Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Category:

Диагностика и консервативное лечение асимметрии таза у детей-IV

Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/134402.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/135600.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/135046.html

Глава 5. Оценка эффективности лечения различными методами в сравнительном аспекте

5.1. Критерии оценки результатов лечения.

В связи с тем, что в литературных источниках нет критериев оценки результатов лечения асимметрии таза, нами был применён стандартный статистический метод анализа. Результаты обработаны методами статистики, реализованными в пакете статистических программ statistica для windows 98 на пк pentium-133.

Использовался сравнительный анализ между группами с использованием статистики Стьюдента, и дополнительно была разработана схема сравнительного внутригруппового и группового анализа с применением сигмального отклонения от среднегруппового значения показателя.

Статистический анализ проводится с вычислением общепринятых показателей средней арифметической, среднеквадратического отклонения, ошибки средней.

Достоверность различий средних арифметических показателей оценивали по t-критерию Стьюдента для двух выборок с попарно связанными вариантами.

Исследование статистических связей между количественными показателями проводилось путём определения коэффициента корреляции и оценки уровня значимости коэффициента корреляции.

Критическим значением служила табличная величина с учётом объёма выборки (39) равное 2.02, доверительной вероятности p=0.05, принятая в исследованиях биологии и медицине при p<0.05.

Жалобы:
— на перекос таза;
— на боли в поясничной области;
— боли в тазобедренных суставах.

Объективный статус:
— асимметрия надплечий;
— асимметрия углов лопаток;
— асимметрия углов талии;
— асимметрия остей подвздошных костей;
— расстояние от пупка до верхних остей подвздошных костей;
— расстояние от верхних остей подвздошных костей до наружного надмыщелка большеберцовой кости;
— асимметрия расположения (КПС) (крестцово-подвздошных сочленений).

Рентгенологические изменения:
— форма трапеции неравнобедренная.
— форма треугольника неравнобедренная.

КТ изменения:
— индекс плотности костей таза и головки бедра;
— изменение в пространстве.

ЯМР изменение:
— расположение мышечных структур.

Электромиографические изменения:
— электропроводимость мышц спины, ягодиц, м. бедра.

Динамометрия:
— ручная
— становая.


Оценка отдалённых результатов лечения проводилась на основании клинического анализа детей с асимметрией таза в сроки от 1 до 2.5 лет. (Лучше, чем ничего, но всё равно это мало. Что такое 2,5 года для годовалого ребёнка? Смешно — H.B.)

Сравнительная оценка результатов лечения проводилась по вышеперечисленным критериям, описанным в главе 4.1., осуществлялась с учётом разбивки детей по возрастным группам в зависимости от метода лечения. Нами пациенты были разделены на 4 возрастные группы (табл. 1).

В возрасте от 0 до 1 года было пролечено 20 пациентов, что составило 14.5 % от общего числа пролеченных больных.

В возрасте от 1 года до 3 лет 1-й группы больных было 2 человек, во 2-й группе 0 человек, в 3-й группе – 0 человек. В результате малого процента пациентов этой возрастной группы статистическая работа нами не проводилась.

Сравнительная статистическая оценка проводилась у пролеченных пациентов в 3 и 4-й возрастных групп. В результате сравнения 3-х групп детей, которым были применены разные методы консервативного лечения. Результаты их лечения представлены следующим образом (табл. 7, 8).

При оценке степени тяжести асимметрии таза, нами использовалась классификация на основании рентгенометрических показателей, разработанной В.И. Садофьевой (1990), Н.Г. Смирновой (1994). По данным В.И. Садофьевой о правильном развитии таза в горизонтальной плоскости можно судить по равенству размеров обеих подвздошных костей и расположениею симфиза лобковых костей на продолжении оси позвоночника, в сагиттальной плоскости по симметричности форм запирательных отверстий, во фронтальной плоскости по расположению на одном уровне верхних остей подвздошных костей и седалищных бугров. В случае несовпадения этих показателей определялась асимметрия таза. В зависимости от рентгенометрических показателей, которыми выступали две фигуры (трапеция и треугольник), рассчитывались их смежные углы, величины которых в норме равны (рис. 38 а, б).

Таблица 7. Отдалённые результаты лечения детей с асимметрией таза в зависимости от применённого метода лечения

Наименование параметра
До лечения
После лечения
Эффективность лечения
Жалобы
1 метод
2 метод
3 метод
1 метод
2 метод
3 метод
1 метод
2 метод
3 метод
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
%
%
%
1. На перекос таза
39
100
39
100
39
100
5
12.8
7
17.9
3
7.6
87.2
82.1
92.4
2. На боли в поясничной области
12
30.7
11
28.2
14
35.8
-
-
-
-
-
-
100
100
100
3. На боли в тазобедренных суставах
3
7.6
2
5.1
1
2.5
-
-
-
-
-
-
100
100
100
Объективный статус
1. Асимметрия надплечий
39
100
39
100
39
100
5
12.8
6
15.3
1
2.5
87.2
84.7
97.5
2. Асимметрия углов талии
39
100
39
100
39
100
5
12.8
6
15.3
1
2.5
87.2
84.7
97.5
3. Асимметрия остей подвздошных костей
39
100
39
100
39
100
5
12.8
6
15.3
1
2.5
87.2
84.7
97.5
4. Асимметрия расстояний от пупка до верхних остей подвздошных костей
39
100
39
100
39
100
2
5.1
4
10.2
-
-
94.8
89.8
100
5. Асимметрия расстояний от верхних остей до наружных
надмыщелков большеберцовых костей
39
100
39
100
39
100
3
7.6
7
17.9
-
-
92.4
82.1
100
6. Асимметрия крестцово-подвздошных сочленений
39
100
39
100
39
100
5
12.8
7
17.9
-
-
87.2
82.1
100
Рентгенологические изменения
1. Форма трапеции неравнобедренная
39
100
39
100
39
100
28
71.7
37
97.8
24
61.5
28.3
2.2
38.5
2. Форма треугольников неравнобедренная
39
100
39
100
39
100
28
71.7
37
97.8
24
61.5
28.3
5.2
38.5
Компьютерно-томографические изменения
1. Отклонение верхних остей подвздошных костей
39
100
39
100
39
100
28
71.7
37
97.8
24
61.5
28.3
5.2
38.5
2. Смещение У-образных хрящей
39
100
39
100
39
100
28
71.7
37
97.8
24
61.5
28.3
5.2
38.5
3. Разница расположения седалищных бугров
39
100
39
100
39
100
28
71.7
37
97.8
24
61.5
28.3
5.2
38.5
4. Индекс плотности костной ткани
21
100
24
100
27
100
21
100
24
100
27
100
0
0
0
Электромиографические изменения
1. Асимметрия мышц спины
-
-
-
-
13
100
-
-
-
-
-
-
2. Асимметрия мышц ягодиц
-
-
-
-
13
100
-
-
-
-
-
-
Электроэнцефалографические изменения
Электроэнцефалографические изменения
-
-
-
-
13
100
-
-
-
-
-
-


Таблица 8. Сравнительная оценка результатов лечения в зависимости от метода воздействия (1)Я не вижу через какое время после окончания лечения проведены измерения — сразу, через 1 год, через 2,5 года 2) Не вижу в чём проведены измерения — в метрах, сантиметрах, миллиметрах 3) Исходная информация, приведённая в таблице 7, крайне скудная и не позволяет проводить полноценное сопоставление — H.B.)

Показатель
Сроки лечения
Методы лечения
От рождения до 1 года
1 метод
2 метод
3 метод
3–7 лет
7–15 лет
3–7 лет
7–15 лет
3–7 лет
7–15 лет
Динамомметрия становая
15 дней
16.5±4.34*
14.5±2.3*
0
0.8±0.8
26.0±3.6*
12.4±1.6*
-
3 месяца
36.3±10.4*
27.1±3.3*
7.8±2.9*
5.2±1.2*
36.8±5.3*
20.1±3.0*
-
6 месяцев
65.3±14.7*
45.5±5.06*
58.5±14.5*
29.8±4.1*
55.3±10.1*
36.9±5.4*
-
1 год
104.4±1.6.1*
63.5±5.4*
75.9±14.8*
41.6±5.5*
78.5±21.4*
47.5±5.9*
-
Расстояние от пупка

до гребней подвздошных костей справа
15 дней
2.9±1.0
0.3±0.5
0
0.1±0.1
0.8±1.8
0.8±0.6
-
3 месяца
2.3±1.3*
0.4±0.8
0.6±1.3
1.5±0.4*
0.2±2.0*
1.6±0.7*
-
6 месяцев
0.3±1.4*
2.4±1.0.0*
3.8±2.5
5.4±0.4*
5.7±2.5*
6.1±1.4*
-
1 год
3.6±1.5*
5.5±0.9*
4.4±1.4*
6.2±0.7
8.9±3.1*
9.7±8.0.4*
-
Расстояние от пупка

до гребней подвздошных костей слева
15 дней
0.5±1.6
0.3±0.8
0
0
1.4±1.8*
1.2±0.7*
-
3 месяца
1.7±2.2
*
0.3±0.9
2.0±0.9
1.5±1.7
1.3±1.8*
2.5±0.8*
-
6 месяцев
4.3±2.8*
2.6±0.9*
9.2±1.3*
5.8±4.8
6.9±2.3
6.4±1.07*
-
1 год
8.5±3.0*
6.6±1.2*
5.9±15.7*
4.4±2.4
8.9±2.3*
12.3±1.7*
-
Относительная длина правой ноги
15 дней
0.2±0.1
0.2±0.1
5.1±5.1
0.04±0
04
1.5±0.1
16
1.7±0
.38
-
3 месяца
0.5±0.3
*
0.2±0.1
0.9±0.3
0.5±0.45
1.8±2.3*
0.5±0.1*
1.6±0.35*
6 месяцев
1.2±0.47*
0.8±0.1*
2.6±2.7
1.8±1.4
3.3±1.3*
1.5±0.2*
1.6±0.3*
1 год
2.8±0.46*
1.9±0.1*
3.8±3.9
2.2±2.5
4.1±1.2*
2.6±0.3*
1.8±0.4*
Относительная длина левой ноги
15 дней
0.08±01
0.1±0.14
0.1±0.1
0.02±0.06
0.4±1.6*
0.03±0.1
1.7±0.3
3 месяца
0.5±0.28
0.07±02
0.5±0.2
0.3±0.1
0.9±1.1*
0.3±0.1*
1.6±0.35*
6 месяцев
1.1±0.24*
0.4±0.2*
1.8±1.6
1.7±1.4
2.3±1.2*
1.3±0.1*
1.6±0.36*
1 год
2.7±0.3*
1.5±0.3*
3.0±3.8
2.3±2.4
3.1±1.0*
2.4±0.2*
1.8±0.4*
Сила мышц живота
15 дней
32.3±69
56.29±11.8
18.0±11.7
0.6±0.3
47.1±59*
24.4±65*
3 месяца
97.1±12.2
12.3±28.5*
74.4±28.5
29.1±72*
81.4±16.5*
72.8±29.1*
-
6 месяцев
153.8±23.6*
173.3±35.2*
196.0±28.5*
89.0±11.5*
138.5±19.5*
107±452*
-.36*
1 год
197.4±34.8*
250.7±62.2*
231.9±41.7*
148.9±20.5*
138.0±19.4*
187±614*
-
Сила мышц спины
15 дней
54.0±13.2
55.3±18.3
46.4±14.5*
54.3±13.4*
53.8±97*
19.9±31*
-
3 месяца
103.5±17.5
119.6±41.7
82.1±21*
98.8±29.9*
98.8±22.3
39.8±46*
-
6 месяцев
174.7±19.7*
168.6±42.3*
136.0±22.7*
144.2±45.7*
145±312
64.1±69*
-
1 год
248.3±24.9*
231.2±58.8*
179.5±31.5*
187±617*
138±433
80.1±84*
-
Расположение КПС справа
15 дней
60±24.4
46.0±140
51±21.1
35.7±10.4
100±0*
53.8±13.2*
-
3 месяца
90±10
77.3±808
74±12
77.7±8
100±0*
100±0*
-
6 месяцев
100±0*
93.7±42
91±5.4
93.3±45
100±0*
100±0*
-
1 год
100±0*
100±0*
97±6.0
95.2±5
0
100±0*
100±0*
-
Расположение КПС слева
15 дней
30±20
40.9±13.1
33.3±16.6
35.2±9.3
100±0*
81.8±7.5*
-
3 месяца
90±10
68.1±13.9
90±5.5
75.4±8.9
100±0*
100±0*
-
6 месяцев
100±0*
72.7±14.0
90±5.4
95.0±3.4
100±0*
100±0*
-
1 год
100±0*
100±0*
90±5.4
95.3±4.5
100±0*
100±0*
-


* – p<0.05



РИС. 38. Схема рентгенометрии таза (а) и пример расчета по ретгенограмме (б).

1 — Равнобедренная трапеция;
2 — Равнобедренный треугольник;
3 — Основная горизонталь таза;
4 — Основной перпендикуляр таза;
5 — Билатеральные перпендикуляры.

На основании этих данных асимметрии таза распределялись по трём степеням тяжести.

К первой степени относились асимметрии таза с разницей показателей смежных углов трапеции в 3є, ко второй степени тяжести относились асимметрии таза с разницей показателей смежных углов трапеции в 7є, а к третьей степени тяжести относились асимметрии таза с разницей показателей более 7є. Мы их обозначили как 1 степень — лёгкая, 2 степень — средняя, 3 степень — тяжёлая.

Нами было обследовано 137 детей в возрасте от рождения до 15 лет. Распределение больных по тяжести представлено в табл. 1. (Я вижу, что обследуют одних, а лечат других — H.B.)

Эффективность лечения в зависимости от возраста детей, степени тяжести заболевания и применяемого метода лечения представлена в табл. 9.


Таблица 9. Эффективность лечения в зависимости от возраста, степени тяжести и метода лечения по данным рентгенометрии

Наименование параметра
1 метод лечения
2 метод лечения
3 метод лечения детей до 1 года
3–7 лет
7–15 лет
Степень тяжести
Кол-во пациентов
%
Кол-во пациентов
%
%
Объективный статус
1. Асимметрия кожных складок
20
100
5
25
75
2. Асимметрия расположения гребней подвздошных костей
20
100
5
25
75
Антропометрические показатели
1. Расстояние от пупка до верхних остей подвздошных костей
20
100
5
95
75
2. Асимметрия расстояний от верхних остей подвздошных костей
до наружных надмыщелков большеберцовых костей
20
100
3
15
85
Функция тазобедренных суставов
1. Ограничение отведения
16
80
3
15
85
Рентгенологические изменения
1. Форма трапеции неравнобедренная
20
100
5
25
75
2. Форма треугольника неравнобедренная
20
100
5
25
75



Результаты исследования лечения детей от рождения до одного года были обработаны с использованием статистики Стьюдента. Проведён сравнительный анализ внутри группы данных и проведён анализ данных с применением сигмального отклонения в сравнении с другими методами лечении.

При изучении показателей относительных длин конечностей при лечении данной группы выявлено, что эффективность лечения наступала на 15-й день в 40% случаев, к 3-м месяцам лечения она достигала 90%, к 6 месяцам — 100% (рис. 55). (Снова — не вижу НИЧЕГО по поводу устойчивости лечения — H.B.)

Рис. 55. Эффективность лечения (относительная длина конечностей) — различия статистически значимы, р<0.05.

Таким образом, нами выявлено, что при воздействии на костно-мышечные структуры тазового компонента в раннем детском возрасте происходит выравнивание не только мышечных, но и костных структур, что было подтверждено рентгенологически.


5.5. Сравнительные результаты лечения различными методиками.

Кроме изолированного наблюдения за каждым исследуемым параметром, нами было проведено комплексное наблюдение за развитием данных параметров в динамике лечения асимметрии таза различными методиками. Для этого разработали следующий методический приём. На первом шаге вычисляли среднее значение и дисперсию для каждого изучаемого показателя по срокам наблюдений в группе методов лечения. Затем на втором шаге вычисляли принадлежность изучаемого показателя каждого пациента сигмальному отклонению от среднегруппового значения показателя. На третьем шаге оценивали одновременную принадлежность изучаемых идентичных показателей сигмальным отклонениям. Критерием оценки данного метода расчёта считали степень выравнивания идентичных показателей у отдельного пациента в определённый срок лечения (15 дней, 3месяца, 6 месяцев и в один год от начала лечения), и одновременная принадлежность показателя сигмальному интервалу. Групповым заключением идентичных показателей их изменений у группы пациентов, пролеченных одним из методов, является количество лиц, у которых произошло выравнивание идентичных показателей в определённый срок лечения.

Сравнение методов лечения проводили на основании срока лечения по групповым заключениям идентичных показателей.

Признавали более эффективным тот метод лечения, у которого на более раннем сроке лечения выявлялось большее количество пациентов с одновременной принадлежностью каждого идентичного показателя сигмальному интервалу. (Слегка подправить длину ног могу даже я, невелика премудрость. Устойчивость, устойчивость, и ещё раз устойчивость достигнутой коррекции должна быть решающим фактором в оценке эффективности лечения — H.B.)

Данный метод расчёта подтвердил полученные данные в результате статистической обработке по Стьюденту. Анализ данных, представленных в табл. 7 и 8 выявил положительные функциональные изменения нервно-мышечных показателей по данным антропометрии, электромиографии и электроэнцефалографии во всех группах больных, пролеченных разными методами. Таким образом, у пациентов первой группы, которым был применён классический метод лечения, эффективность лечения наступала у 92.4% больных с третьего месяца от начала лечения и положительная динамика выравнивания относительных длин конечностей в сигмальном отклонении приходилось на год от начала лечения.

У пациентов второй группы, к которым был проведён метод лечения с применением асимметричной лечебной гимнастики, эффект от лечения у 82.1% больных наступал на шестой месяц лечения, и к одному году наблюдалось выравнивание идентичных показателей, расстояния от пупка до гребней подвздошных костей в сигмальном отклонении.

Пациенты третьей группы, которым была применена мануальная терапия, имели наиболее ранние результаты выравнивания в сигмальном отклонении и эффективность лечения начиналось с первых пятнадцати дней проведения консервативного лечения. Стойкая положительная динамика сохранялась до окончания периода наблюдений у 100% больных.

При изучении идентичного показателя относительных длин нижних конечностей в сигмальном отклонении у детей от 0 до 1 года нами отмечено, что тенденция к выравниванию относительных длин конечностей также наступала с первых пятнадцати дней проведения консервативного лечения. Наблюдения за пациентами были проведены в течение одного года. 85% детей имели стойкий положительный эффект (Не вижу что это означает и на основании чего сделан вывод — H.B.)

Однако, анализ, проведённый на основании рентгенологических данных, выявил меньшую эффективность результатов лечения. При первом методе лечения эффективность составила 50%, при втором методе — 25%, третьем — 60%, четвёртом — 78.6%.


Полученные данные позволяют сделать выводы:
1. Консервативное лечение асимметрии таза физическими и биомеханическими методами воздействия позволяют в раннем детском возрасте дифференцировать «косой таз», обусловленный неправильным положением плода в матке от истинной структуральной асимметрии таза, обусловленной дисбалансом функции зон роста костей, образующих таз. (У меня устойчивое ощущение, что мадам сама не понимает что пишет. "Дифференцировать" означает "различать, диагностировать". Лечение здесь ни при чём. — H.B.)

2. Чем раньше начато лечение, тем быстрее устраняются приводящие и отводящие контрактуры бёдер, что доказывают данные, полученные при анализе результатов лечения детей младшего возраста от рождения до 7 лет. (Да кто бы сомневался, что в более младшем возраст травмы организм компенсирует более активно, чем в более старшем — H.B.)

3. Из всех используемых методов консервативного лечения наиболее эффективен комбинированный метод лечения с применением мануальной терапии.

4. Все применённые методы лечения замедляют или исправляют асимметричное положение тазового компонента, тем самым уменьшая инвалидизацию обследованный детей.


5.6. Показания к определённому способу лечения.

По данным ортопедо-травматологического отделения и диагностического центра иркутской областной детской клинической больницы, асимметрия тазового компонента у детей от 0 до 15 лет встречается в 85% случаев и представляет значимую проблему в детской ортопедии. (Случаев чего? Обращений в поликлинику с болями, со сколиозами или каких-то других поисков под фонарём? — H.B.) Исходы лечения вступают в прямую зависимость от возраста и выбранного метода лечения.

Проанализировано 137 случаев, лечившихся по трём методам, включая детей от рождения до 1 года, которые подробно описаны в главе 3. (Ничего такого в главе 3 не написано. В главе 5 проанализировано 39 случаев — H.B.)

На основании медицинского контроля (см. гл. 2.2.) нами проведён сравнительный анализ трёх методов лечения асимметрии таза у детей. Наблюдение в динамике показало, что все методы, используемые для лечения таких детей, имеют положительный эффект. Однако, сроки выравнивания тазового компонента не одинаковы. Наиболее эффективным является третий метод лечения с применением мануальной терапии и ПИР. (Ещё раз — скорость наступления улучшения — это отнюдь не принципиальный показатель эффективности лечения. На до быть совсем не в теме, чтобы так писать несколько раз — H.B.)

Прямым показанием для лечения больных с применением классической методики являются дети с асимметрией таза и сопутствующими заболеваниями, такими как сколиоз и аваскулярный некроз головок бедер в возрасте от трёх лет и старше. Этот метод предусматривает комплекс лечебных мероприятий, который доступен всем врачам и инструкторам лечебной физкультуры. Положительная динамика прослеживается с третьего месяца от начала лечения у 92.4%.

Второй метод лечения детей с асимметрией тазового компонента включает наряду с традиционными методами лечения метод асимметричной лечебной гимнастики. Этот метод назначается также детям с трёх лет и старше, при условии специально подготовленного инструктора по лечебной физкультуре, имеющего медицинское образование. (Медицинское образование не имеет никакого отношения к квалификации инструктора. Лучше бы теоретическую механику требовали от инструкторов учить — H.B.) Эффективность данного метода составляет 82.1% к одному году от начала лечения. Положительная динамика прослеживается с шестого месяца от начала лечения.

Результаты обследования детей третьей группы пациентов, которым был применён дополнительный метод лечения — мануальная терапия с приёмами ПИР, выявил позитивный прирост показателей динамометрии становой, ручной, силовой выносливости мышц спины и брюшного пресса, а также выравнивание относительных длин конечностей на сроках 15 дней от начала лечения, а стойкая коррекция тазового компонента сохраняется до окончания периода наблюдения в 100% случаев.

Данный метод назначается с учётом практических навыков врача-реабилитолога. Назначение лечения по третьему методу требует специальных знаний по мануальной терапии и ПИР. (Нужен квалифицированный массажист, и не более того — H.B.)

Суммируя полученные нами данные по проблемам реабилитации больных с асимметрией таза, следует отметить, что наряду с общепринятыми методами лечения такими как симметричная лечебная гимнастика, классический массаж, физиолечение, курортное лечение, существенное значение имеют современные методы воздействия на костно-мышечные структуры, а именно мануальная терапия и ПИР.

Таким образом, сравнительная оценка результатов реабилитации в трёх группах наблюдавшихся пациентов, свидетельствует о наиболее выраженном терапевтическом эффекте в третьей группе больных, у которых в комплексе реабилитационных мероприятий был включен метод мануальной терапии с применением ПИР, как наиболее перспективный для лечения асимметрии тазового компонента.

На наш взгляд, этот метод, как показали исследования у пациентов третьей группы, оказался более результативным. Однако, для лечения асимметрии таза у детей приемлем каждый из предложенных методов реабилитации, имеет значение степень подготовленности врача и инструктора по лечебной физкультуре.

Для иллюстрации приводится выписка из истории болезни:

Больная: Ч., 10 лет. Диагноз: асимметрия тазового компонента.

При осмотре девочки спереди отмечается опущение правого надплечья, сглаженность треугольника талии справа, ости подвздошных костей расположены несимметрично, визуально определяется опущение левой половины таза. При осмотре сзади отмечается напряжение мышц спины, наличие крыловидных лопаток, левая ягодичная складка расположена ниже правой на 1 см

При пальпации и выполнении функциональных проб отмечается несимметричное расположение крестцово-подвздошных сочленений.

Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/134402.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/135600.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/135046.html
Tags: Методы лечения, Статьи
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments