Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Categories:

Трэвелл и Симонс. Миофасциальные боли и дисфункции. Глава 2


Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/172830.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/172254.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/171409.html#cont

Эти примеры согласуются с концепцией активированного сегмента, представленной в остеопатическом исследовании Korr и соавт [154]. В этих исследованиях был продемонстрирован спазм параспинальных мышц, функционирующих в качестве мышц-мишеней на уровне позвонка, высокую чувствительность которого к надавливанию относили на счёт нарушения функции сустава. В предшествующем сообщении внимание обращалось на то, что ответный спазм был более выраженным тогда, когда осуществляли надавливание на чувствительный позвонок [50].

Спазм может обусловливаться триггерными точками независимо от отражённой боли. Headley [116] обратила особое внимание на то, что некоторые отдалённые триггерные точки, ответственные за появление спазма в параспинальных мышцах, не обладали склонностью к отражённой боли и были лишь незначительно болезненными при надавливании на них пальцем или ещё каким-либо тупым предметом. Она сообщила о том, что инактивация триггерных точек, вызывающих спазм, приводила к заметному уменьшению боли, ощущаемой в поясничном отделе позвоночника. Несмотря на то что такие «латентные» триггерные точки сами по себе не отражали боль, они, по-видимому, индуцировали болевую активность в мышцах спины.

Способность триггерных точек вызывать угнетение (ингибицию) может привести к главному нарушению нормальной функции мышцы. Headly [117] показала два примера чётко определяемого угнетения при особых типах подвижности, когда мышца работала хорошо во время проведения тестирования, однако не сокращалась вовсе во время движения, для которого она в норме предназначается либо как первичный, либо как вспомогательный движитель. Таким часто наблюдаемым примером отражённого угнетения является реакция передней части дельтовидной мышцы, которая в значительной степени ингибирована во время сгибания плеча, хотя в норме задействуется главным образом для его отведения. В подобных случаях нормальный тип поведения восстанавливался посредством инактивации триггерной точки в полостной мышце лопатки (Headley, персональное сообщение, 1996).

Сообщалось также о другом примере отражённого угнетения [117], когда активная триггерная точка, расположенная в квадратной мышце поясницы, сдерживала функцию ягодичных мышц. При полной инактивации триггерной точки квадратной мышцы спины нормальная функция ягодичных мышц восстанавливалась. Немедленное восстановление нормальной силы и средней силовой спектральной частоты во время повторной физической нагрузки позволяет с большой долей уверенности предположить, что рассматриваемая мышца не была ослаблена до проведения тестирования, но, вероятно, была неврологически ингибирована триггерной точкой квадратной мышцы спины. После достаточно длительного повторения циклов физических упражнений во время «рабочей ситуации» эти аномальные типы поведения мышцы достаточно хорошо «закрепились», и мышца не возвращалась к нормальному типу своей работоспособности при инактивации триггерной точки. Поэтому возникла необходимость подготовки мышцы к нормальному типу поведения после инактивации соответствующих триггерных точек.

Все эти двигательные феномены, со всей их запутанностью и сложностью, позволяют предположить, что нарушение двигательной функции на почве существующих триггерных точек заметно осложняется и приобретает большое значение при оценке чувствительности, о чём упоминалось в первом издании книги «Trigger Point Manual». Исследования одних лишь нарушений двигательной функции могли бы составить предмет целой книги. Вместе с тем, для того, чтобы придать книге законченный вид, необходимо масштабное и осмысленное изучение поверхностной ЭМГ.

Алгезиметрия (определение болевой чувствительности) особенно важна у пациентов, обладающих триггерными точками. Чувствительность к боли определяется как болевой порог при электрической стимуляции [283, 284] или при надавливании на тот или иной участок тела. О, так называемой, прессовой алгезиметрии довольно часто сообщалось в научной литературе. Прессовая алгезиметрия подразумевает индукцию специфического уровня боли в ответ на измеряемую силу, прилагаемую перпендикулярно поверхности кожи. При этом особое внимание обращали на три конечных пункта исследования:
— появление локальной боли (порог стрессовой боли),
— начало проявления отражённой боли (порог отраженной боли) и
— невозможность выдержать надавливание (толерантность к боли).

Чаще всего давление, требуемое для достижения болевого порога, измеряется по калиброванной шкале непосредственно в килограммах, ньютонах или фунтах. Поскольку давление прилагается через округлую опорную площадку, её диаметр становится немаловажен, и в действительности мы замеряем силовой стресс (в килограммах на квадратный сантиметр), приходящийся на поверхность кожи. Поскольку у наиболее часто используемых алгезиметров площадь опоры составляет 1 см2, в метрической системе мы получаем величину в килограммах на квадратный сантиметр.

Очень удобный ручной пружинный алгезиметр был предложен в 1986 г. [72], а стандартные величины измерений опубликованы в 1987 г. [73]. С тех пор пружинный алгезиметр широко используется в научных исследованиях. Этот прибор удобен для определения болевого порога при надавливании в районе триггерной точки так, что первоначальную (исходную) болезненность можно сравнивать с результатами, полученными после терапевтического лечения или экспериментальных вмешательств. Этот метод является относительно объективным, поскольку у субъекта нет необходимости смотреть на дисплей прибора, однако показатели зависят от собственного восприятия субъектом болевого ощущения. Это очень полезно при проведении научных исследований и помогает во многих клинических ситуациях, однако пользователь обязательно должен быть осведомлён о трёх факторах, ограничивающих применение метода, когда речь идёт о триггерных точках.

Во-первых, измерение ничего не говорит об источнике или причине болезненности, которая может быть обусловлена триггерными точками, фибромиалгией, бурситом, резко выраженным мышечным спазмом и т. д. Поэтому сама по себе болезненность не может рассматриваться в качестве диагностического критерия. Причина такой болезненности должна определяться в ходе других диагностических наблюдений.

Во-вторых, абсолютная величина, получаемая при исследовании какой-либо одной зоны, во многом зависит от толщины и податливости подкожных тканей, различных у разных субъектов, а также от врождённых различий в чувствительности разных мышечных групп [73].

В-третьих, чтобы эффективно использовать этот инструмент, от исследователя требуется большое мастерство. Кроме того, зачастую недооценивается специфичность локализации изучаемой триггерной точки. Чёткая локализация максимальной болезненности такой триггерной точки должна в первую очередь определяться пальпацией, при этом немаловажны доверительные взаимоотношения с больным. Так как измеряется болезненность узла в уплотнённом пучке, опорную площадку инструмента необходимо расположить строго над точкой максимальной болезненности, ощущаемой в узле, а давление нужно оказывать непосредственно в направлении максимальной болезненности. Опорная площадка прибора обязательно должна оставаться в таком положении всё время выполнения измерения. Если площадка начинает соскальзывать с узла и сдавливать прилежащие ткани (что нередко случается), полученный результат может быть недостоверным. Поэтому ошибки при измерении болезненности в месте расположения триггерной точки почти всегда характеризуются недооценкой, а не переоценкой полученного результата.

Если расположить пальцы кисти врача по обеим сторонам узла или уплотнённого пучка и поместить опорную площадку прибора между пальцами, это может помочь добиться установки опорной площадки прибора точно над точкой максимальной болезненности. Кроме того, подобные затруднения, по крайней мере частично, можно устранить путём усреднения двух минимальных из трёх полученных результатов измерений, если они согласуются друг с другом.

Соответствующую интерпретацию результатов алгезиметрии триггерных точек дали Hong и соавт. [125]. С помощью алгезиметрии авторы изучили три зоны сочетанных с латентными и активными триггерными точками разгибателя среднего пальца и общего разгибателя пальцев кисти. Были выявлены три участка:
— на триггерной точке,
— на уплотнённом пучке на 2 см дистальнее триггерной точки и
— контрольный участок (здоровая мышца) на 1 см дистальнее дистального участка уплотнённого пучка и на 1 см латеральнее участка на уплотнённом пучке.

На каждом участке было измерено три рода болевых порогов:
— появление локальной боли,
— появление отражённой боли и
— невыносимой боли. Результаты представлены на рис. 2.2.

Авторы [125] убедительно показали, что тип вызываемой отражённой боли, ожидаемой от конкретной мышцы, не является специфической находкой для триггерных точек. Вместо этого их присутствие в первую очередь зависит от силы надавливания на данный участок. Во всех 25 исследованиях отражённая боль вызывалась из места расположения активной триггерной точки и её уплотнённого пучка (на удалении 2 см от триггерной точки).

В контрольном участке у больных с активными триггерными точками отражённая боль была вызвана в половине исследований ещё до достижения болевой толерантности. У лиц с латентными триггерными точками характерная отражённая боль вызывалась из контрольных участков в 1/4 всех исследований.

Подобные результаты согласуются с данными Scudds и соавт, [232] о том, что отражённую боль нередко можно вызвать из здоровой мышцы в результате достаточно сильного надавливания у лиц, не предъявляющих каких-либо жалоб. Присутствие локальной болезненности в участках нормальных мышечных образований характерно для лиц, страдающих болью, обусловленной ТТ, и может ожидаться от пациентов с фибромиалгией.

Hong и соавт. [125] обнаружили, что отражённая боль может вызываться из зоны каждой активной триггерной точки, но только в 47% случаев из зоны латентных триггерных точек. Иначе говоря, требуется гораздо меньшее усилие при надавливании, чтобы вызвать отражённую бань из активных, чем из латентных триггерных точек. Как и следовало ожидать, все три разновидности болевых порогов были в значительной степени ниже (Р<0,01) в активных, чем в латентных триггерных точках. Чем более раздражённой была триггерная точка, тем ниже был её болевой порог.

Тем не менее, величины, полученные в активных и в латентных триггерных точках, могут перекрывать друг друга, и, таким образом, определения пороговой чувствительности явно недостаточно, чтобы отличать активные триггерные точки от латентных. Это исследование показывает, что прессовая алгезиметрия может быть мощным научным методом, полезным для клинических целей.

В неполном, основанном на единственном наблюдении иллюстрированном сообщении [77] показано, что пороги болевой чувствительности, измеренные с определёнными интервалами вдоль линии уплотнённого пучка, наиболее низкие в триггерной точке, а после обкалывания триггерной точки порог болевой чувствительности как самой ТТ, так и уплотнённого пучка заметно увеличивается. Систематические контролирующие исследования порогов болевой чувствительности в ответ на надавливание по всей длине уплотненного пучка, включая точки его прикрепления, крайне важны. Главные направления таких научных исследований уже определены [243].

Другой формой прессового алгезиметра является электронная плёнка, чувствительная к давлению, которую можно укладывать на кончик пальца. Это устройство описывали как пальпометр [16]. Все испытанные варианты приборов были недостаточно чувствительными при минимальных значениях силы надавливания, тогда как именно в подобных случаях точность полученных данных наиболее важна. Поскольку чувствительность при пальпации до некоторой степени передаётся с кончика пальца на плёнку, такое устройство обладает большим преимуществом перед пружинным прибором со шкалой, градуированной в килограммах. Пальпометрический способ обладает преимуществом ещё и потому, что он является электронным, результаты исследования могут быть легко записаны, а данные немедленно переданы в компьютер для анализа и последующего накопления в оперативной памяти.

Термография. Термографические изображения могут записываться с помощью инфракрасной радиометрии или на жидкокристаллических плёнках. Записи электронной термографии с последующим компьютерным анализом представляют собой отличный способ быстрой и точной визуализации характера изменений температуры кожных покровов на значительных площадях тела человека. Он способен показывать рефлекторные кожные феномены, характерные для миофасциальных триггерных точек. Менее дорогостоящие контактные жидкокристаллические плёнки обладают определёнными ограничениями, которые затрудняют интерпретацию полученных результатов.

Каждый из этих термографических способов измерения температуры кожных покровов позволяет анализировать состояние тканей на глубине не более нескольких миллиметров. Изменения кожной температуры характеризуют изменение состояния кровообращения в исследуемом участке кожи, но не в подкожных структурах. Энергогенная причина изменений температуры живого тела обеспечивается активной функцией симпатической нервной системы. Вместе с тем, термографические данные о температуре кожных покровов сравниваются с другими показателями, такими как устойчивость кожи, степень интенсивности потоотделения с поверхности кожи. Однако, электронная инфракрасная термография представляет собой очень удобный информативный способ, дающий прекрасное изображение.

Подытоживая, можно сказать, что последующие научные исследования не должны сосредоточиваться только на «горячих точках», выявляемых с помощью термографии, но и на обнаружении триггерных точек, расположенных ниже и даже находящихся на некотором удалении. Весьма примечательно, что можно получить практически одинаковые термографические характеристики из зоны радикулопатии, артрита, энтезопатии или из участка банального подкожного воспаления.

Горячие термографические зоны, определяемые вокруг той или иной миофасциальной триггерной точки, выглядят как дископодобные области диаметром 5 х 10 см, несколько смещённые над триггерной точкой в прямом направлении [71]. В пяти исследованиях сообщалось о районе гиперемии, располагающейся над триггерной точкой (общее число изученных триггерных точек 170) [52, 53, 74, 79, 161], но ни в одной работе не говорилось о снижении кожной температуры над триггерными точками. Следует добавить, что не нашлось и такой работы, в которой описывались бы изменения термографической характеристики в области отражённой боли. Однако, определённые данные предполагают такую интересную возможность.

Невозбуждённые миофасциальные триггерные точки, отражающие вегетативные спонтанные кожные эффекты, имеют тенденцию усиливать гипертермию в ограниченной области кожи над триггерной точкой, тогда как механическая стимуляция триггерной точки, вызывающая дополнительную боль, усиливает «рефлекторную» гипотермию, зависимую от раздражающих стимулов. Этот рефлекторный гипотермический феномен, скорее, может служить дифференциальным критерием для триггерной точки, чем для гипертермии над нею. Вместе с тем, необходимы дальнейшие научные исследования, позволившие бы отличать рефлекторную гипотермию от той, что может наблюдаться при болезненном надавливании на область нарушения суставной функции, например на зону воспалительного процесса в суставной сумке, или энтезопатии.

Kruse и Christiansen [161] использовали горячий термографический участок для первичной локализации миофасциальной триггерной точки. Затем наличие TT было подтверждено физикальным исследованием. Однако, эта процедура неприемлема для миофасциальных триггерных точек, которые могут быть термографически не активными.

Fischer и Chang [79] изучали ягодичную область у 14 исследуемых, страдавших болью в пояснице с целью выявления термографических горячих пятен. Подобные горячие пятна были исследованы на точечную болезненность в 13 мышцах и одной связке. Сниженный порог болевой чувствительности в ответ на надавливание в значительной степени коррелировал (Р<0,01) с горячими пятнами по сравнению с контралатеральными контрольными участками. Вполне вероятно, что горячие пятна были более болезненными зонами, однако в работе так и остался открытым вопрос, в каких именно из этих участков болезненность была обусловлена триггерними точками, фибромиалгией или какими-либо иными причинами.

Swerdlow и Dieter [265] обследовали 165 больных, пострадавших от хлыстовой травмы шейного отдела позвоночника, и обнаружили у 139 из них миофасциальные триггерные точки в верхней, средней н нижней частях трапециевидной мышцы. Использовав термографические критерии Fischer [74], они получили 40% ложноположительных и 20% ложноотрицательных результатов, что недопустимо при использовании диагностического критерия.

Scudds и соавт. [231 А] обследовали область спины у 49 больных, страдающих фибромиалгией, и у 19 пациентов с миофасциальной болью, используя инфракрасную термографию во время отдыха в сочетании с измерением интенсивности отражённой боли. При этом они установили, что средняя температура кожи у пациентов с миофасциальной болью была на 0,65°С выше, чем у больных с фибромиалгией. Очевидно, это позволило обнаружить триггерные точки только благодаря очаговой болезненности и отражённой боли» которая, как свидетельствует другое исследование [90], может наблюдаться и у здоровых субъектов [232].

Все TT вызывают отражённую боль, и половина из наиболее болезненных точек пациентов с фибромиалгией может также отражать боль в другие области тела человека. Эти результаты позволяют предположить, что у больных с фибромиалгией также имеются TT, и согласуются с наблюдениями других авторов [90], они могут также означать, что некоторые болезненные точки, не являющиеся триггерными, также могут отражать боль. Кроме того, подобные исследования предполагают, что у пациентов с TT с большей вероятностью развивается гипертермия, чем у больных с фибромиалгией. Вполне вероятно, что активные локусы, ответственные за триггерные точки, не только могут вызывать отражённую боль, но также и местную локальную кожную гипертермию. Термографическое исследование может служить адекватным диагностическим критерием для обнаружения триггерных точек (см. раздел Б этой главы) и болезненных точек, которые не являются истинными миофасциальными триггерными точками у больных с фибромиалгией.

Diaкоw [53] попытался установить, обнаруживается ли у активных триггерных точек район гипертермии, распространяющийся по ходу отражаемой зоны болезненности за пределами обычного горячего пятна, по сравнению с латентными триггерными точками. Кроме того, он обследовал группу больных с очевидным нарушением функции суставов, которая могла бы вызывать заметную гипертермию в том же участке, на который могла распространиться гипертермия, обусловленная ТТ.

Автор исключил группу из 25 больных (оставив 104) и установил различия между активными и латентными триггерными точками (на основании статистического анализа Cohen's Карра): в частности, показатели 0,44—0,55 соответствовали результату «плохо» и «очень плохо», а показатели 0,70—0,82 ־ «удовлетворительно» и «хорошо». Полученные результаты позволяют предположить, что нарушение функции суставов может служить дополнительным источником горячих участков, что согласуется с данными исследований Korr сегментов после устранения дискомфорта и боли [154].

Два исследования показали, что при вызывании отражённой боли путём надавливания на триггерную точку референтная зона становится гипотермичной. Travell исследовала одного больного, у которого этот феномен был выражен очень чётко [279].

Kruse и Christiansen [161] выполнили контролируемое исследование по изучению изменения температуры в референтной зоне ТТ в ответ на стимулирующее надавливание на триггерные точки, расположенные в средней части трапециевидной мышцы. О критериях, использованных для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек, можно узнать из первого издания первого тома этого «Руководства».

Авторы проанализировали инфракрасные термограммы с обеих верхних конечностей в определённых точках у 11 студентов-добровольцев с симптоматическими триггерными точками в средней части трапецевидной мьшцы и у 11 здоровых контрольных лиц. Первоначально термограммы использовали, чтобы локализовать термально активные триггерные точки, которые были выявлены при помощи пальпации. Порог болевой чувствительности триггерной точки в ответ на надавливание в сравнении с контрольными зонами определяли с помощью алгезиметрии. Надавливание на триггерную точку производили до тех пор, пока пациент не начинал ощущать отражённую боль. Надавливание на триггерную точку осуществляли в течение 1 мин. снимая термограммы каждые 15 с.

Первоначально в области триггерной точки всегда отмечали повышенную кожную температуру по сравнению с контралатеральной контрольной зоной. На ранней стадии в зоне отражённой боли регистрировали меньшее повышение температуры [161]. По мере надавливания на триггерную точку в области термального ответа (в направлении отражённой боли) установлено статистически значимое снижение кожной температуры, в то же время в соответствующих контрольных зонах отмечено статистически недостоверное повышение температуры. Область термального ответа была заметно шире, чем область отражённой боли. Величина порога болевой чувствительности в местах локализации ТТ была значительно (Р<0.001) ниже, чем в контрольных зонах.

В настоящее время, судя по литературным данным, остаются без ответа многие вопросы, рассматривающие термографические изменения, ассоциированные с миофасциальными триггерными точками. Так как большинство специалистов, занимающихся иглоукалыванием, используют специальный искатель для определения резистентности кожи, чтобы определить место вкола иглы для инактивации триггерных точек (или для лечения болезненных акупунктурных точек), было бы целесообразным предпринять слепое научное исследование области горячего пятна для того, чтобы установить точки сниженной резистентности и определить, насколько широко точки сниженной резистентности распространяются внутри горячего пятна и как это согласуется с присутствием в точке низкой резистентности (в непосредственной близости от неё или под ней) миофасциальной триггерной точки (активной или латентной).

Присутствие триггерной точки должно определяться адекватными диагностическими критериями. Поскольку большинство научных исследований свидетельствует о том, что нарушение функциональных характеристик миофасциальных триггерных точек модулируется активностью симпатической нервной системы [339, 167, 186], изучение воздействий триггерных точек на симпатический контроль кожной перфузии углубит наше понимание функциональных взаимоотношений, существующих между миофасциальными триггерными точками и симпатической нервной системой.


Лечение


Эффективное лечение миофасциальных болевых синдромов, вызываемых триггерными точками, состоит не только из лечебных процедур, воздействующих на ТТ. Очень часто бывает необходимо выявить причины, активирующие эти триггерные точки, и не только своевременно их устранить, но также ликвидировать иные длительно существующие вредные факторы (часто отличающиеся от тех, которые ответственны за активацию триггерных точек), а также помочь больному восстановить и поддерживать нормальную мышечную функцию и физическую активность.

В этот том включено большое чисто способов освобождения от миофасциальных болевых синдромов, методов обкалывания, многие из которых не были обсуждены в предшествующем издании «Руководства». О них подробно говорится в главе 3, разделе 12. Методы и способы лечения включают использование простого растягивания мышц, усиленное растяжение мышц, постизометрическую релаксацию, реципрокное торможение, замедленный выдох, движения глаз, освобождение путём надавливания на триггерную точку, массаж, увеличение объёма подвижности, тепло, ультразвук, гальваническую стимуляцию высокого напряжения, лекарственные средства, биологическую обратную связь и новые способы обкалывания.

Существует великое множество общепринятых ошибочных концепций относительно лечения миофасциальных триггерных точек.

1. Простое лечение миофасциальных триггерных точек обязательно должно быть достаточным. Оно может быть эффективным лишь в том случае, если стресс, вследствие которого произошла активация триггерной точки, не рецидивирует и если нет длительно существующих вредных факторов. С другой стороны, триггерная точка в состоянии снова активироваться этим же причинным стрессом. Игнорирование длительно существующих факторов также приводит к рецидиву. После того, как триггерные точки просуществовали некоторый период времени, зачастую не удаётся возвратить мышцы к их нормальной функции или полностью восстановить объём подвижности во время растягивания мягких тканей. Всё это приводит к определённой степени длительно существующему ограничению подвижности.

2. Боль не может быть настолько сильной, как об этом говорит пациент, и в значительной степени является психогенной. Больные стараются рассказать о своих страданиях. Всегда верьте им! Пациенты врачей общей практики оценивают свою боль настолько сильной или даже более невыносимой, чем ощущение боли, вызываемой другими причинами, такими как фарингит, цистит, стенокардия или опоясывающий лишай [257]. Кроме того, причиной боли, жалобы на которую исходят от больных с фибромиалгией, служат миофасциальные триггерные точки. Боль при фибромиалгии оценивается пациентом такой же острой, как и при ревматоидном артрите. Она является настолько сильной, что может привести к функциональным изменениям в центральной нервной системе и к хронической боли. Вследствие существования хронических миофасциальных триггерных точек и фибромиалгической боли у подобных пациентов зачастую вырабатывается «болевое» поведение, и они склонны переоценивать свои функциональные нарушения и испытываемые ими страдания. Многие такие больные не встречали адекватной помощи со стороны врачей общей практики, поскольку большинство из них ничего не знали о миофасциальных триггерных точках и ошибочно навешивали своим пациентам ярлык психопатов.

3. Миофасциальные болевые синдромы являются самокупирующимися и могут устраняться спонтанно. Острые неосложнённые миофасциальные триггерные точки, активированные в результате необычной активности или перегрузки мыши, могут спонтанно изменяться, реверсировать, т.е. превращаются в латентную миофасциальную триггерную точку, в течение 1—2 недели, если мышца не перегружается (используя внутреннюю толерантность, которая может быть ограниченной) и если нет вредных и длительно существующих факторов. С другой стороны, если острый синдром неправильно лечить, он эволюционирует в хронический миофасциальный болевой синдром.

4. Освобождение от боли путём лечения мышц по поводу миофасциальных триггерных точек исключает серьёзное заболевание внутренних органов. Поскольку висцеральные боли, как правило, бывают отражёнными, охлаждение путём распыления хладагента (аэрозоля) или инъецирования обезболивающих средств в соматическую отражённую зону могут на время уменьшить ощущение боли, например, при инфаркте миокарда, стенокардии и остром абдоминальном синдроме без непосредственного воздействия на висцеральную патологию [290].


Диагностические критерии


Отсутствие единого мнения в отношении адекватных диагностических критериев при исследовании миофасциальных триггерных точек представляет собой серьёзную помеху на пути более широкого их распознавания и изучения эффективности лечения.

Достоверность. Из четырёх проведённых недавно исследований достоверности обнаружения миофасциальных триггерных точек первые три работы оказались неудовлетворительными. Четвёртое исследование показало, почему наблюдаются такие результаты. В нём со всей убедительностью было показано, что всем исследователям, как опытным, так и начинающим, нужно выполнять воспроизводимые исследования. В этом разделе будут суммированы и проанализированы результаты проведённых исследований.

В четырёх хорошо организованных исследованиях была оценена надёжность разных методов изучения миофасциальных триггерных точек. Эти результаты суммированы в табл. 2.3. В 1992 г. Wilfe и соавт. [293] опубликовали свою научную работу, часть которой представляла оценку восьми мышц от восьми пациентов, обследованных четырьмя независимыми исследователями, имевшими большой опыт в оценке и обследовании больных, страдающих миофасциальнымн триггерными точками. Обследованы были
— мышца, поднимающая лопатку,
— надостная мышца лопатки,
— передняя лестничная мышца,
— верхняя часть трапециевидной мышцы,
— подостная мышца лопатки,
— большая грудная,
— грудино-ключично-сосцевидная и
— подвздошно-рёберная мышца,
— широчайшая мышца спины на уровне X грудного и I поясничного позвонков.

Каждый из четырёх исследователей обладали многолетним опытом работы, но ни одному из них ранее не приходилось выявлять миофасциальные триггерные точки в верхней части туловища. Врачи исследовали каждую мышцу по пяти характеристикам миофасциальных триггерных точек (см. табл. 2.3).

Таблица 2.3. Достоверность исследования характеристик миофасциальных триггерных точек каппа-величины

Обследования Wolfe и соавт., 1992 [293] Nice и соавт., 1992 [198] Njoo и соавт., 1994 [201] Gerwin и соавт., 1995 [93] Средние величины
Очаговая болезненность
0,61
0,66
0,84
0,70
Симптоп «вздрагивания»
0,70
0,70
Распознавание боли
0,30
0,58
0,88
0,59
Прощупываемый тяж
0,29
0,49
0,85
0,54
Отражённая боль
0,40
0,38
0,41
0,69
0,47
Локальный судорожный ответ
0,16
0,09
0,44
0,23
Средние величины
0,35
0,38
0,49
0,74


Так в последующих работах достоверность оценивали на основании каппа-статистики, два соавтора этого исследования (Simons и Skotsky) проанализировали оригинальные данные также на основании этого метода. Было установлено, что достоверных данных получить не удалось.

Nice и соавт. [198] сообщили об обследовании трёх участков грудопоясничных параспинальных мышц у 50 пациентов, страдавших поясничной болью. Обследование проводили 12 опытных постоянно повышающих свою квалификацию физиотерапевтов, которые ежедневно занимаются лечением подобных больных. Целью практического занятия было позволить врачам освоить этот метод до такой степени, чтобы свободно применять его при физикальном обследовании больных [198]. Однако, усилия оказались напрасными, поскольку не было однозначных методов оценки полученных результатов. Поэтому ещё раз подчеркнём, что все исследователи были опытными, но не обладавшими достаточными знаниями в данной области и им также не удалось получить достоверные результаты.

Njoo и Van der Does [201] сообщили об обследовании двух мышц (квадратной мышцы поясницы и средней ягодичной мышцы) у 61 пациента, страдавшего болью в пояснице, двумя исследователями, отобранными из числа врача общей практики и четырёх студентов-медиков. Каждый медик-студент был достаточно хорошо натренирован врачом в течение 3 мес, но оставался всё же недостаточно опытным. Средние каппа-статистические величины в шести исследованиях были в основном одинаковыми в обеих мышцах, обследовать которые оказалось одинаково трудно. Четверо из пяти исследователей были достаточно квалифицированными, но имели недостаточно опыта в статистическом анализе. Полученные ими результаты были более достоверными, чем в предшествующих испытаниях, но рассматривались, однако, как неудовлетворительные.

Gerwin и соавт. [94] сообщили о двух исследованиях, выполненных четырьмя опытными врачами, пяти мышц с обеих сторон у 10 пациентов с миофасциальными триггерными точками. При проведении первого исследования предполагалось, что четверо опытных специалистов применят один и тот же основной способ исследования. Однако, достоверность полученных ими результатов была столь же низкой, как и у других неопытных или неквалифицированных исследователей.

Вместе с тем, во втором исследовании, выполненном этими же четырьмя врачами после трёхчасовых практических занятий, были получены согласованные статистически значимые результаты. Эта работа показала, что исследование общего разгибателя пальцев и широчайшей мышцы спины осталось более достоверным. Обследование грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхней части трапециевидной мышцы дало менее надёжные результаты, а результаты исследования полостной мышцы лопатки были ещё менее достоверными. Это позволило предположить, что из шести обследованных мышц именно эту обследовать труднее всего.

Результаты четырёх исследований мышц представлены в табл. 2.3. В нижней графе указаны средние значения каппа-величины во всех исследованиях каждого обследования. Исследователи (экзаменаторы), выполнявшие эти обследования, попадали в каждую из трёх категорий:
— опытные и неопытные,
— тренированные и неопытные,
— тренированные и опытные.

В двух исследованиях Wolfe и соавт. [293] и Nice и соавт. [198] тестирование проводилось опытными и нетренированными экзаменаторами. Здесь наблюдались неудовлетворительные средние каппа-величины (соответственно 0,35 и 0,38). У Njoo и Van der Does [201] тестирование проводили хорошо тренированные, но неопытные экзаменаторы, которые достигли только удовлетворительных средних значений каппа-величин (0,49). В работе Gerwin и соавт. [93] тестирование осуществляли тренированные и опытные экзаменаторы, получившие хорошие средние каппа-величины (0,74). При последующей публикации результатов этого исследования в качестве научной работы (94) было установлено, что каппа-статистический метод не совсем уместен, если все экзаменаторы дали одинаковые данные о субъекте. Достоверность действительно была высокой, т.е. лучше, чем об этом сообщалось в первоначальном кратком обзоре [93]. Но изложенные в этом обзоре данные были использованы в табл. 2.3 так, что каппа-величины в четырёх исследованиях можно было сравнивать непосредственно.

В самом деле, клиническое или экспериментальное изучение миофасциальных триггерных точек у человека должно проводиться опытными и квалифицированными специалистами, которые прошли тестирование на пригодность ещё до того, как начато само исследование. Лишь в этом случае можно получить значимые результаты. При диагностическом исследовании миофасциальной боли, развивающейся в жевательной мышце, Fricion (82) установил, что более опытные исследователи получали более достоверные результаты, чем менее опытные; кроме того, он сделал заключение о том, что находки, сделанные при пальпации, можно обнаружить с помощью технических средств [82].

Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/172830.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/172254.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/171409.html#cont
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 2 comments