Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Categories:

Эндрю Четли. Проблемные лекарства

Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/145202.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/151205.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/151815.html

18. Лекарства при беременности


Ненужный риск

Американка Маргарет, 31 год, после многолетних попыток, которые они с мужем предпринимали для зачатия ребёнка, наконец забеременела. Примерно в это же время, и еще до того, как она поняла, что беременна, дерматолог назначил ей для лечения кистозных угрей новое лекарство аккутан (изотретинол). Она принимала это лекарство 6 недель, и состояние ее кожи улучшилось. На 34-ой недели беременности у Маргарет начались преждевременные роды. Ее новорожденная дочь весила чуть больше двух килограммов; у нее был порок сердца, а головной мозг покрывала вода. Девочка, которую назвали Сьюзан, прожила только несколько недель [1].

Во время первых трех месяцев беременности (первого триместра) и особенно между восемнадцатым и шестидесятым днем, в период формирования органов, плод наиболее уязвим для лекарств, которые могут вызывать врожденные дефекты развития [2]. Такие тератогенные лекарства могут быть смертельными для плода и привести к выкидышу или рождению неполноценного ребёнка. В период с четвертого по шестой месяц (второй триместр) беременности тератогенные лекарства все еще могут привести к нарушениям развития и функций, особенно в головном и спинном мозге, но эти нарушения редко бывают летальными. Лекарства, получаемые в период поздней беременности, могут вызвать проблемы во время родов или сразу же после них; в результате может наступить смерть, так как использование лекарств часто вызывает дыхательную недостаточность. Это особенно опасно для недоношенных детей, легкие которых при рождении недостаточно развиты.

По оценкам, только 3% врожденных аномалий определенно связаны с лекарствами [3], однако растет число лекарств, о которых становится известно, что они вызывают аномалии. Самое известное из них - талидомид. В ноябре 1956 г. талидомид впервые поступил на рынок как средство для использования при широком спектре заболеваний, включая грипп, функциональные расстройства желудка и желчного пузыря, легкую депрессию, бессонницу и предменструальное напряжение. Лекарство широко рекламировалось - без достаточных доказательств - в качестве безопасного и эффективного средства для использования при беременности. Трагический результат - около 10000 новорожденных с серьезными дефектами развития - теперь уже стал историей [4].

С годами список тератогенных лекарств вырос, и включает теперь талидомид, лекарства против рака, гормоны (включая ДЭС), варфарин, пеницилламин, лекарства при гипо- и гипертиреозе, противосудорожные средства, ингаляционные анестетики, алкоголь, некоторые психотропные препараты, тетрациклин и другие антибиотики, и производные ретинола [5]. Тератогенный эффект может давать витамин А в высоких дозах [6]. В таблице 18.1 описана система, разработанная австралийским Комитетом по оценке лекарств для классификации различных лекарств при беременности.

Photobucket

Использование лекарств при беременности продолжает оставаться противоречивой, малоизученной областью - как в отношении риска, так и пользы. Есть очень мало лекарств, которые безусловно безопасны при беременности. В одном авторитетном учебнике фармакологии указывается, что "плод по крайней мере до некоторой степени испытывает воздействие практически всех лекарств, принимаемых матерью" [7]. Если женщине необходимы лекарства во время беременности или когда беременность может наступить, следует предпочесть новым препаратам те, которые широко использовались и доказали свою безопасность в обычной практике.


Чрезмерное использование

Трагедия с талидомидом оказала огромное влияние на отношение к безопасности лекарств, и особенно - на назначение или использование лекарств во время беременности. Тем не менее, беременные по-прежнему используют слишком много лекарств слишком широкого спектра.

В конце 1980-х гг. проводилось исследование в 22 странах, охватившее женщин из Европы, Азии, Латинской Америки и Африки. В результате обнаружилось, что лишь 14% женщин не принимали никаких лекарств, когда были беременны. Среди 86% женщин, принимавших по крайней мере одно лекарство, средним показателем было почти 3 лекарства (от 1 до 15), включая железо и витамины [8]. Опрос, проведенный в Великобритании в 1986 г., показал, что около 35% женщин по крайней мере однажды во время беременности принимали лекарства (исключая железо и витамины, а также лекарства во время родов), хотя только 6% принимали лекарства в течение первых трех месяцев беременности - в период наибольшего риска возникновения пороков развития у плода под воздействием лекарства [9]. Проведенный в 1985 г. в США опрос показал, что около 45% беременных женщин принимали по крайней мере одно лекарство, отпускаемое по рецепту, и гораздо большее число женщин использовали лекарства, отпускаемые без рецепта [10]. Исследование в Нидерландах в 1987-88 гг. выявило, что 86% женщин принимали по крайней мере одно лекарство (включая железо и витамины) во время беременности. В среднем они принимали чуть больше четырех лекарств [11].

Использование лекарств при беременности объясняется многими факторами. Вера в "пилюлю от каждой хвори" распространяется и на время беременности. Зачастую лекарства принимают до того, как подтверждается беременность. В некоторой степени такому подходу способствуют врачи и фармацевтическая промышленность. Например, количество рецептов, выписанных в конце 1980-х гг. в США на изотретинол - лекарство с высоким тератогенным потенциалом, мало соотносилось с количеством случаев кистозных угрей - его единственным показанием. Вместо этого лекарство назначалось для лечения acne vulgaris, распространенной и более легкой формы угрей [12].

Сама беременность стала рассматриваться больше как болезнь, чем нормальное здоровое состояние. При таком подходе медицинское вмешательство становится практически неизбежным. Такая "медикализация" беременности означает, что женщины утрачивают контроль над решениями, которые затрагивают их состояние. Зачастую они не получают нужную информацию своевременно; и под чужим влиянием могут вообразить, что вмешательство при беременности - это нормальный способ преодоления возникающих проблем. Клинический фармаколог др. Джо Коллиер [Joe Collier] говорит, что большинство беременных женщин, которые в Великобритании ложатся в больницу для рождения ребёнка, в предшествующую родам ночь получают определенный вид седативной терапии. "Для кого фактически предназначены эти лекарства - для будущей матери, ее ребёнка или для медперсонала, который хочет покоя ночью?" [13]

У работников здравоохранения часто отсутствует информация, необходимая для назначения рационального курса лечения во время беременности. Информация, предоставляемая фармацевтическими фирмами, часто не помогает. Например, "в большинстве стран, где на рынке имеются изотретиноин и этретинат, нет официальных программ, в рамках которых врачей и пациентов систематически информировали бы о тератогенных опасностях этих препаратов и в то же время делались бы попытки оценить эффективность этих мер вмешательства." [14] (см. ниже врезку об изотретиноине) Как правило, фирмы включают в информацию о лекарстве стандартную защитную фразу, которая просто гласит, что "безопасность для использования во время беременности не установлена." [15]

Изотретиноин: предупреждение о риске
Не прошло и года с появления изотретиноина* в США в 1982 г., как его производитель, фирма Hoffman-La Roche, сообщила о семи случаях самопроизвольного аборта и пяти врожденных дефектах, которые связывались с использованием этого лекарства во время беременности.1 К 1991 г. в США уже был зарегистрирован 91 случай серьезных врожденных дефектов.2 Учитывая, что сообщения о неблагоприятных эффектах отражают неполные данные, в некоторых оценках приводится более реалистичная цифра - около 240 случаев.3

В течение 1983 г. и Roche, и FDA США стали принимать меры для предупреждения врачей об этих опасностях; эти меры включали рассылку писем, обновление материала в информационных буклетах и публикация предупреждений в бюллетене FDA. Однако в 1988 г. обеспокоенность общественности в отношении этого лекарства и его продолжающегося использования беременными женщинами привели к открытым слушаниям и введении еще более интенсивной программы обучения его использованию. Эта программа состоит из подробного документа, подтверждающего согласие; детального разъяснения пациентке опасностей при наступлении беременности; комплект для теста на наличие беременности; подтверждение, что женщина может и будет предпринимать необходимые меры контрацепции; и тщательный отбор пациенток, отвечающих критериям лечения: только те, у которых были уродующие внешность кистозные угри в тяжелой форме, не поддающейся другим видам лечения. До введения программы врачи "широко принимали" другие показания для изотретиноина, не указанные в маркировке.4 По одной оценке масштаба такого назначения, необоснованное использование этого препарата в 15-20 раз превышало число женщин с тяжелой формой кистозных угрей, не поддающихся лечению.5 Когда лекарство было впервые введено в практику, проведение теста на беременность не требовалось, и лекарство интенсивно рекламировалось для врачей, "сводя до минимума важную информацию о его риске".6

Со времени введения программы было разработано еще две ее модификации (в 1990 и 1991 гг.) с целью усилить методы предупреждения; и по соглашению с фирмой Roche было проведено обследование женщин, использующих это лекарство. Хотя в результате оказалось, что практически все женщины, участвующие в учебной программе, осознавали опасности использования лекарства во время беременности, 37% не провели теста на беременность перед тем, как начать его использовать. Обследование также выявило "большое количестве безответственного и опасного назначения", когда треть обследованных женщин детородного возраста вообще не имела признаков кистозных угрей. Эти результаты побудили Группу исследований в области здравоохранения организации Public Citizen повторно призвать к ограничению назначения этого лекарства кругом специально зарегистрированных врачей.3 В Великобритании это лекарство можно получить только через больничные аптеки, для использования в больницах и больничных амбулаториях, и оно должно даваться под наблюдением дерматолога.7

* Изотретиноин предлагается фирмой Roche в США под названием Аккутан, а в Великобритании и многих других странах - Роаккутан.

Источники:

1. Mitcnell, А.А., "Oral retionolds: What should the precriber know about their teratogenic hazards among women of child-bearing potential", Drug Safety, Vol 7, No 2, 1992, pp79-85.
2. Anon., "FDA committee on Acculane lobelling", Scrip, No 1623, 7 Jun 1991, p26.
3. Anon., "Roche elaborates on US Accutane warnings", Scrip, No 1537, 3 Aug 1990, p27.
4. Stern, R.S., "When a uniquely effective drug is teratogenic: the case of isotretion", New England Jornal of Medicine, Vol 320, No 15, 13 Apr 1989, ppl007-9.
5. Foich, G. and Rosa, F., "Wnen a uniquely efective drug is teratogenic: the case of isotretion", New England Jornal of Medicine, Vol 321, No 11, 14 Sep 1989, pp756-7.
6. Anon., "Acne, Accutane, abortions and life-threatening birth defects", Helth Letter, 12 May 1988.
7. DMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britan, British National Formulary, London, BMA and The Pharmoceutical Рress, No 23, Mar 1992, р405.


Обычно отсутствие надежной, объективной информации является нормой в развивающихся странах. Но даже в промышленно развитых странах дается противоречивая информация об использовании лекарств. Например, в 1992 г. в Италии в информации о продукте - креме третиноина - не упоминается риск тератогенных эффектов, тогда как настольный справочник врача в США предупреждает женщин о том, что этот продукт может использоваться при беременности только в случае абсолютной необходимости [16].

В целом, слишком мало известно о действии лекарств, принимаемых во время беременности. Как отмечает Американская Медицинская Ассоциация (АМА), "по многим лекарствам, особенно новым, существует мало или совсем нет информации об использовании их при беременности" [17]. (смотри ниже вставку о том, как создать эффективно действующую базу данных о лекарствах, используемых во время беременности и родов.)

База данных о полезных лекарствах

Рандомизированные клинические испытания (РКИ), в которых лекарство сравнивается с неактивным лечением, или с лечением, эффективность которого известна, являются лучшим источником информации для принятия рациональных решений о лечении. Такие испытания могут показать, является ли лекарство полезным, каким людям оно помогает и в какой степени. Однако требуется время и усилия, чтобы найти отчеты о всех интересующих РКИ, которые проводились, и дать их систематический и надежный анализ. Беременность и деторождение стали первой областью, для которой существует база данных из регулярно обновляемых систематических обзоров под названием "Совместная база данных Кокрейна по беременности и деторождению" [Cochrane Collaboration Pregnancy and Childbirth Database].* Она содержит почти 600 подробных обзоров по таким темам, как медикаментозное лечение гипертонии при беременности; стандартное назначение препаратов железа при беременности; фолиевая кислота до и после зачатия у матерей с высоким риском; антибиотики при бессимптомной бактериурии; и короткий курс лечения кортикостероидами до преждевременных родов (чтобы снизить риск респираторного дистресс-синдрома у новорожденного). Ожидается, что эта база данных очень пригодится беременным женщинам, рассматривающим терапевтические альтернативы, а также врачам и акушеркам. Однако следует подчеркнуть, что в РКИ часто невозможно с достаточной надежностью выявить или предсказать неблагоприятные эффекты различных видов лечения.

* Примечание: В 1990 г. на основе этой базы данных было напечатано руководство: Enkin, M., Keirse, M. and Chalmers, I., A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, Oxford, Oxford University Press, 1990 Сама база данных выпускается дважды в год на компьютерных дисках (информация для размещения заказов дается в разделе Полезные адреса).


Согласно британскому руководству по медикаментам для потребителей, "вероятно, лучше всего постараться не принимать никаких неосновных лекарств при беременности или если вы пытаетесь забеременеть... Практически мы знаем мало, за исключением того, что некоторые лекарства могут вызывать аномалии (тератогенез), и что они случаются с большей вероятностью, когда лекарство принимают в пределах 12 недель после зачатия." [18]

Родившись, новорожденный ребёнок способен в меньшей степени, чем взрослый, метаболизировать и выделять определенные лекарства, а значит, больше уязвим для их нежелательных воздействий [19]. Некоторые лекарства (например, йод) могут накапливаться в молоке матери, что впоследствии может привести к образованию зоба у младенца; некоторые транквилизаторы (как диазепам) могут вызвать апатичность и потерю веса у младенца; а пероральные антикоагулянты могут вызывать кровотечение. Есть и много других примеров, и в целом, по причине "недостаточной информации" о влиянии лекарств на грудное молоко "кормящие матери должны принимать любое лекарство с осторожностью". [20]

Трудно разработать точную схему для принятия решений о том, какие лекарства назначать или использовать в период грудного вскармливания. Исходной точкой должно быть убеждение, что это лекарство действительно необходимо матери. Другие соображения касаются вопроса: будет ли лекарство всасываться в организме младенца, если оно присутствует в молоке матери, и если будет, не навредит ли оно ребенку. Короткий ответ заключается в том, что любое лекарство в молоке будет всасываться и - в терапевтических дозах - вероятно, оказывать вредное воздействие. Присутствие лекарства в молоке в терапевтических дозах для большинства лекарств маловероятно [21]. Однако несколько лекарств, таких как производные йода, могут концентрироваться в молоке и вызывать токсичный эффект [22]. В таблице 18.2 приводятся некоторые лекарства, потенциальная опасность которых при грудном вскармливании установлена.

Photobucket

Лекарства, подавляющие лактацию

Грудное вскармливание является оптимальным для здоровья как матерей, так и детей. Нет необходимости подавлять выделение грудного молока после родов, за исключением особых ограниченных случаев, например, мертворождения или поздних выкидышей. В любом случае лекарства, подавляющие лактацию, не нужны. Если женщина не кормит грудью, то молоко исчезает само по себе в течение нескольких дней.

В июне 1989 г. консультативный Комитет при FDA США принял решение, что лекарства, используемые для подавления лактации, в целом были неэффективными, так как не предупреждали лактацию, а просто задерживали ее и сопровождались ненужным риском. Комитет рекомендовал убрать показание "подавление послеродовой лактации" для этих лекарств. Все фирмы сделали это, за исключением Sandoz, чей продукт Парлодель (бромокриптин) широко использовался в США.

Между 1980 и 1994 гг. поступило 531 сообщение о неблагоприятных реакциях после использования бромокриптина женщинами в возрасте 15-40 лет, включая 32 смертельных случая в результате инсульта, припадков, сердечных приступов и гипертонии. По мнению FDA, "Учитывая ограниченную пользу от применения бромокриптина для предупреждения лактации, и эффективность консервативного лечения (такого, как бинтование груди с использованием легких анальгетиков или без них) при отсутствии серьезных побочных эффектов, неприемлем риск серьезных неблагоприятных реакций, который бромокриптин может вызвать у женщины в послеродовой период." [23]

В августе 1994 г. организация "Гражданская группа" [Public Citizen], выступающая в интересах потребителей, и Национальная сеть в защиту здоровья женщин [National Women's Health Network] возбудили иск против FDA, обвиняя его в пятилетней задержке с запретом этого показания. В ответ FDA объявило, что предпримет регламентирующие действия, и Sandoz быстро изъяла это показание в США и Канаде. Однако фирма продолжала продавать бромокриптин для подавления лактации во всех остальных странах, ссылаясь на "необоснованную критику" как на причину отзыва этого показания в Северной Америке [24]. Впоследствие FDA своим решением действительно изъяла это показание в 1995 г., указывая, что "нет доказательств безопасности бромокриптина для предотвращения физиологической лактации" [25]. В 1994 г. Sandoz в Пакистане рекламировал бромокриптин для подавления лактации, утверждая, что лекарство является "негормональным, безопасным и не несет риска тромбоэмболии...", и рекомендуя подавлять лактацию, если ребёнок болен или родился недоношенным [26], что "противоречит современному отношению ВОЗ к грудному вскармливанию". [27]

Южная Корея запретила это показание в декабре 1994 г., после того, как поступил сигнал от корейской организации "Союз граждан для защиты потребителей" [Citizen's Alliance for Consumer Protection] об изъятии показания в США. Некоторые другие регламентирующие органы заявили в 1994 г., что рассматривают возможные действия. Бромокриптин показал себя полезным для других целей, например, при болезни Паркинсона или акромегалии, но нельзя дольше оправдывать его использование для подавления лактации, как и использование таких же опасных эстрогенов, на смену которым он пришел.


Условия, при которых могут использоваться лекарства

Имеется 4 основных типа условий, которые являются причиной частого приема лекарств при беременности или незадолго до нее. Эти условия следующие:

— бесплодие, когда лекарства могут приниматься для стимулирования овуляции;
— острые состояния, возникающие во время беременности (боль и жар, инфекции, кашель и насморк) или хронические состояния, не связанные с беременностью (астма, эпилепсия, диабет);
— условия, типично связанные с беременностью (тошнота по утрам, гипертония, анемия);
— осложнения при беременности и родах (угроза выкидыша, преждевременные роды, токсикоз, боль при родах).

antibioticЛекарства от бесплодия

В лечении женского бесплодия лекарства полезны только тогда, когда оно вызвано дефицитом какого-то гормона, препятствующего овуляции. Это является причиной бесплодия в меньшинстве случаев. ВОЗ отмечает, что одна треть всех случаев бесплодия пар вызвана какой-то аномалией у мужчины. У женщин самой распространенной причиной бесплодия является повреждение маточных труб вследствие инфекции [28]. В развивающихся странах бесплодие у женщин в 50-80% случаев обусловлено инфекциями репродуктивных путей [29]. Даже если для стимулирования овуляции показаны лекарства, вероятность наступления беременности не превышает 30% от всех случаев [30]. Если беременность наступит, более вероятны многоплодные роды [31].

Основными лекарствами для использования в этих случаях являются цитрат кломифена, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), человеческий менопаузный гонадотропин (ЧМГ) и человеческий хорионический гонадотропин (ЧХГ), иногда - в комбинации. Как и со всеми лекарствами, принимаемыми около времени зачатия, теоретически существует вероятность причинить вред плоду [32]. Однако влияние кломифена на ранней стадии созревания плода "непонятно", и следует исключить беременность до начала его использования [33]. Особое беспокойство выражается по поводу структурного сходства между кломифеном и диэтилстильбэстролом (ДЭС). Некоторые экспериментальные исследования показали, что кломифен в высоких дозах может привести к изменениям в вагинальных тканях плода, подобные тем, какие вызывает использование ДЭС. Кломифен может давать тератогенный эффект, если принять его непосредственно перед зачатием, так как метаболиты лекарства могут все еще присутствовать в ранние сроки беременности [34]. Также имеются данные об аномалиях у детей, которые родились у женщин, по неосторожности принявших кломифен во время первых шести недель после зачатия [35]. Еще одной причиной для беспокойства является риск рака яичников у женщин, принимающих кломифен или гонадотропины (см. вставку ниже).

Лекарства от бесплодия и рак яичников: повод для беспокойства?
В апреле 1993 г. The Lancet опубликовал сообщение о возможной связи между использованием лекарств для лечения бесплодия и развитием рака яичников. Голландские исследователи сообщили, что у 12 из 5250 женщин, леченных цитратом кломифена и/или гонадотропинами, появились гранулезоклеточные опухоли - форма рака яичников. Женщины были в возрасте от 25 до 38 лет. Половина из них обратились за лечением потому, что после использования оральных контрацептивов у них появились симптомы аменореи.

Хотя авторы заявили, что они не могли "доказать существование причинно-следственной связи", так как число исследованных женщин было небольшим для такой редкой формы рака, они указали, что выявленный уровень заболеваемости раком яичников был гораздо выше, чем можно было ожидать в этой возрастной группе. Они призвали быть осторожными при назначении препаратов, стимулирующих деятельность яичников.

Голландское Общество акушерства и гинекологии, по-видимому, пришло к другим заключениям. Профессор гинекологии др. Х. Эверс [H. Evers] после опубликования отчета выступил как выразитель официального мнения Общества. В комментариях, появившихся в местной газете он отметил, что "для беспокойства нет причины." Он сказал, что "десятки миллионов женщин во всем мире лечились этими гормонами. Меня утешает мысль, что в такой большой группе никто никогда не отмечал развития этого вида рака... эти исследователи, по- видимому, обнаружили несколько пациенток с гранулезоклеточными опухолями. Они продолжили поиск, и из группы в 5250 человек они выбрали этих 12. В этом исследовании не участвовали гинекологи, которые, возможно, лечили тысячи женщин с помощью гормонов и не обнаружили гранулезоклеточной опухоли. Нет, оснований для беспокойства нет."

Источники: Willemsen, W., Kruitwagen, R., Bastiaans, B., Hanselaar, T., and Roland, R., "Ovarian stimulation and granulosa-cell tumor", Lancet, Vol 341, 17 April 1993, pp986-8; Kaashoek, P., "Mogelijk eierstokkanker door vruchtbaarheidsmedicijn", Eindhovens Dagblad, 1 May 1993.


Лекарства при острых или хронических состояниях

Если это возможно, во время беременности лучше всего избегать использования лекарств для острых или хронических состояний. Там, где это невозможно, следует выбирать те лекарства, которые используются дольше других без отмеченных вредных воздействий.

При острых состояниях во время беременности часто назначаются такие продукты, как анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП), антибиотики, средства от кашля и насморка, и целый ряд психотропных препаратов. НСПВП, противомикробные и некоторые психотропные лекарства могут также назначаться при хронических состояниях наряду с такими продуктами, как кортикостероиды и другие противоастматические препараты, инсулином и лекарствами для понижения содержания глюкозы в крови, а также противосудорожными средствами.


АНАЛЬГЕТИКИ

При необходимости анальгетики должны приниматься в возможно минимальной дозе и в течение как можно более короткого периода времени. Предпочтение отдается простым болеутоляющим. Если при беременности необходим анальгетик, то лекарством выбора является парацетамол [36].

В США при оценке частоты использования аспирина во время беременности называются цифры от 10 до 45% женщин, причем интенсивнее всего он принимается в первый триместр беременности [37]. Хотя исследования на животных показали, что салицилаты (аспириноподобные лекарства) могут вызывать врожденные аномалии, нет убедительных доказательств, что они вызывают пороки развития у людей. Однако если принимать его на поздней стадии беременности, аспирин может ингибировать сокращения матки, что приведет к осложнениям во время родов и может вызвать кровотечение у матери и новорожденного [38]. В целом рекомендуется полностью избегать аспирин во время беременности [39].

Тем не менее, недавние исследования позволяют предположить, что аспирин в низких дозах может иметь терапевтическое значение для ограниченного числа женщин в группе риска, куда входят страдающие гипертонией вследствие беременности или те, у которых наблюдается плохой рост плода [40]. Но даже после этих открытий Управление по контролю за пищевыми и лекарственными продуктами США (FDA) постановило, что на этикетках продуктов, отпускаемых без рецепта и содержащих аспирин, должно быть предупреждение женщинам о недопустимости приема аспирина во время последних трех месяцев беременности, за исключением случаев, когда это рекомендует врач [41]. Как указывается в одном исследовании, даже при наличии некоторого основания для ограниченного применения аспирина "нельзя рекомендовать массовое использование аспирина миллионами беременных женщин ежегодно" [42].

Лекарства от мигрени, такие как эрготамин, при беременности противопоказаны [43]. Наркотические анальгетики могут угнетать деятельность мозга и дыхание у младенца, особенно если они даются для снятия боли во время родов [44].

Подобно аспирину, НСПВП могут подавлять сокращения матки и затруднять роды. Следует избегать таких лекарств, как индометацин, ибупрофен и напроксен, по крайней мере в последние три месяца беременности [45]. Однако имеются некоторые данные, что индометацин может быть полезен для профилактики преждевременных родов, при условии тщательного наблюдения за плодом [46]. (см. ниже вставку о ритодрине - еще одном лекарстве для предотвращения преждевременных родов.)

antibioticРитодрин: риск для матерей?

В июле 1992 г. двадцатилетняя беременная женщина Дебора Корам [Deborah Coram] умерла, когда сотрудгик больницы в Четэме, Великобритания, неправильно развел лекарство ритодрин (Ютопар), используемое при угрозе преждевременных родов. Причиной смерти была названа респираторная инфекция, которая возникает в результате побочных эффектов этого лекарства. Лекарство было разведено в физиологическом растворе, а не в изотоническом растворе декстрозы, согласно рекомендации производителя. Ни один из врачей, которые давали показания на коронерском расследовании (расследование случаев внезапной смерти с признаками насилия - прим. пер.), не знал о неблагоприятных эффектах лекарства при его неправильном разведении. Это неудивительно, поскольку ни Сборник медико-биологических данных о препаратах, ни Британский национальный фармакологический справочник не предостерегает от использования физиологического раствора. Сборник медико-биологических данных о препаратах действительно рекомендует раствор декстрозы. Однако сейчас производитель этого продукта, фирма Duphar, выпустила новое руководство по применению, где запрещается использовать соляные растворы вместе с этим лекарством.1

В октябре 1992 г. Консультативный совет FDA США по лекарствам для лечения бесплодия и содействия материнскому здоровью рассмотрел использование ритодрина. Он пришел к выводу, что ритодрин в форме внутривенных инъекций эффективен для улучшения развития преждевременных родов, но ритодрин перорально "в рекомендуемых в настоящее время дозах не эффективен для поддержания ремиссии преждевременных родов" и "в современных дозах ему нет места в акушерской практике."2 Ожидается, что это решение значительно повлияет на исчисляемые миллиардами долларов продажи этого лекарства в США, где примерно 100000 женщин ежегодно используют ритодрин.3

В статье, опубликованной в июле 1992 г. в The New England Journal of Medicine, сообщалось о двойном слепом испытании ритодрина в Канаде, в котором обнаружилось, что ритодрин "не оказывал положительного влияния на эмбриональную или неонатальную смертность, как и на показатели преждевременного прерывания беременности." Редакционная статья в этом же номере журнала привлекла внимание к 95 сообщениям о жидкости в легких (отеке легких) в США, зарегистрированным с того времени, как ритодрин был разрешен в 1980 г., и его связи с необычным ритмом сердечной деятельности. Было зарегистрировано не менее 14 случаев материнской смерти. Редакционная статья призвала дать еще раз оценить ритодрин, учитывая его "существенный риск для матери" и "ничтожно малую пользу для новорожденного."4

Источники:

1. Anon., "Drug mixing error is blamed for pregnant woman’s death", Guardian, 22 Dec 1992, p3 (See also: ABPI, ABPI Data Compendium 1988-89, London, Datapharm Publications, 1988, pp449-50; BMA and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London, BMA and The Pharmaceutical Press, No 23, Mar 1992,pp 279 and 520)
2. Anon., "FDA committee reviews Astra’s retodrine", Scrip, No 1769, 10 Nov 1992, p27.
3. Anon., "Lobour drug ritodrine proves ineffective", New Straits Times (Malaysia), 4 Aug 1992, p31 (based on a New York Times report)
4. Anon., "Ritodrine’s risk/benefit in pretem labour questioned", Scrip, No 1744, 14 Aug 1992, p20.


АНТИБИОТИКИ

Ряд эпидемиологических исследований, проведенных за последние 30 лет, показывает, что повсеместно от 1/6 до 1/2 всех беременных женщин принимают антибиотик [47]. В большинстве этих исследований изучалось использование лекарств в промышленно развитых странах. Однако риск инфекции в условиях бедности и общая тенденция ненадлежащего использования антибиотиков в развивающихся странах еще больше акцентируют необходимость критически взглянуть на потребление антибиотиков во время беременности.

Обычно более эффективны хорошо известные антибиотики, применяемые уже много лет, а более новые лекарства можно оставить для устойчивых инфекций. "Вряд ли показано использование новейшей тривиальной молекулярной модификации, побочные эффекты которой при беременности не получили достаточного освещения [48]." Для большинства инфекций при беременности антибиотиками выбора считаются пенициллины и цефалоспорины. В таблице 18.3 приводятся данные по безопасности антибиотиков при беременности.

Photobucket

Метронидазол не рекомендуется в ранние сроки беременности, так как исследования на животных показали возможный риск рака [49]; однако при изучении животных были получены противоречивые данные, и в целом считается, что использовать метронидазол в последние шесть месяцев беременности безопасно [50].

Изониазид считают самым безопасным противотуберкулезным средством для использования во время беременности, но не следует применять его в профилактических целях. Следует избегать использования рифампицина в первом триместре [51].

Сейчас уже не рекомендуется использовать противомалярийные лекарства, такие как пириметамин, в комбинации либо с дапсоном, либо с сульфадоксином. Во время беременности следует избегать примахин [52]. Хинин в высоких дозах может вызывать летальные врожденные аномалии. Хлорохин является лекарством выбора для лечения или профилактики малярии при беременности, хотя проводилась связь между его использованием и редкими случаями поражения глаз [53]. Существует также проблема возрастающей резистентности к этим стандартным средствам от малярии. Мефлохин показал определенную эффективность для лечения малярии, устойчивой к примахину или хлорохину. Он также может быть приемлемым средством при беременности, однако еще проводилось достаточно исследований, позволяющих точно установить его действие во время беременности [54]. Вероятно, его не следует использовать в течение первого триместра [55].


ЛЕКАРСТВА ОТ КАШЛЯ И НАСМОРКА

Поскольку многие средства от кашля и насморка содержат неэффективные ингредиенты, причем некоторые являются потенциально вредными, следует избегать их использования вообще, а тем более - при беременности. Некоторые патентованные лекарства от кашля, отпускаемые без рецепта, содержат йод. Использование йода (или йодида) и лекарств, содержащих йод, при беременности противопоказано [56]. В 1988 г. в Бразилии 50 из 315 (или 16%) препаратов от кашля и насморка содержали какой-либо йодид [57]. В 1991 г. фирма Wallace предлагала в странах Африки и Карибского бассейна свой продукт Бепро - сироп от кашля, содержащий йодид кальция. В руководствах по назначению информация об этом продукте не содержала предупреждения о том, что его не следует использовать при беременности [58].

Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/145202.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/151205.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/151815.html
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments