диаметры спинного мозга и спинномозгового канала не изменяются строго параллельно, т.е., адаптация контейнера к содержимому не является полной:
— на поясничном и шейном уровнях спинной мозг является относительно большим для спинномозгового канала
— на нижнем грудном уровне спинной мозг является относительно узким для спинномозгового канала, особенно у Т8 и Т9.

CorrectionСпинномозговой канал и спинальная механика

Размеры спинномозгового канала существенно варьируются на его протяжении и между положениями сгибания и разгибания, особенно в шейном и позвоночном отделах (Рис. 2-15 — 2-17).


CorrectionТаблица 2-1: Сегментарные вариации длины вертебрального канала (из: П. Рабишонг)

Сгибание
(в мм)
Разгибание
(в мм)
Шейный отдел + 28 - 15
Грудной отдел + 3 - 3
Поясничный отдел + 28 - 20


По данным ряда авторов составляют порядка 5-9 см.

Межпозвонковые пространства значительно растягиваются в задних отделах при гиперфлексии позвоночника и сокращаются при гиперэкстензии. Несложно представить, как вертебральный канал может удлиняться на 9 см при гиперфлексии позвоночника относительно положения разгибания у молодых и гибких людей. Сходно, при боковом наклоне канал удлиняется на выпуклой стороне и укорачивается на вогнутой.

Таблица 2-2: Относительный вес и пропорции различных сегментов центральной нервной системы.

Вес (в г) Отношение спинного мозга
к рассматриваемому элементу
Спинной мозг 27
Перешеек и луковица 26 1/1
Мозжечок 140 1/5
Мозг 1170 1/43
Энцефалон 1358 1/48


Эти вариации длины существенны на шейном и поясничном уровне, но менее выражены на грудном уровне (таблица 2-1).


Статика спинного мозга

Спинной мозг жёстче большого мозга и мозжечка из-за толстого слоя периферического белого вещества. Абсолютный вес спинного мозга без корешков и спинномозговых нервов составляет 26-30 г у мужчин и 24-28 г у женщин. В таблице, составленной по данным Тестута, представлен вес различных сегментов ЦНС (Таблица 2-2). Спинной мозг в 48 раз легче головного. Продолговатый мозг и спинной мозг в совокупности весят всего 55 г. Таким образом, чтобы цереброспинальная группа оставалась в равновесии, спинной мозг должен быть связан со стабилизирующими элементами. Иначе он будет испытывать все изменения, навязываемые ему головным мозгом при ускорении, изменении положения или движениях тела.

Спинной мозг не просто «большой нерв», как прежде считали некоторые анатомы. Несмотря на то, что он действительно играет роль проведения, он также представляет собой нервный контроль и распределительный центр со своим белым веществом (миелинизированные аксоны). Последняя функция должна иметь соответствующую механическую защиту. По нашему мнению, терминальная нить играет более важную механическую роль, чем принято думать. Посредством этого каудалыюго прикрепления спинной мозг предстрессируется при напряжении и не запирается механически на энцефалической массе.

Положение невральной оси изменяется в соответствии с положением субъекта:

— Разгибание позвоночника (наклон назад — H.B.): спинной мозг укорочен и прижат к задней стенке спинномозгового канала.

— Сгибание позвоночника (наклон вперёд — H.B.): спинной мозг находится в напряжении и прижат к передней стенке спинномозгового канала.

— Положение лёжа на спине: подверженный действию гравитации спинной мозг располагается ближе к задней стенке спинномозгового канала. Головной мозг давит в направлении затылочной части черепа, передние арахноидальные структуры растянуты.

— Положение лёжа на животе: спинной мозг находится вблизи передней стенки спинномозгового канала, головной мозг оказывает давление в направлении лобной части черепа, задние арахноидальные структуры растянуты.

CorrectionДинамика спинного мозга и позвонковCorrection

Спинной мозг, корешки нервов и менингеальные оболочки должны растягиваться или укорачиваться в ответ на изменения длины вертебрального канала (Рис.2-18 и 2-19). На уровне краниального конца твёрдая мозговая оболочка прикрепляется по окружности большого отверстия; на уровне каудального конца она соединяется с крестцово-копчиковой структурой посредством крестцово-дуральнсй связки и терминальной нити.

— При полном разгибании спинной мозг несколько складывается и становится толще в ущерб длине, которая уменьшается без осевого скольжения (Рис.2-19).
— При полном сгибании ствола мозга твёрдая мозговая оболочка находится в напряжении подобно спинному мозгу. Часть этого медуллярного напряжения объясняется передачей напряжения твёрдой мозговой оболочки на мягкую мозговую оболочку через зубовидные связки (которые удерживают спинной мозг в максимально возможном фронтальном центрировании). Тем не менее, наибольшему прямому напряжению подвергается спинной мозг, поскольку он прикрепляется к двум краям церебральными ножками и конским хвостом.


Концепция «мосто-спинномозгового тракта» (МСТ)

Мы согласны с Брэйгом, что спинной мозг не может изучаться биомеханически изолированно; скорее, он должен рассматриваться как непрерывный тракт нервной и поддерживающей ткани, простирающейся от мезенцефалона до медуллярного конуса и конского хвоста. Брэйг назвал это единство «мосто-спинномозговым трактом»(МСТ).

Статические и динамические свойства этого тракта способствуют пониманию влияний травмы и глобальному взгляду на краниальную/спинальную механику.

— При разгибании позвоночника из нейтрального положения оси спинномозгового канала и МСТ укорачиваются, и ткани расслабляются и организуются в складки (Рис.2-20)
— В нейтральном положении МСТ сохраняет исходную длину, релаксация исчезает, и складки разглаживаются.
— При сгибании, когда увеличивается длина спинномозгового канала, МСТ растягивается. При указанных движениях позвоночника аксоны и кровеносные сосуды испытывают те же изменения, что и МСТ.

CorrectionДаже несмотря на то, что твёрдая мозговая оболочка зафиксирована на основании черепа и крестца, эти прикрепления нельзя смешивать с прикреплениями МСТ. Дистально (дистальный (от лат. disto — отстою), в анатомии животных и человека пункт, участок тела, более отдалённый от его центра или срединной (медианной) плоскости, в противоположность ближе лежащему пункту — проксимальному, например, кисть занимает Д. положение по отношению к предплечью — H.B.), МСТ прикрепляется корешками и конским хвостом на уровне поясничного позвоночного отверстия и крестцового отверстия, а терминальной нитью к основанию копчика.

При движениях сгибания позвоночника напряжение корешков и терминальной нити сообщается спинному мозгу. Это особенно выражено около конского хвоста, где силы конвергируются в направлении медуллярного конуса для его растяжения. В меньшей степени другие корешки спинномозговых нервов также вносят вклад в растяжение МСТ, но растяжение посредством дистальных корешков обеспечивается, главным образом, их числом и вертикальной ориентацией. Дистальное напряжение постепенно повышается при продвижении вверх по спинному мозгу до уровня моста (Рис.2-20).


Межпозвонковое отверстие

Исследования Перетти в Ницце показали ошибку условного описания межпозвонкового отверстия как закрытого мембраной, натянутой, как на барабане. Корешок нерва прикрепляется, в действительности к отверстию многочисленными проникающими продолжениями (Рис.2-21).

Photobucket

Специфически существуют два места фиксации нерва и корешка:
— радикулярная шейка твёрдой мозговой оболочки
— многочисленные фиброзные продолжения на периферии отверстия.


Нервные влагалища

Сечение спинномозгового нерва делает очевидной непрерывность медуллярных оболочек и влагалищ нервов. Твёрдая мозговая оболочка непрерывно примыкает к эпиневрию. Латерально, арахноиддльная оболочка сопровождает корешки нервов в дуральньве влагалища. В области радикулярного угла субарахноидальное пространство исчезает вследствие соединения мягкой мозговой и арахноидальной оболочек, которые после соединения сливаются с собственным нервным влагалищем (Рис.2-22 и 2-23).

В соответствии с данными Рабишонга, существует непрерывная связь вдоль длины зпиневрия, образованная данным соединительным пространством. Этим объясняется, как жидкость, введенная в субарахноидальное пространство, распространяется по нервному влагалищу. Резорбция СМЖ происходит на уровне этого соединения, которая дополняет резорбцию в арахноидальных грануляциях, обеспечивая полную замену СМЖ четыре раза в день.

Однако, это процесс диффузии и индуцированной циркуляции, сходный с энцефалической вентрикулярной системой.

Корешки нервов

Корешки начинаются на уровне латеральной борозды спинного мозга. Передние корешки имеют общее начало, тогда как задние корешки начинаются от серии четырёх-восьми маленьких корешков, которые вновь объединяются для образования одной или нескольких радикулярных фасцикул. Ориентация корешков следует прогрессивному ступенчатому ходу уровней миеломеров.

Ниже медуллярного конуса позвоночный канал занимается исключительно вертикальными пояснично-крестцовыми корешками, которые соединяются вместе как конский хвост вокруг терминальной нити. Корешки шейного уровня располагаются несколько наклонно.

Горизонтально, ориентация также варьируется в зависимости от позвоночного уровня. Вертикальные пояснично-крестцовые корешки испытывают основное влияние стресса со стороны МСТ.

Исследование мобильности корешков раскрывает существование двух чётких отделов: интраспинального и экстраспинального. Прикрепления у отверстия составляют барьер между этими двумя отделами так, что движения в одном не ощущаются в другом. Фиброзные барьеры останавливают движение, сообщённое спинномозговому нерву за пределам межпозвонкового отверстия. Кажется, что межпозвонковое отверстие действует как основной барьер напряженнию, созданному вне спинномозгового канала. ДеПеретти показал, что при выраженной тракции нервы и корешки проявляют незначительную подвижность. Результаты тестов с динамометрической тракцией приведены в Таблице 2-3.

Таблица 2-3: Связь тракции и смещения поясничных корешков (по: ДеПеретти с соавт.)

Тракция
(в г)
Смещение
(в мм)
50 0
500 0,5
1000 1
1500 1
2000 2
2500 2,5
3000 3


При движениях позвоночника сгибание и боковой наклон создают напряжение МСТ и корешков нервов. Максимальное физиологическое напряжение, которое испытывают корешки поясничных нервов, составляет примерно 100 г. Задумайтесь, что это могло бы означать для нерва, состоящего из маленьких корешков.

Эти результаты означают, что при нормальных движениях позвоночника и таза напряжение поясничных корешков не вызывает выраженного движения нервов за пределами межпозвонкового отверстия. Так подтверждается сопротивление прикреплений уровня отверстия слабому напряжению и демонстрируется необходимость определенной нормальной расслабленности маленьких корешков.

Значительные силы тракции могут действовать на межпозвонковое отверстие дополнительно к растяжению элементов, сфокусированное на нервных и дуральных влагалищах. Защита нервов обеспечивается, главным образом, тремя факторами:

— нормальной расслабленностью корешков через твёрдую мозговую оболочку, которая предотвращает развитие напряжения, независимо от движения
— гидравлическим отделом, созданным СМЖ
— сгустками локальной жировой ткани и эпидуральными венозными сплетениями.


Динамика спинного мозга

Удивительно, что нервная ткань может быть вектором механических напряжений. Несмотря на то, что ее принято считать хрупкой, она обладает высокой механической резистентностью. Ее способность выдерживать нагрузку при тракции во время движений позвоночника позволила предположить потенциальную роль подобной стимуляции с метаболической и физиологической целью.

При форсированном сгибании позвоночника различные сегменты позвоночного столба подобно сегментам твердой мозговой оболочки смещаются по оси в направлении наиболее подвижного шейного (С6) и поясничного (L4) позвонка (Рис.2-24). Остео-менинго-медуллярные связи остаются неизменными.

— Области наибольшего осевого спинномозгового смещения относительно стенок вертебрального канала располагаются вокруг С1 (7 мм, каудально), Т1 (7 мм, краниально) и L1 (10 мм, каудально).
— Области минимального (практически отсутствующего) скольжения находятся на вершине шейного лордоза (С6) и грудного кифоза (Т6).

Photobucket

В дополнение к осевому скольжению вследствие растяжения спинного мозга существуют области, напряжение которых изменяется с миеломерами. Две области спинного мозга, нижние участки шейного (С6 - Т2) и поясничного (L4 - копчик) увеличения, испытывают особенные влияния при растяжении.

Первая соответствует области наибольшей шейной подвижности (С5 - Т1). Последняя объясняется передачей на медуллярный конус сил растяжения, контролирующих пояснично-крестцовые корешки под L4.

Общая степень возможного растяжения спинного мозга составляет, грубо, одну десятую его длины, т.е., 43 мм при длине спинного мозга 43 см. Вертебральный канал удлиняется на 59 мм из прямого (нейтрального) положения до гиперфлексии. Это удлинение распределяется неравномерно, т.е., растяжение некоторых областей составляет одну пятую первоначальной длины, тогда как грудной отдел вообще с трудом поддается растяжению.

По данным Луиса (1981), при гиперфлексии неврологические поражения могут возникать на уровне шейных и поясничных увеличений простым усилением максимального напряжения. Эти поражения способны привести к квадриплегии или параплегии в зависимости от уровня поражения даже в отсутствие повреждений кости. Возможно, это объясняет некоторые неврологические поражения после спинальной травмы, которая, по данным исследований, не повлекла за собой костных повреждений. Подобная ситуация сходна с поражениями плечевого сплетения.

Бульбарные, цервикальные или поясничные увеличения эффективно составляют «резерв» нервной ткани при выпрямленном или разогнутом позвоночнике. Указанные сегменты легко растягиваются при сгибании позвоночника.


Статика и динамика ЦНС

CorrectionРоль намёта мозжечка

Брэйг составил схему сил тракции спинного мозга (Рис. 2-25). Глядя на неё, мы удивлялись тому. , как обеспечено уравновешивание дистального напряжения. Законы равновесия требуют, чтобы каждая сила имела уравновешивающую противосилу. В нашем случае равновесие не может достигаться прижатием продолговатого мозга или мозжечка к краю большого отверстия. Указанные структуры в значительно большей степени подвержены опасности компрессионного напряжения. Даже несмотря на то, что остеоартикулярное соединение черепа и позвоночника осуществляется на уровне окципитально-атлантного межартикулярного пространства, механическое соединение между спинным мозгом и энцефалоном находится не на том же участке. Краниальная порция МСТ не соединяется мозжечком с затылочной костью, как можно было бы предположить. Она имеет очень незначительное отношение к этой кости. Анатомическая амортизация и защитные структуры (цистерны СМЖ на уровне черепа и продолговатого мозга, положение спинного мозга и медуллярной структуры на уровне большого отверстия ) ведут спор в пользу другого типа подвешивания МСТ. В действительности, верхнее подвешивание МСТ обеспечивается черепными нервами и прикреплением перешейка энцефалона в диэнцефальной массе. Возникает вопрос: «Почему каждое выраженное сгибание позвоночника не приводит к церебральному вовлечению?»

Несколько элементов противостоят этой тенденции: арахноидальные трабекулы, прикрепляющие мозг к твердой мозговой оболочке свода черепа, давление окружающей жидкости, эффект тургора вследствие перфузионного давления энцефалона. Тем не менее, только одна структура способна противостоять такому соединению: намёт мозжечка. Происходит тщательное ограничение области церебральных ножек по малой окружности и поддержание всей задней части головного мозга в задней краниальной ямке. Намёт опосредованно подвешивает весь спинной мозг и продолговатый мозг. Он уменьшает напряжение, вызванное вертебральной механикой противодействием дистальной тракции, действующей на МСТ (Переводчик не понял сам кто на ком стоял — H.B.). Горизонтальная структура намёта подвешивается к вертикальной структуре, серпу большого мозга и поэтому не только соединяется с контурами основания черепа, но и подвешивается к своду черепа.

МСТ эластично подвешивается к намёту мозжечка, создавая карман, который поддерживает телэнцефальную массу. МСТ подвержен напряжениям, зависящим от движений позвоночника и поз. Поскольку намёт мозжечка прикрепляется к серпу большого мозга, любое напряжение намёта отражается на состоянии серпа через тракцию.

Photobucket

Вовлекаются и «плотные» прикрепления интракраниальной твёрдой мозговой оболочки. Более того, поскольку намёт поддерживает мозг, любое сильное механическое напряжение нарушает это хрупкое церебро-мосто-медуллярное равновесие. Все вместе внутричерепные мембраны можно сравнить с грибом с двумя шляпками и одной ножкой. Ножка гриба входит в отверстие верхней структуры. Очевидно, как вся невральная ось подвешена реципрокным напряжением мембран (Рис.2-26). В таких условиях любое напряжение ножки вовлекает также головку, карман и всю систему прикреплений.
Эта модель позволяет представить, как нейроменингеальная динамика составляет неразделимое целое, и почему определенные виды хлыстовой травмы вовлекают всю краниосакральную систему дополнительно к вертебральной механике. И, наоборот, при патологических состояниях, таких как определенные виды сколиоза, нарушения напряжения внутричерепных мембран, могут негативно повлиять на вертебральную механику.

Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/93704.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/98199.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/103905.html
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments