Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Categories:

Эндрю Четли. Проблемные лекарства

Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/145202.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/152492.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/152887.html

21. Контрацептивные средства


В чьих руках контроль?

«Бремя заболеваний, связанных с репродуктивной функцией, распределяется между полами очень неравномерно: основная тяжесть его ложится на женщин. К примеру, только женщины подвергают свое здоровье риску, связанному с беременностью и родами. Большинство болезней, передающихся половым путем (БППП) имеют более серьезные последствия (симптомы и состояния) для женщин, чем для мужчин... В три раза больше женщин, чем мужчин, пользуются контрацептивными средствами, и из всех имеющихся альтернатив те методы, что применяют женщины, несут в себе больше потенциальных опасностей для здоровья.» [1]

Подсчитано, что 381 млн. людей в развивающихся странах пользуются каким-либо видом контрацепции, чтобы избежать беременности [2]." Наиболее распространенным в мире методом является стерилизация женщин, а наиболее широко используемым обратимым методом - внутриматочные средства (ВМС) [3]. В таблице 21.2 указано примерное количество людей во всем мире, использующих различные методы контрацепции; а на рис. 21.1 дается схема практики использования этих методов в мире и в различных регионах.

Photobucket

Тем не менее недостаточный доступ к методам регулирования рождаемости имеет огромные масштабы: "более 500 млн. замужних женщин в настоящее время желают получить доступ к методам регулирования рождаемости, но не могут получить те, которые отвечали бы их потребностям." [4]

Photobucket

Хотя имеются различные виды контрацепции, для большинства женщин выбор обычно весьма ограничен. Одна незамужняя двадцатилетняя женщина сказала так: "Как бы я хотела, чтобы нашли какой-нибудь иной способ... Я ощущаю, что проблемы возникают, что бы вы ни использовали, и у меня не такой уж большой выбор, кроме как прекратить половую жизнь...на что я пока не согласна [5]."

Выбор становится еще более ограниченным, если медицинский работник не назначает определенные виды контрацепции, или не считает, что определенные методы подходят конкретной женщине. Дона Летбридж [Dona Lethbridge], исследовавшая мнения женщин об использовании противозачаточных средств, описывает, что испытала одна женщина, которая хотела перейти от ВМС на диафрагму: "Когда я пошла к врачу, чтобы извлечь ВМС, он отказался это сделать и сказал, что тогда я просто опять забеременею. Так что мне пришлось пойти к другому врачу, и она его извлекла [6]."

Возможность сделать безопасный легальный аборт является важным компонентом стратегии регулирования рождаемости. Ежегодно в мире делается не менее 50 млн. абортов, многие из них - нелегально [7]. По оценке Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в развивающихся странах небезопасные аборты являются причиной до 200 тысячи случаев материнской смертности ежегодно [8].


Выбор методов

При выборе подходящего метода контрацепции учитываются несколько переменных величин, включая возраст, здоровье, интенсивность половой жизни и цель контрацепции - предотвращение и отсрочка беременности. Эти переменные со временем изменяются, значит, необходимо иметь широкий спектр методов контрацепции в любое время для любых условий. В рамке приводятся некоторые вопросы, которые могут помочь в выборе метода контрацепции.

Выбор метода

Вопросы, которые должна учесть женщина перед тем, как выбрать метод контрацепции:

1. Вы хотите отсрочить рождение первого ребёнка, оптимизировать интервал между родами или не планируете иметь (больше) детей?
2. Что вы почувствуете и что предпримете, если, несмотря на использование этого метода, беременность наступит?
3. Будете ли Вы чувствовать себя комфортно, используя этот метод? Можете ли Вы говорить о нем с Вашим партнером? Кто будет использовать этот метод: Вы или Ваш партнер? Чувствует ли также и Ваш партнер свою ответственность?
4. Насколько эффективен этот метод? Может ли он нанести Вам вред? Насколько сильно он влияет на Ваш организм?
5. Сколько он стоит?
6. Как этот метод повлияет на Ваши сексуальные отношения с Вашим партнером?
7. Имеются ли причины медицинского характера, по которым Вам не следует использовать какой-то конкретный метод?
8. Насколько велик для Вас риск получить заболевание, передающееся половым путем, включая ВИЧ?

Источник: Berer, М., "Controception", chapter 15 in: Phillips, A., Rokusen, J. (eds) and the Boston Women's Health Collective, The-New Our Bodies, Ourselves (2nd UK edition), London, Penguin Books, 1989, p277.


Основополагающими при принятии такого решение являются вопросы эффективности, безопасности, стоимости и - все чаще - учитывается, защищает ли данный метод от болезней, передающихся половым путем (БППП), и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Таблица 21.2 дает сравнение различных методов с учетом эффективности, безопасности и защиты от БППП.

Photobucket
Photobucket

БЕЗОПАСНОСТЬ

Безопасность - один из более трудных факторов для оценки. Как указывает британский гинеколог др. Джон Гилбод [John Guillebaud], при выборе метода контрацепции важно избежать вреда для здоровья, "Когда пытаешься найти метод регулирования рождаемости, следует учитывать, что происходит вмешательство в нормальный процесс жизнедеятельности организма, и подходить к этому особенно осторожно. Этот метод будут использовать изначально здоровые женщины или мужчины, и он не должен вредить их здоровью; с другой стороны, он может использоваться уже нездоровыми людьми и не должен усугублять их состояние [9]."

Необходимо помнить, что все формы контрацепции несут в себе определенный риск. Беспокойство по поводу безопасности ОК и других гормональных контрацептивов поднимает вопрос об этичности назначения сильнодейстующего гормона миллионам здоровых женщин. Появившееся в 1977 г. сообщение о повышенном риске тромбозов у женщин, принимавших ОК (особенно - у курящих), привело к отказу некоторых женщин использовать ОК. В двух сообщениях в 1980-ых годах отмечалась связь ОК и повышенного риска рака молочной железы и шейки матки, что обусловило переход многих женщин на ВМС, несмотря на многочисленные сообщения о побочных действиях этого метода. Для многих женщин использование ВМС может и не быть обратимым методом контрацепции. Женщины с ВМС подвергаются в 2-5 раз более высокому риску воспалительных заболеваний тазовых органов (ВЗТО), чем женщины, не пользующиеся контрацептивными средствами. Для нерожавших женщин этот риск при использовании ВМС может быть в два раза выше. Образование рубцов и закупорка маточных труб в результате ВЗТО сейчас считаются основной предотвратимой причиной женского бесплодия [10].

Инъекционные контрацептивы более длительного действия могут привести к нарушению менструального кровотечения, которое журнал The Lancet определил как "менструальный хаос". Нарушения менструального цикла также является проблемой при использовании имплантатов; долгосрочная безопасность обоих этих методов пока что не установлена. Также возможны врожденные пороки развития, если наступает беременность или если женщина уже была беременна на момент использования этого метода.

Все большую популярность приобретают механические методы контрацепции, у которых мало физических неблагоприятных эффектов. Однако эти методы не всегда так же эффективны, как гормональные. Альтернативой гормонам или механическим методам являются естественные методы контрацепции. Наиболее распространенные из них - ритмический метод и прерывание полового акта - являются наименее эффективными. В качестве показателей овуляции можно определять вязкость слизи, выделяемой шейкой матки, и/или базальную температуру ранним утром. Это дает лучший эффект, чем ритмический метод или прерывание полового акта, хотя требуется предварительное обучение и последовательное наблюдение.

Метод стерилизации эффективен, но необратим, и подобно всем хирургическим вмешательствам, чреват риском инфекции. Этот метод полезен для людей, уверенных, что они не хотят иметь больше детей.

Дополнительная информация дается в главах:

— Оральные контрацептивы
— Внутриматочные средства
— Инъекции
— Имплантаты


БОЛЕЗНИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЁМ

СПИД, в последнее время попавший в фокус общественного внимания, вполне обоснованного, тем не менее заслонил широкомасштабную эпидемию болезней, передающихся половым путем (БППП). Согласно описанию ВОЗ, примерно 250 млн. новых инфекций, ежегодно передающихся половым путем, "стали одним из крупнейших разочарований в системе общественного здравоохранения за последние двадцать лет" [11] (см. табл. 21.3).

Photobucket

antibioticВ сельской местности развивающихся стран часто отсутствует оборудования для диагностики и лечения этих БППП. В Индии в ходе исследования, проведенного в двух деревнях, обнаружилось, что 92% из обследованных 650 женщин страдали одной или несколькими гинекологическими болезнями или БППП; в среднем на 1 женщину приходилось 3,6 инфекции. Только 8% женщин в прошлом проходили гинекологическое обследование и лечение [12].

Последствиями этих инфекций для женщин являются хроническая инфекция половых органов, бесплодие, хронические боли и смерть. У инфицированных беременных женщин чаще встречаются болезни матери и ребёнка, а также случаи смерти. Повреждения половых органов, вызываемые некоторыми БППП, могут увеличить риск заболевания или передачи ВИЧ, случаи которого среди женщин быстро возрастают [13].

Таким образом, для миллионов женщин при выборе метода контрацепции основным аргументом может служить не только его эффективность в предотвращении беременности, но и способность предотвращать распространение болезней, передаваемых половым путем. В редакционной статье Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism [Журнал клинической эндокринологии и метаболизма] утверждается, что
«механический метод контрацепции с помощью презервативов ... не только предотвращает беременность, но также ограничивает распространение болезней, передающихся половым путем». [14]

В настоящее время презерватив является единственным контрацептивным средством, о котором известно, что он эффективно предотвращает передачу ВИЧ. Женские презервативы также могут предотвратить передачу ВИЧ, однако они относительно дороги и пока еще имеются не везде.


Регулирование рождаемости или ограничение народонаселения

Невозможно понять смысл дискуссии о риске и пользе метода контрацепции без рассмотрения вопроса, почему и как используются эти методы; т.е. каковы социальные, экономические, политические и культурные аспекты этого вопроса. При обсуждении технических достоинств одного метода по сравнению с другим эти аспекты зачастую полностью игнорируются.

Создание оральных контрацептивов (ОК) и наделение представителей медицинской профессии правом назначать их привело к росту вмешательств в фертильность женщины. Такое положение вещей продолжается до сих пор как результат научных разработок по созданию новых видов контрацептивных средств, многие из которых усиливают зависимость женщин от медиков в том, что касается их введения и извлечения. ВМС, инъекционные контрацептивы и имплантаты - все они требуют специально обученного медицинского персонала для применения и дальнейшего наблюдения; а также обученного персонала - для извлечения ВМС и имплантатов. Эти "врачебно-зависимые" методы создают возможность злоупотреблений в рамках программ планирования семьи, так как женщина, не желающая продолжать использовать такой метод, не может просто остановиться: она должна найти медицинского работника, чтобы тот извлек контрацептивное средство [15].

Обеспокоенность сложившейся ситуацией еще больше усиливается осознанием того факта, что "программы планирования семьи все больше озабочены благосостоянием общества в целом, чем благополучием конкретной женщины [16]."

На протяжении 1960-х и 1970-х годов страх перед надвигавшимся кризисом перенаселения выразился в том, что регулирование фертильности стало основным приоритетом при выделении средств как на научные исследования, так и на программы помощи. Согласно подсчетам, к началу 1990-х годов на программы планирования семьи уходили ежегодно 5,3 млрд. долларов США; причем две трети этой суммы (3,5 млрд. долларов США) тратились в развивающихся странах [17]. В период с 1970 по 1991 гг. затраты Специальной Программы ВОЗ по исследованиям, разработкам и обучению научных кадров в области репродукции человека составили около 310 млн. долларов США; при этом ежегодный бюджет Программы в начале 1990-ых гг. составлял в среднем около 22 млн. долларов США [18].

Американское Агентство Международного развития [USAID] является "доминирующим донором" в области народонаселения. За 10 лет, начиная с 1981 г., USAID направило примерно 2,6 млрд. долларов США на деятельность в области народонаселения, что составляет примерно 45% всех международных фондов для этой сферы. Только в 1991 г. USAID потратило 330 млн. долларов США на деятельность в области народонаселения. USAID также обеспечивает 75% контрацептивных средств, поставляемых организациями-донорами в развивающиеся страны. С 1968 г. Агентство поставило 1,6 млрд. курсов ОК; 7,8 млрд. презервативов и 50 млн. ВМС [19].

Создание и введение в клиническую практику оральных контрацептивов в 1960-х гг. приветствовалось в индустриальных странах как революция в регулировании фертильности, которая позволит женщинам вести половую жизнь, не опасаясь беременности. Как признал Фонд народонаселения ООН (UNFPA) в 1985 г.,
«в развитых странах женщины в порядке вещей пользуются такими основными репродуктивными свободами, как знания о контрацепции и доступ к ней, что дает им определенный контроль над своей фертильностью.» [20]

В развивающихся странах начальный этап не всегда развивался таким образом. Контрацептивы предлагались там не как средство увеличения репродуктивных альтернатив для женщин, а как элемент национальной стратегии по сокращению населения страны [21]. Причины таких стратегических мер тогда казались очевидными: слишком много людей на имеющиеся ресурсы. Ограничение роста населения способствовало бы экономическому и социальному развитию. Во многих случаях проблема в большей степени заключалась в распределении и потреблении ресурсов. Тем не менее сама идея о том, что регулирование населения является именно способом решения проблем бедности и развития, привела к серьезным искажениям в планировании и игнорировала важные вопросы социальной справедливости.

В начале 1960-х гг. Совет по вопросам народонаселения с центром в США, встревоженный "проблемой неудержимого роста народонаселения", акцентировал внимание на ВМС как способе решения демографического кризиса в развивающихся странах. Совет созвал конференцию, предназначенную дать медикам стимул для новой оценки ВМС как рационального метода контрацепции. Участников убеждали, что такой подход обоснован двумя научными достижениями: новыми разработками в области инертных пластмасс, позволяющими конструировать ВМС так, что их можно было бы легко вводить; и появлением антибиотиков, способных излечить любые инфекции. То, что инфекции будут случаться, принималось как нечто само собой разумеющееся. Один из авторитетных гинекологов, Роберт Уилсон [Robert Wilson], в своем обращении к участникам конференции сказал:
«Если мы посмотрим на это в долгосрочной перспективе ... я никогда не высказывал вслух такие вещи и не знаю, как это прозвучит... возможно, в общей системе вещей отдельной пациенткой можно пренебречь, особенно если инфекция, которую она получит, закончится стерилизацией, а не смертью.» [22]

Основной целью многих схем регулирования роста населения было "побудить" людей к осознанию необходимости ограничить размер семьи. Но логика рассуждения Запада (предотвратить нехватку продовольствия или социальные проблемы) отличается от логики в развивающихся странах. Во многих развивающихся странах люди, ведущие полную лишений жизнь, в значительной степени полагаются на детей как на источник пополнения доходов семьи и помощников в выполнении семейных обязанностей. Джон Колдуэлл [John Caldwell], ведущий исследователь в области народонаселения, отметил, что бедные фермеры "вели бы себя неразумно", если бы поощряли политику ограничения числа детей, которые могли бы помогать им по дому и по хозяйству [23].

Многие программы, разработанные с целью стимулирования более широкого использования контрацепции, направлены на женщин. Однако проблема может корениться в отношении мужчин. Врач из мексиканской клиники отмечает, что "когда жена хочет попытаться ограничить количество ртов в семье, муж приходит в ярость и даже бьет ее. Для него неприемлем сам факт, что жена принимает собственное решение. Она ставит под сомнение его авторитет, его власть над нею, - и тем самым само его мужское достоинство [24]."

Случалось, что для поощрения контрацепции использовали давление, сильные аргументы убеждения или различные побудительные стимулы. В таких странах, как Бангладеш, Египет, Индия, Индонезия, Пакистан, Тайвань, Таиланд, Турция, Корея и Объединенные Арабские Эмираты, либо получатели контрацептивных средств, либо те, кто занимался их продвижением (а иногда и те, и другие) получали вознаграждение. Оно было либо в виде наличных денег, либо в виде товаров и услуг (например, одежда, сельскохозяйственные животные, преимущественное право на получение жилья или даже продукты питания) [25].

Там, где стимулы используются вместе с плановыми заданиями по стерилизации, введению инъекций и имплантатов или ВМС определенному количеству женщин ежедневно или ежемесячно, идея о свободном выборе женщиной методов контрацепции быстро исчезает. Женщинам предлагаются лишь конкретные контрацептивные средства, часто с недостаточными предостережениями в отношении побочных эффектов; сами контрацептивы предаставляются плохо обученными медицинскими работниками, на которых оказывается давление для достижения определенных результатов. К тому же, отсутствие возможностей для регулярных осмотров и медицинского оборудования не позволяют выявлять женщин "с риском" (например, в предраковом состоянии или беременных). Как разъясняет Анруд К. Джейн [Anrudh K. Jain], ведущий сотрудник Совета по вопросам народонаселения,
«с течением времени достижение демографических целей стало доминирующим фактором организованных программ планирования семьи, [которые] при определенных обстоятельствах ... утрачивали фундаментальный принцип - удовлетворение потребностей конкретных людей.» [26]

Для того, чтобы женщины могли сделать свободный выбор, им нужна полная информация. Однако опыт прошлого показывает, что в развивающихся странах женщинам-участницам программ планирования семьи не всегда сообщали полную информацию о неблагоприятных действиях различных контрацептивных средств [27]. Возможно, не в интересах организаций разъяснять побочные эффекты и других проблемы, связанные с методами контрацепции. Джеймс Шелтон [James Shelton], руководитель научного отдела Управления по вопросам народонаселения USAID, в 1991 г. сказал, что USAID предпочитало не использовать термин "противопоказание", когда речь шла о контрацептивах. "Это термин, который может восприниматься очень негативно и иметь сильный ингибирующий эффект, особенно когда он передается с верхнего уровня системы на нижние. Медику, работающему на нижнем уровне системы здравоохранения, требуется большая уверенность, чтобы пойти против пусть даже "относительного противопоказания" [28].

antibioticОн также назвал несколько "медицинских барьеров", которые могут препятствовать эффективному выполнению и воздействию программ планирования семьи, особенно - тех программ, в рамках которых предлагалась гормональная контрацепция. В числе таких "барьеров" были: "ненужные лабораторные тесты; чрезмерные физические осмотры (напр., тазовых органов и груди); ... слишком интенсивный режим последующих наблюдений; ... консервативное медицинское мышление (напр., временная отмена ОК женщине, у которой появляются головные боли, просто с целью "подстраховаться"); ... слишком подробные беседы и сбор анамнеза; ... категорическое исключение клиентов из программы (напр., по спорным критериям возраста и аналогии); категорический отказ от некоторых методов (напр., отказ предоставить ВМС по причине слишком высокой заболеваемости БППП среди населения) ...". Многие из этих тестов и критериев для исключения в промышленно развитых странах рассматриваются как стандартный элемент безопасного предоставления населению контрацептивных средств.

Это противоречие коренится в различиях между концепцией регулирования роста населения (иногда насаждаемой извне) и концепцией регулирования рождаемости, оптимизации интервалов между родами и размеров семьи - решений, которые должны принимать те, кого это касается самым непосредственным образом, т.е. женщины и их партнеры. Женщины, а не руководящие организации, "являются правомочными судьями в определении потребностей женщин в регулировании рождаемости" [29].

Кенийка Джейн Маранга [Jayne Maranga], которая работает в Найробийском отделении добровольной службы за рубежом (организация с центром в Великобритании), подчеркивает, что женщины в Кении, "особенно те, которые никогда не посещали школу, по-прежнему не понимают разницу между планированием семьи и регулированием рождаемости. Большинство из них так истолковывают политику правительства: женщинам следует перестать рожать детей. Эта концепция воспринимается как нечто привнесенное извне; поэтому важно, чтобы соответствующие организации дали бы ясно понять, что наши дети могут быть адекватно обеспечены только при планировании семьи [30]."

В последние годы появляются признаки того, что у участников программ планирования семьи складываются более информативно-обоснованные представления и поведение. Все в большей степени то сложное взаимодействие социальных, экономических и культурных факторов, которое обусловливает высокий рост населения в отдельных регионах мира, рассматривается более всесторонним образом, чем в первую очередь полагаясь на технологический эффект сдерживания роста населения. Согласно Фонду ООН для деятельности в области народонаселения, "повышение статуса женщин в развивающихся странах путем предоставления им доступа к адекватному образованию и к работе за справедливую заработную плату является существенным элементом задачи по замедлению темпов роста населения и, следовательно, сокращением бедности [31]."


Поиск альтернативных решений

Поскольку многие женщины разочаровались в современных методах контрацепции и, учитывая важность, которая отводится контрацепции в целом, неудивительно, что ведутся масштабные научные изыскания по созданию лучших методов. Однако поиск альтернатив ограничен теми же силами, которые ранее стимулировали исследования в области женских гормональных контрацептивных средств. Наука по-прежнему уделяет главное внимание гормональным или "врачебно-зависимым" методам, используемым женщинами, и значительной мере отвергает альтернативные. Один гинеколог так отозвался об этой ситуации: исследователи в области контрацепции.
«добьются лучших результатов, если сосредоточат ресурсы на том, как сделать безопасные методы более эффективными... Сосредоточиться на оптимизации таких методов - безусловно, лучше, чем традиционная практика научного учреждения, которое начинает с создания современных или новаторских системных методов - удобных и высокоэффективных - и затем усердно стремится избавиться от заложенного в них риска. При таком подходе доказать успех будет почти так же невозможно, как его достичь!» [32]

Сейчас ученые рассматривают такие альтернативы, как мужские контрацептивные средства, контрацептивная вакцина и посткоитальный ОК (или ОК, индуцирующий аборт).

Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/145202.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/152492.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/152887.html
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments