Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Category:

Эндрю Четли. Проблемные лекарства

Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/145202.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/147927.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/148462.html


10. Антибиотики


Кризис с антибиотиками

В сентябре 1989 г. из Шрирампура, штат Махараштра (Индия), пришло сообщение о более 500 случаев заболевания брюшным тифом. В 83% случаев бактерии, вызывавшие брюшной тиф, были устойчивы к хлорамфениколу - спасительному лекарству, которое в Индии было основным средством в лечении брюшного тифа. Почти половину пациентов составляли дети. Сообщалось о 12 смертельных случаях, жертвами трех из них стали дети. На национальной конференции Индийской педиатрической академии в июне 1990 г. были заслушаны доклады со всей страны о похожих случаях. Также прозвучало напоминание о том, что многие годы фармацевтические фирмы продвигали хлорамфеникол и комбинированные продукты со стрептомицином для лечения острой диареи. На конференции утверждалось, что в результате такого неуместного использования хлорамфеникола появилась устойчивость к нему, что и было причиной смерти больных брюшным тифом [1].

Когда впервые были созданы антибиотики, их считали "волшебными пулями", которые должны были радикально изменить лечение инфекционных заболеваний. Однако сейчас эксперты с беспокойством отмечают, что золотой век антибиотиков закончился.

Как действуют антибиотики

Антибиотики обычно описывают либо как бактерицидные (они убивают бактерии), либо как бактериостатические (они замедляют рост бактерий и позволяют иммунной системе уничтожить бактерии). Например, антибиотики группы бета-лактамов являются бактерицидными, поскольку они подавляют синтез клеточных оболочек бактерий. Без клеточных оболочек бактерии погибают. Другие антибиотики вмешиваются в химические процессы, происходящие внутри клетки, что в свою очередь ведет к смерти бактерий.

Новейший тип антибиотиков - хинолоны - действуют на фермент внутри бактерий, который обеспечивает, чтобы длинные нити ДНК могли уместиться внутри маленькой бактериальной клетки. В результате ДНК бактерий разматываются, бактерии теряют способность делиться или вырабатывать ферменты, необходимые для нормальной жизнедеятельности, и впоследствии умирают.


"Мы можем оглянуться на эру антибиотиков просто как на проходящий этап в истории медицины, как на эру, когда растрачивались огромные природные ресурсы, а микробы оказались умнее людей" [2].

"Неясно, как долго имеющиеся у нас сейчас лекарства будут полезными... В отдельных местах (особенно в больницах) у нас осталось несколько или совсем не осталось альтернатив [3]."

"Постоянное введение на рынок новых противомикробных средств, многие из которых являются ничем иным, как несущественными химическими модификациями, поставило в тупик лиц, назначающих медикаменты [4]."

Один профессор медицины и фармакологии так описал главную причину появления столь обескураживающего множества антибиотиков: "быстрое развитие бактериальной резистентности к любому соединению, получившему широкое использование " [5].


Устойчивость к антибиотикам

Специальная международная группа, изучающая устойчивость к антибиотикам, считает, что хотя антибиотики спасли и улучшили больше жизней, чем любой другой класс медикаментов, их применение "запустило в движение крупнейшее вмешательство в генетику популяции, которое когда-либо видела наша планета. Результаты этого вмешательства видны в распространении генов, устойчивых к антибиотикам, во всех популяциях бактерий в мире [6]." Это изменение, хотя и не видимое невооруженным глазом, оказало на здоровье людей такое же глубокое влияние, как и сами антибиотики [7]. Один исследователь отмечает, что "резистентность к противомикробным средствам стала глобальной проблемой, в значительной степени влияющей на здравоохранение в развитых и развивающихся странах" [8].

Некоторые бактерии от природы резистентны к отдельным антибиотикам, но часто эта устойчивость приобретается. Бактерии становятся устойчивыми, когда включают "фактор устойчивости" в свои гены, чтобы нейтрализовать действие антибиотиков. Этот фактор может быстро передаваться другим бактериям, переносясь на небольших кусочках генетического материала, называемых плазмидами. Иногда устойчивые гены также могут упаковываться в элементы ДНК, называемые транспозонами, что позволяет им перепрыгивать с одного участка ДНК на другой. Множественная резистентность - когда бактерии устойчивы сразу к нескольким антибиотикам - также может передаваться от одного вида другому [9]. Механизмы устойчивости могут включать: изменения, происходящие внутри клетки бактерии и оказывающие влияние на восприимчивость к антибиотику; изменения в стенке клетки, которые затрудняют атаку антибиотиков; увеличение скорости, с которой антибиотик проникает в клетку или выводится из нее, что уменьшает время воздействия антибиотика и его эффективную концентрацию внутри клетки; или производство фермента, который делает антибиотик неэффективным [10]. Хотя поначалу устойчивые бактерии встречались только в городских больницах, сейчас они обнаруживаются везде. Они могут распространяться на соседние и даже отдаленные страны: микроорганизмы не признают границ. "Наши бактерии принадлежат уже не только нам. Можно сказать, что мы их сбрасываем, выделяем и другим образом распространяем в окружающую среду, где они становятся частью общей массы [11]." Это быстрое распространение означает, что все больше людей не реагируют на антибиотики, которые прежде были эффективными.

Основные группы антибиотиков

Пенициллины
включает следующие лекарства: амоксициллин, ампициллин, ампициллин с сульбактамом, бензилпенициллин, клоксациллин, коамоксиклав (амоксициллин с клавулановой кислотой), флуклоксациллин, метициллин, оксациллин, феноксиметилпенициллин.

Цефалоспорины
цефаклор, цефадроксил, цефиксим, цефоперазон, цефотаксим, цефокситин, цефпиром, цефсулодин, цефтазидим, цефтизоксим, цефтриаксон, цефуроксим, цефалексин, цефалотин, цефамандол, цефазолин, цефрадин.

Пенициллины и цефалоспорины - вместе с антибиотиками монобактамом и карбапенемом - вместе известны как антибиотики бета-лактамы. Другие антибиотики бета-лактамы включают: азтреонам, имипенем (который обычно применяют в комбинации с циластатином).

Аминогликозиды
амикацин, гентамицин, канамицин, неомицин, нетилмицин, стрептомицин, тобрамицин.

Макролиды
азитромицин, кларитромицин, эритромицин, йозамицин, рокситромицин.

Линкозамиды
клиндамицин, линкомицин.

Тетрациклины
доксициклин, миноциклин, окситетрациклин, тетрациклин.

Хинолоны
налидиксовая кислота, ципрофлоксацин, эноксацин, флероксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, темафлоксацин (изъят в 1992 г.).

Другие
хлорамфеникол, котримоксазол (триметоприм и сульфаметоксазол), мупироцин, тейкопланин, ванкомицин.

Примечание: Формально под термином «антибиотики» понимают только те вещества, которые вырабатываются микробами. Следовательно, такие антибактериальные или противомикробные средства, как сульфаниламиды, хинолоны и триметоприм, строго говоря, не антибиотики. Однако они включены в эту главу в рамках общего обсуждения.


Возросшее применение любого антибиотика "неизбежно" вызывает увеличение устойчивых бактерий[12]. Например, у детей, ранее принимавших антибиотики, возрастает вероятность обнаружения штаммов Haemophilus influenzae, устойчивой к ампициллину [13]. Однако резистентность к антибиотику возможна и реально существует у людей, ранее не подвергавшихся воздействию данного антибиотика [14].

Исследование Программы ВОЗ за надлежащую технологию медицинской помощи (НТМП) выявило корреляцию между возникновением бактерий с множественной лекарственной устойчивостью и практикой потребления антибиотиков. В рамках исследования проводился сбор данных об уровнях устойчивости, объеме национального потребления и распределении потребления аминогликозидов между больничными и небольничными структурами в 12 странах. Задача второго исследования заключалась в том, чтобы рассмотреть использование антибиотиков в лечении тонзиллита, которое - по мнению ВОЗ/НТПМ - по меньшей мере в 50% случаев не является надлежащим. В первом исследовании был сделан вывод о том, что "возросшая частота и распространение резистентных штаммов бактерий является результатом ненадлежащего использования антибиотиков как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Следовательно, срочно требуется предпринять сконцентрированные и решительные действия для разработки национальной и глобальной политики надлежащего применения антибиотиков [15]."

Возможной причиной драматического увеличения в Венгрии за 15-летний период с 1975 по 1989 штаммов Streptococcus pneumoniae, устойчивых к пенициллину, было "бесконтрольное, необдуманное и частое введение пенициллина и его производных." Ученые, исследовавшие этот феномен, призвали принять политику по антибиотикам, которая включала бы в качестве одного из наиболее эффективных способов ограничение использования противомикробных средств для предотвращения дальнейшего распространения устойчивых штаммов [16].

Исследователи, рассматривающие проблемы резистентности среди штаммов S.pneumoniae в Испании, сделали вывод о необходимости двух существенных мер для улучшения ситуации: "тщательнейшее наблюдение за резистентностью и строгий контроль за использованием антибиотиков" [17].

На совещани рабочей группы ВОЗ в Западно-Тихоокеанском регионе обнаружилось, что бактериальная устойчивость является проблемой в Австралии, Брунее, Китае, Гонконге, Японии, Малайзии, Новой Зеландии, Папуа-Новая Гвинея, на Филиппинах, в Южной Корее, Сингапуре и Вьетнаме. Совещание призвало к созданию в данном регионе информационной сети для мониторинга ситуации [18].


Устойчивость уносит жизни и деньги

Неспособность лечить инфекции обычным антибиотиком выбора (или любым другим лекарством) может обернуться катастрофой. Гонорея, дизентерия, пневмония, менингит и тяжелые госпитальные инфекции - у всех может быть смертельный исход.

Гонорея сейчас рассматривается как одна из главных проблем здравоохранения во всем мире. В развивающихся странах гонорея, вызванная устойчивыми штаммами Neisseria gonorrhoeae, стала гиперэндемичной [19]. В промышленно развитых странах тоже наблюдается увеличение устойчивых штаммов [20].

Виды бактерий

Большинство бактерий состоит из одной клетки; каждая имеет защитную оболочку. Их классифицируют и распознают по свойствам их клеточных оболочек. Это обычно проявляется при помощи метода окраски, разработанного Х. Грамом в 1884 г. Грамположительные бактерии легко окрашиваются первым красителем, а грамотрицательные - не окрашиваются.

Бактерии также можно классифицировать по их форме. Кокки - круглые, бациллы имеют форму палочек, а спирохеты - спирали. Если кокки выстроены в прямую линию, их называют стрептококками; если они в виде грозди, тогда их называют стафилококками. Диплококки встречаются парами.

По другой классификации бактерии делятся на тех, которым требуется свободный кислород в воздухе - аэробов, и которым он не требуется - анаэробов. У анаэробных и аэробных бактерий во многих инфекциях общая роль. Как анаэробы, так и аэробы могут быть и грамположительными, и грамотрицательными. Анаэробные бактерии особенно часто встречаются в голове и шее, верхних духательных путях, нижнем отделе желудочно-кишечного тракта, половых органах и иногда - в коже и мягких тканях. Их роль в инфекциях не всегда признается, частично по причине сложностей с подтверждением диагноза, так как необходимо собрать и перевезти образцы в "безвоздушном" контейнере, чтобы не допустить загрязнения аэробными бактериями. Несколько антибиотиков очень "широкого спектра", введенных в практику в последние годы, весьма малоактивны в отношении анаэробных патогенных микроорганизмов; это важно учитывать, когда такие средства предлагаются в качестве монотерапии при смешанных инфекциях.

Некоторые бактерии, особенно те, которые живут в кишечнике человека, играют существенную роль в его жизни. Например, некоторые из них синтезируют витамины. Неразборчивое использование антибиотиков широкого спектра действия может уничтожить эти полезные бактерии.

Источники: Styrt, B. and Grobach, S.L., «Recent developments in the understanding of the pathogenesis adn treatment of anaerobic infections», parts one and two, New England Jornal of Medicine, Vol 321, No 4, 27 Jul 1989, pp240-6 and Vol 321, No 5, 3 Aug 1989, pp298-302.


Возросла устойчивость к антибиотикам, которые стандартно используются для лечения дизентерии. В целом, большинство штаммов шигеллы, обнаруженных в различных странах, в настоящее время резистентны к тетрациклину и сульфаниламидам. Сообщается о возрастающей устойчивости как к ампициллину, так и к котримоксазолу в Азии, Африке и Северной Америке; также поступают сообщения о некоторой устойчивости к налидиксовой кислоте. Ожидается, что в тех группах населения, где распространено использование налидиксовой кислоты, будет наблюдаться быстрый рост широкомасштабной устойчивости [21].

Резистентность к стандартно используемым антибиотикам является особенно тревожным фактором для детского здоровья. Более 90% инвазивных заболеваний у детей младшего возраста составляют инфекции, вызываемые H.influenzae типа b (Hib). В их число входят менингит и пневмония [22]. В большинстве развивающихся стран менингит ассоциируется с высоким уровнем смертности - в некоторых местах вплоть 70% [23].

Staphylococcus aureus представляет особенную угрозу для больниц, где он может инфицировать и убивать хирургических больных, которым была сделана пересадка кожи или органов; он также может вызывать пневмонию, менингит, септицемию и менее серьезные инфекции - такие как фурункулез и абсцессы. Этот микроорганизм был описан как "один из наиболее способных приспосабливаться патогенных микроорганизмов человека" [24], поскольку он может приобретать устойчивость практически ко всем имеющимся антибиотикам. В одном исследовании 106 штаммов метициллин-устойчивого S.aureus (MRSA) из 21 страны обнаружилось, что более 90% из них были резистентны также к гентамицину, тобрамицину, нетилмицину, амикацину, стрептомицину и эритромицину. Устойчивость к хинолону, ципрофлоксацину была найдена у 17%. Эти результаты были названы "озадачивающими", так как антибиотик имел новую структуру и лишь недавно был введен в клиническую практику [25].

Один эксперт отмечает, что устойчивость бактерий к антибиотикам является "большим препятствием для лечения инфекционных заболеваний, которое оборачивается не только неудачами в терапии, но и ростом расходов" [26]. Было подсчитано, что в США устойчивость к антибиотикам приводит к дополнительным ежегодным затратам на сумму в более 100 миллионов долларов [27]. Но есть и иные затраты - в человеческом выражении. Инфекции, вызываемые резистентными бактериями, чаще ведут к затяжным заболеваниям, частой и более длительной госпитализации и более высокой смертности [28].

Фармацевтическая промышленность вряд ли может утверждать, что не осознает проблему резистентности. Только в 1988 г. журнал Scrip, который пишет о новостях в фармацевтической промышленности, опубликовал 8 статей об устойчивости к антибиотикам [29]. В медицинских журналах большинство статей об антибиотиках по крайней мере затрагивают вопрос устойчивости. Некоторые данные обобщены в таблице 10.1.

Photobucket
Photobucket
Photobucket
Photobucket
Photobucket

Надлежащее и ненадлежащее использование в промышленных странах

Использование антибиотиков широко распространено в промышленно развитых странах. В Швеции между 1987 и 1988 гг. назначение антибиотиков возросло на 12% [30]. В Великобритании один из каждых шести рецептов выписывается на антибиотики [31]. В Австралии антибиотики составляют 17-20% от всех назначаемых лекарств [32], и в 1986 г. амоксициллин был самым назначаемым из всех лекарств [33]. В 1988 г. в США чаще всего назначался Амоксил (амоксициллин) фирмы Beecham [34]. В 1986 г. в США около 35% из 57,8 миллиона рецептов для детей в возрасте до трех лет были выписаны на средства против инфекций [35].

Многие данные указывают на то, что противомикробные средства часто используются ненадлежащим образом [36]. Комитет по вопросам здравоохранения и общественной политики Американского Колледжа врачей утверждает, что вплоть до 64% назначений антибиотиков в больницах являются ненужными или включают неподходящие дозировки [37]. В целом, результат нескольких исследований, проведенных в США, позволяет предположить, что 40-60% всех антибиотиков назначаются ненадлежащим образом [38]. Часто антибиотики неправильно назначают при легких инфекциях [39] или для лечения обычной простуды [40], вызванной вирусом. Обследование врачей в США показало, что 60% из них назначали антибиотики для лечения простудных заболеваний [41]. В Великобритании около трети всех стационарных пациентов получают по крайней мере один антибиотик и примерно в половине этих случаев антибиотик назначается ненадлежащим образом [42]. Канадское исследование обнаружило, что не менее трети, а возможно даже половина антибиотиков назначались в больницах ненадлежащим образом [43]. В Италии огромные объемы продаж антибиотиков в 1989 г. (1,2 млрд. долларов США) побудили Министерство здравоохранения Италии выступить с комментарием, что такое огромное потребление "к сожалению, подтверждает неразборчивое и часто неоправданное применение антибиотиков для лечения зачастую легких инфекций" [44]. В Австралии ежегодно можно было бы сэкономить более 3 миллионов австралийских долларов, если бы врачи назначали лекарства согласно рекомендациям врачебного консенсуса для лечения тонзиллита и инфекций мочевого тракта. Микробиолог др. Кен Харви [Ken Harvey] говорит, что "нынешняя ситуация, видимо, является результатом того, что непрерывное образование по вопросам терапии было оставлено на усмотрение фармацевтической промышленности" [45].

Ненадлежащее использование ограниченных антибиотиков было выявлено в 22 из 73 случаев, прослеженных в недавнем исследовании в Новой Зеландии, что обернулось дополнительными расходами на сумму 3282 новозеландских доллара (2202 доллара США). Самым распространенным недостатком было назначение антибиотиков в профилактических целях на слишком длительный срок. Другие исследования показали, что 31-66% антибиотиков используются ненадлежащим образом. По мнению профессора Джона Смита [John Smith] из университета Отаго, необходимо издать руководство по назначению антибиотиков, чтобы помочь врачам справиться с "нарастающей лавиной" новых и более дорогих антибиотиков [46].

В США "необходимость ограничить количество антибиотиков, которые врач будет использовать на стандартной основе" наглядно подтверждается списком из 92 антибактериальных препаратов в Настольном справочнике врача издания 1990 г. [47]. Примерный Перечень ВОЗ основных лекарственных средств содержит 16 антибиотиков [48].

Неправильное использование антибиотиков также увеличивает опасность побочных эффектов. Они могут быть специфичными (например, хлорамфеникол может поражать костный мозг; неомицин - почки), или вызываться повышенной чувствительностью или аллергическими реакциями. Более того, нарушение антибиотиками баланса микроорганизмов в теле человека может привести к суперинфекциям или чрезмерному росту дрожжевых клеток, грибков и бактерий. Обычно эти состояния нетяжелые, но могут перейти в серьезные или даже смертельные. Их сложно лечить, и чаще они случаются при использовании антибиотиков широкого спектра действия (эффективные против широкого разнообразия бактерий), у детей в возрасте до трех лет и у пожилых людей [49]. Большинство классов антибиотиков могут оказывать определенное неблагоприятное воздействие на оплодотворяющую способность мужской спермы [50].

В США исследование 1898 г. выявило, что 2% из 6546 поступлений детей в общие или специальные детские отделения (включая новорожденных и детей с раковыми заболеваниями) было вызвано неблагоприятными реакциями на лекарства. Среди 8 лекарств, которые чаще всего являлись причиной таких реакций, было 3 антибиотика: ампициллин, амоксициллин и котримоксазол. Исследование в 1985 г. выявило, что главными неблагоприятными реакциями на антибиотики в 4244 курсах педиатрической амбулаторной фармакотерапии были желудочно-кишечные нарушения и сыпи. В исследовании также отмечалось, что 64% педиатрических амбулаторных рецептов были на антибиотики [51].

Ненадлежащее использование в развивающихся странах

Угроза инфекций в странах третьего мира на фоне бедности, неудовлетварительного питания, плохих санитарных и жилищных условий означает, что антибиотики должны играть потенциально важную роль в улучшении медицинской помощи. В недостаточно развитых странах большая доля бюджета на медикаменты тратится на антибиотики и противопаразитарные средства. Часто на антибиотики тратится больше денег, чем на какой-либо иной класс лекарств [52].

Тем не менее, как и в промышленных странах, антибиотики эффективны только тогда, если правильно их использовать. В реальной жизни это отнюдь не так. "В развивающихся странах антибиотики в основном используются ненадлежащим образом; лекарства, отпускаемые без рецепта, используются в течение слишком короткого срока, в слишком низкой дозе или без соответствующего показания" [53].

На фармацевтическом рынке стран третьего мира имеется много противодиарейных препаратов, содержащих антибиотики (неомицин, стрептомицин, хлорамфеникол, сульфаниламиды). По мнению ВОЗ, "антибиотики не действуют на большинство организмов, вызывающих диарею. Они редко помогают, и в конечном итоге могут ухудшить состояние некоторых людей. Их неразборчивое использование может увеличить устойчивость некоторых микроорганизмов-возбудителей к антибиотикам. Кроме того, антибиотики стоят дорого, так что деньги расходуются напрасно. Поэтому антибиотики не должны использоваться в качестве стандартного средства" [54].

Photobucket

Др. Эфраин Марголис [Efrain Margolis], профессор профилактической и социальной медицины, говорит, что в Уругвае одна из причин ненужного использования антибиотиков - это влияние коммерческой рекламы. Показания, перечисленные фирмами-изготовителями, очень часто выходят за основной спектр использования конкретного антибиотика [55]. Др. Марголис отмечает ошибочное использование антибиотиков при вирусных инфекциях и указывает на "бурное" использование антибиотиков во время эпидемий гриппа. В Уругвае также имеется много комбинированных антибиотиков, несмотря на международные рекомендации, где предпочтение отдается монокомпонентным препаратам.

В странах третьего мира среди врачей распространено чрезмерное и ненадлежащее назначение антибиотиков. Например, в Нигерии исследование выявило, что ненадлежащими были 33% назначений в государственной и частной больнице [56]. Советники регионального бюро ВОЗ для стран Среднего Востока отмечают, что на Среднем Востоке чрезмерное назначение часто объясняется неточным диагнозом и отсутствием у работника здравоохранения уверенности в себе, наряду с желанием угодить пациенту [57].

Др. Абдулла Ассад [Abdulla Assad], директор фармацевтической службы в Кувейте, говорит, что стране срочно необходима ясная политика по рациональному использованию антибиотиков. Он призвал глубже изучить схемы развития резистентности к антибиотикам в Кувейте и ужесточить меры контроля за назначением и отпуском антибиотиков. Др. Ассад говорит, что сейчас врачи назначают антибиотики, не зная, устойчивы ли к ним патогенные организмы; они также назначают антибиотики в больших количествах, чем это необходимо [58].

Если допустить, что диагноз выявляет лежащую в основе заболевания бактериальную инфекцию, следует использовать "наиболее эффективное, наименее токсичное средство с самым узким спектром действия", чтобы "уменьшить проблемы, связанные с терапией широкого спектра, а именно - выбор устойчивых микроорганизмов и суперинфекцию" [59]. Однако, многие люди не обращаются к врачу и диагноз им не ставится. Они просто ссвободно покупают антибиотики, отпускаемые без рецепта. Это широкомасштабное самолечение, часто при помощи наименее эффективного средства в неправильной дозе, считается важным фактором в развитии бактериальной устойчивости в развивающихся странах [60]. Исследование в Нигерии выявило, что все 500 из обследованных членов общества и 73% из 500 студентов университета признали, что по крайней мере один раз принимали антибиотики против разнообразных симптомов без консультации с врачом [61]. В Форталезе, Бразилия, обследование аптек, обслуживающих население с низким уровнем доходов выявило, что при острых инфекциях дыхательных путей стоящие за прилавком работники стандартно рекомендовали антибиотики [62].


Антибиотики для животных

Около половины всех антибиотиков, выпускаемых в США, используются для животных с целью профилактики или лечения болезни, или при кормлении скота для стимулирования роста [63]. Фермеры уже давно знают, что антибиотики могут увеличивать вес здоровых животных без потребления большего количества корма [64]. Самые типичные стимуляторы роста - тетрациклины, которые находятся в группе наиболее сильных лекарств, провоцирующих возникновение и отбор устойчивых организмов. В 1985 г. в США свыше 90% лекарств, применяемых для животных, использовались без участия ветеринара. Распространена практика, когда работники фермы покупают антибиотики непосредственно в магазинах, где продается корм для скота, или у других поставщиков; ветеринаров вызывают лишь тогда, если после лечения животных антибиотиками возникают проблемы [65].

Клинические испытания

Чувствительность бактерий к конкретному антибиотику в лаборатории не обязательно означает, что этот антибиотик будет эффективным в клинической практике. Например, в лабораторных тестах (in vitro}, Helicobacter pylori проявляет чувствительность к большинству антибиотиков (пенициллину, ампициллину, цефалоспоринам, макролидам, хинолонам, аминогликозидам, тетрациклином и нитроимидазолам), кроме ванкомицина, триметоприма и сульфаниламидных препаратов. Однако, опыт клинического использования различных противомикробных средств принес особенно большие разочарования, особенно когда эти лекарства назначались в виде монотерапии [1]. Аналогичным образом, не все противомикробные средства, которые in vitro активны в отношении Shigella, эффективны на практике. Следовательно, "эффективность лекарства может быть оценена только в хорошо поставленных клинических испытаниях" [2].

В прошлом эффективность, определяемая в контролируемых клинических испытаниях, была единственным фактором, влиявшим на назначение антибиотиков. Однако, данные об эффективности редко подчеркиваются в сегодняшних отчетах о клинических испытаниях новых антибиотиков, по той простой причине, что анализ результатов почти всегда показывает терапевтическую эквивалентность, а не превосходство новых соединений по сравнению с уже существующими стандартными режимами [3]. Количество исследованных пациентов обычно слишком мало, чтобы показать какое-либо отличие в эффективности [4].

Один эксперт заявил, что быстро расширяющаяся группа антибиотиков бета-лактамов привела к "постоянно растущей лавине бумаг с описанием исследований, которые слишком часто бывают плохо спланированы и сомнительным образом проведены" [5].

Источники:

1. Glupczynski, Y., and Burette, A., "Drug therapy for Helicobacter pylori infection: problems and pitfalls", American Journal of Gaslroenterology, Vol 85, No 12, 1990, pp1545-51
2. Salam, M.A. and Bennish, M.L, "Antimicrobial therapy for shigellosis", Reviews of Infectious Diseases, Vol 13, Suppl. 4, Mar-Apr 1991, pS332
3. Steeie, R.W. and Kearns, G.L, "Antimicrobial therapy for pediatric patients", Pediatric Clinics of North America, Vol 36, No 5, Oct 1989, pp1321-49
4. Bergeron, M.G., "The future of new oral antibiotics including the quinolones", Canadian Medical Association Journal, Vol 138, 1 Jan 1988, pp35-42; Smith, G.H., "Oral cephalosporins in perspective", DICP, The Annals of Pharmacotherapy, Vol 24, Jan 1990, pp45-51
5. Midtvedt, Т., "Penicillins, cephalosporins and tetracyclines", in Dukes, M.N.G. (ed.), Side Effects of Drugs Annual 9, Amsterdam, Elsevier, 1985, p230


Антибиотики широко, но безуспешно использовались у животных для предотвращения инфекционной диареи, вызываемой сальмонеллами. Перенос резистентной к антибиотикам сальмонеллы от животных к людям отмечался в 38 вспышках, которые американские центры по контролю заболеваемости расследовали между 1971 и 1983 гг. [66]. Совет охраны природных ресурсов объявил в 1985 г., что в США ежегодно 300 смертей и 270000 отравлений сальмонеллами прослеживаются до исходной причины - использование тетрациклина и пенициллина в качестве стимуляторов роста у животных. В 1964 г. в Великобритании было зарегистрировано всего 4500 случаев пищевого отравления сальмонеллами; к 1983 г. эта цифра достигла 17000 [67].

В Нигерии ветеринарные медикаменты продаются и используются без особого контроля, что, возможно, породило популяцию устойчивых бактерий у животных. Присутствие остаточных антибиотиков в мясе, молоке и их продуктов представляет потенциальную опасность для людей. Употребление этих остаточных веществ в пищу вызывало кожные аллергические реакции, тошноту, рвоту, анафилактический шок и даже смерть. Термическая обработка и замораживание оказывает на эти остатки минимальных эффект. Устойчивость к антибиотикам была обнаружена у таких бактерий, вызывающих пищевые отравления, как Salmonella typhimurium, Staphylococcus aureus и Clostridium perfringens. Была проведена определенная эпидемиологическая связь между S.typhimurium у телят и пищевым отравлением у людей. По мнению представителей факультета ветеринарной медицины университета Нигерии, разумное использование антибиотиков, просвещение населения об угрозах для здоровья при необоснованном использовании лекарств в скотоводстве, и забой скота в гигиенических условиях - все это поможет снизить резистентность бактерий к лекарствам у человека и животных [68].

Четверо британских исследователей назвали "тревожными" данные, свидетельствующие о возрастании устойчивости бактерий сальмонеллы у домашней птицы к хинолонам нового поколения, используемым для лечения сальмонеллеза у людей. Ученые сказали, что "следует обдумать, давать ли животным хинолоны, такие как энрофлоксацин" [69].

antibioticОгромный рынок

Мировой рынок антибиотиков в 1991 г. составлял 15,5 миллиарда долларов США [70], и, согласно оценкам, предположительно достиг 22 миллиардов к 1993 г. [71], а к 2000 г., возможно, 40 миллиардов долларов США [72]. В США в 1989 г. более 1,1 миллиарда долларов было потрачено только на 5 новых, дорогих антибиотиков для перорального использования: ципрофлоксацин (Ципро производства фирмы Miles/Bayer), норфлоксацин (Нороксин фирмы Merck Sharp and Dohme), амоксициллин/клавуланат (Аугментин фирмы SmithKline Beecham), цефуроксим аксетил (Цефтин фирмы Glaxo) и цефаклор (Цеклор фирмы Eli Lilly). Общий рынок антибиотиков в США оценивается примерно в 6 миллиардов долларов в год [73].

Усилия фармацевтических фирм, направленные на завоевание большой доли этого огромного мирового рынка антибиотиков являются важным фактором в неправильном использовании этих лекарств.

"Поскольку фармацевтическая промышленность ориентирована на прибыль, она пытается увеличить продажу антибиотиков. Это достигается либо увеличением объема (что ведет к ненужному назначению), либо увеличением в производстве удельного веса дорогих антибиотиков, которые обычно не являются лекарствами выбора. Поэтому сомнительно, чтобы в данном контексте можно было бы достичь оптимального назначения [74]."

antibioticОгромный рынокСвязь между рекламой и неправильным использованием очевидна. Например, в Северной Ирландии в 1987-88 гг. был отмечен резкий рост назначений пивампициллина после нескольких лет снижения использования; этот рост совпадал с местной кампанией по продвижению на рынок, организованной производителем [75]. Крупнейшая в США Организация по поддержанию здоровья (ОПЗ), которой руководят потребители, недавно поместила антибиотик группы хинолона ципрофлоксацин в свой фармакологический справочник, с указанием особых критериев для использования. Аналитическая группа ОПЗ, отвечающая за содержание справочника, была озабочена возможным ненадлежащим назначением лекарства "вследствие интенсивного маркетинга этого средства, который мог создать у врачей представление, что оно является самым подходящим лекарством для большинства инфекций" [76]. Один комментатор описывает это как типичный подход промышленности к рекламной деятельности: "В то время как напечатанный жирным шрифтом рекламный текст убеждает использовать их продукт "вслепую", в мелком шрифте воплощен дух консервативной практики. Эта классическая двойная идея, т.е. "используй наш продукт без раздумий" и "используй наш продукт только с большой осторожностью", типична для циркулярных документов с информацией о назначении, рассылаемых многими фармацевтическими фирмами [77].

Между июлем и декабрем 1988 г. 9 из 17 нарушений Кодекса правил Австралийской ассоциации фирм-изготовителей фармацевтических препаратов касались антибиотиков. В рекламе Кефлекса (цефалексина) фирмы Eli Lilly "содержался намек на то, что Кефлекс был первым лекарством выбора при тонзиллите, несмотря на то, что внизу мелким шрифтом это отрицалось." Реклама фирмы Wellcome ее продукта Септрин (котримоксазол) была названа "вводящей в заблуждение" в том, что касалось утверждений об устойчивости; тогда как во втором рекламном тексте не было включено предупреждение об использовании пожилыми людьми. Брошюра под названием "Котримоксазол", изданная фирмой Roche, при рассмотрении оказалась "плохо составленной и вводящей в заблуждение"; аналогично реклама бактрима (котримоксазола) и вся рекламная кампания по его продвижению была названа "несбалансированной и вводящей в заблуждение путем скрытых намеков и опущений". Реклама фирмы Glaxo продукта Цепорекс (цефалексин) содержала научно неподтвержденные утверждения об эффективности. Реклама фирмы Beecham продукта Аугментин (амоксициллин) была признана "вводящей в заблуждение"; а еще в одной рекламе Beecham препарата Флоксапен (флуклоксациллин) употреблялись "безосновательные преувеличения" [78].

Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/145202.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/147927.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/148462.html
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments