Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Category:

Биомеханика стопы. Плоскостопие. Ортопедическая стелька.

Источник: http://v-ugnivenko.narod.ru/foot_orthotics.html, автор врач ортопед, канд. мед. наук В.И. Угнивенко (февраль, 2009)

(Я намеренно пропускаю предисловие и введение. Комментирование этого бреда сивой кобылы занимает слишком много места и времени — H.B.)

Биомеханика стопы


В природе встречаются самые разнообразные размеры и формы стоп. Стопы бывают большие и маленькие, узкие и широкие. Есть стопы пригодные для тяжёлой физической работы, есть стопы для бальных танцев, для балета...

В зависимости от формы переднего отдела различают
— "греческую" (или стопу Мортона),
— "египетскую" и
— "квадратную" (крестьянскую) стопу.

Форма переднего отдела связана с анатомической особенностью — длиной 2-й плюсневой кости:
— в греческой стопе самая длинная 2-я плюсневая кость,
— в египетской — самая длинная плюсневая кость — первая,
— в квадратной — все плюсневые кости одинаковой величины.

Это существенно сказывается на конструкции поперечного свода.

Различают стопы с высоким и низким продольным сводом. Стопа с высоким продольным сводом, или как её называют, спортивная стопа, очень удобна для энергичных локомоций, например, для игры в футбол.

Уплощённый продольный свод повышает переносимость длительных повторяющихся нагрузках, что удобно, например, для марафона.


Биомеханика стопы существенно зависит от конструкции её сводов. Различают продольные своды и поперечный свод (подробнее читайте "функциональная анатомия стопы" (Обожаю такие ссылки в никуда. Почти то же самое написать, что "ищите в Интернете" — H.B.) ). Высокий или низкий продольный свод могут быть вариантом нормы, а могут быть признаком плоскостопия.

На рисунке показано распластывание арки продольного свода, при этом стопа "заваливается" на внутренний свод, пятка отклоняется кзади и кнаружи, что создаёт вращающий момент, который передаётся на голеностопный и коленный сустав. Именно поэтому, плоскостопие сопровождается не только дискомфортом в стопе, но и неприятными ощущениями в голеностопном суставе и в колене. (Автор явно забывает сказать, что напряжение сверху (нисходящий паттерн), в свою очередь, может создавать плоскостопие при изначально анатомически здоровой ступне — H.B.)


Кроме продольного, различают поперечное плоскостопие. Речь идёт о поперечном своде, образованном дистальными головками плюсневых костей. 5 головок плюсневых костей в норме образуют арку с опорой на 1 и 5 плюсневую кость (см. верхний рисунок анимационной картинки). Показан срез через головки плюсневых костей в фронтальной плоскости (вид спереди).

Под головкой 1 плюсневой кости в составе сгибателя 1 пальца располагаются 2 добавочные косточки. Их функция — защита сухожилия сгибателя 1 пальца от раздавливания между головкой кости и опорой. Кроме того, добавочные косточки выполняют важную функцию блока-рычага, усиливающего тягу сгибателя и направляющего его движение. При напряжении сухожилия создаётся сила, приводящая 1 плюсневую кость и поднимающая поперечный свод.


На нижнем рисунке показана схема переднего отдела стопы в горизонтальной плоскости (вид снизу). Синей линией обозначены сухожилия сгибатели первого пальца. Они перекидываются через блок сесамовидных костей и при напряжении приводят 1 плюсневую кость.

В норме поперечный свод при нагружении стопы распластывается, а затем восстанавливает свою форму под влиянием эластичности связок.

В процессе "эксплуатации стопы" плюсневые кости веерообразно расходятся, свод опускается, 1 плюсневая кость отклоняется кнаружи и вращается вокруг длинной оси, образуя то, что обозначается "hallux valgus", или поперечное плоскостопие. (Без перехода, без ничего нормальная работа превратилась в поперечное плоскостопие. Следует отметить важный момент — в процессе работы прогибается ЛЮБАЯ стопа. Проблема с поперечным плоскостопием в том, что она распластывается слишком сильно и затем не восстанавливает свою форму — H.B.)

Кожа под головками II и IV плюсневых костей к нагрузке не приспособлена, поэтому образуются сухие болезненные мозоли — натоптыши. Сами кости тоже плохо переносят нагрузку, поэтому боль в стопе и более тяжёлые последствия (стрессовые переломы, болезнь Келера) обычные спутники поперечного плоскостопия.

Биомеханика стопы зависит также от взаимного расположения осей суставов стопы и ноги в целом. В норме все оси суставов ноги непараллельные, они расположены под неким углом друг к другу. Это важно для обеспечения подкосоустойчивости ноги при стоянии и при медленной ходьбе.

Существуют самые различные виды несоосности суставов, обычно это конституционная норма. Выраженная несоосность удобна для спортивных локомоций, связанных с резким изменением направления ходьбы или бега (например, игра в футбол). Более параллельные оси суставов годятся спринта, для балета. Избыточная несоосность, обычно успешно компенсируется эластичностью мышц и связок, однако, встречаются достаточно серьёзные биомеханические нарушения, которые называют "malalignment syndrom", нарушение биомеханики стопы — часть этой проблемы

(Если интересно, подробнее на сайте "осанка и заболевания ОДА"->"Патология выравнивания нижней конечности").


На нижнем рисунке показаны различные типы выравнивания ног (для наглядности стопы "смотрят" прямо вперёд):
А — прямые ноги с параллельными осями коленных и голеностопных суставов (надколенники "смотрят" вперёд);

В — варусные (О-образные) ноги, ось коленного сустава расположена под углом к оси голеностопного (ось повернута внутрь, надколенники "смотрят" друг на друга);

С — вальгусные (Х-образныяе) ноги, оси расположены под углом, но голеностопный сустав развернут кнаружи (надколенники "смотрят" врозь).

Стопа нужна человеку прежде всего для ходьбы. В норме человек попеременно опирается то на правую, то на левую ногу, перемещая свое тело вперёд. Это самый эффективный способ перемещения (смотри "Ходьба человека" на Википедии). Стопа выполняет при этом важнейшую функцию (Смотри "кинематика и динамика стопы при ходьбе" http://healthy-back.livejournal.com/216195.html).








1. рис. (левая стопа) 2. рис. (левая стопа) 3. рис. (правая стопа)






В норме нога приземляется на внешний отдел пятки, затем перекатывается через средний отдел, через внутреннюю часть переднего от дела, и отталкивается от опоры первым пальцем. Существует большое количество паттернов ходьбы в норме и ещё большее при патологии. Перекат через стопу в ходьбе зависит не только от анатомии стопы и состояния сводов стопы, он также зависит от работы мышц, а также от системы управления этими мышцами (от двигательного стереотипа).

На рисунке 1 показан нормальный паттерн ходьбы стопы (левая нога). Мы видим приземление на наружный край пятки, перекат через средний отдел, отталкивание первым пальцем.

См. Рисунок 2. (левая стопа) Так ходит стопа при продольном плоскостопии. Нет фазы амортизации при приземлении, стопа сразу же заваливается на внутренний свод, перекатывается через внешний отдел переднего отдела, наблюдается так называемая "шлепающая походка". Боль и заболевание суставов и костей стопы — обычный спутник такой ходьбы.

См. Рисунок 3. (правая cтопа) Это нетипичный паттерн ходьбы. Стопа с совершенно нормальными сводами делает всё наоборот. Приземляется на внутренний отдел пятки и перекатывается через внешнюю часть переднего отдела (через мизинец стопы). Такое бывает при недостаточности функции средней ягодичной мышцы в сочетании с избыточной внутренней ротацией берцовой кости. (Это и есть паттерн ходьбы, о котором пишет Ротбарт — H.B.)


Плоскостопие



Термин "плоскостопие", прежде всего, обозначает уплощение продольного свода стопы, которое сопровождается существенным нарушением биомеханики стопы.

Различают продольное и поперечное плоскостопие, но чаще всего речь идет о различных комбинациях уплощения свода стопы. Плоскостопие — это медицинский диагноз, это заболевание. Как и любое заболевание, плоскостопие имеет особенности течения, прогноз, исход и лечение. (Ещё причины оно имеет — H.B.)

Речь идёт не просто о понижении свода стопы, а о нарушении амортизационных свойств. На рисунке показан продольный свод стопы, который выглядит в виде арки. Основания арки стянуты мощным эластичным сухожилием — подошвенным апоневрозом. При нагрузке подошвенный апоневроз растягивается, а затем сокращается, восстанавливая форму свода. Плоскостопие — это не только уплощение свода, но и нарушение эластичности связок стопы.

Назначение ортопедических стелек — важный, но не единственный метод лечения. Ортопедическая стелька позволяет изменить биомеханику стопы при наиболее важных локомоциях.

Обычно стельку адаптируют к медленной ходьбе, то есть к той локомоции, которая наиболее распространена в повседневной жизни. Но стельки могут быть изготовлены для длительного стояния или для спорта. Это иная конструкция стелек. Стельки конструируют так, чтобы согласовано работали все мышцы ноги, а кости и суставы нагружались так, как это предусмотрено природой. Иногда целесообразно изменить функциональную анатомию стопы, тогда стельки (их называют корригирующими) "раскручивают" деформированные суставы, способствуют восстановлению утраченных движений.

Необходимой и обязательной составной частью лечения плоскостопия является лечебная физкультура (ЛФК). (Ссылка где? Где ХОТЬ КАКОЕ-ТО доказательство того, что упражнения помогают при плоскостопии? Это шарлатанский пиздёж — H.B.) Особенности ЛФК вам подскажет врач. При разных видах плоскостопия упражнения для стопы отличаются.

Эффективным методом лечения патологии стопы является мануальная терапия. Суть её состоит в том, что врач своими руками восстанавливает подвижность сегментов стопы там, где это необходимо. Методика несложная, но трудоёмкая... (Аналогичный шарлатанский абсолютно безграмотный пиздёж — H.B.)

Ортопедическая стелька


Ортопедическая стелька (foot orthotics) — это ортопедическое изделие, модифицированная вкладная стелька для обуви, предназначенная для поддержания сводов и для коррекции биомеханических нарушений стопы.

Иногда применяют не вполне точный термин "супинатор" (англ.: arch support). Этот термин обозначает устройство для поддержки продольного свода стопы. Так называли первые ортопедические вкладыши для коррекции стопы в начале прошлого столетия (см верхний рисунок). В те годы ортопедические вкладки применяли при тяжёлой патологии стопы, при плоско-вальгусной деформации. Изготавливали вкладки из металла или из кожи. Эти устройства должны были удерживать свод стопы от «проседания», то есть супинировать стопу (отсюда название — супинаторы). Эффективность таких вкладок была невысока. Дело в том, что поддерживать внутренний свод супинатором затруднительно, так как кожа в области подъёма стопы нежная и не годится для разгрузки (да этого и не нужно). (Кожа имеет свойство грубеть по мере необходимости. Дело совершенно не в коже, а в том, что механика всего скелета не менялась и не меняется с такими стельками — H.B.) Всё же супинатор, как конструктивный элемент, применяется и в современной ортопедической стельке, он предотвращает переднезаднее смещение стельки и лишь частично препятствует "заваливанию" стопы на внутренний свод при стоянии.

Все современные ортопедические стельки построены примерно одинаково. На рисунке изображена классическая ортопедическая стелька. В области внутреннего свода моделируется супинатор, моделируется углубление под пятку, приподнимается зона переката, в области поперечного свода тщательно формуется метатарзальная подушка. Передняя часть стельки "нерабочая", она называется "хлястик". Если хлястик отрезать, то такое изделие называется полустелька.

Важным элементом ортопедической стельки являются так называемые "клинья". Собственно идея клиньев заимствована из детской ортопедии. Чтобы понять назначение этих элементов стелек, посмотрите на картинку из книги Т.С.Зацепина "Ортопедия детского и подросткового возраста" (1956).

Слева изображена левая нога с плоско-вальгусной стопой. Пятка отклонена относительно отвеса кнаружи. Справа под внутренний клин пятки подложен клин. Теперь пятка принимает правильное вертикальное положение. Для того, чтобы плоскостопный ребёнок правильно ставил ногу при ходьбе (на внешний отдел пятки), набивали набойку на внутренний край пятки.

Классическая конструкция ортопедической стельки при уплощении продольного свода "внутренний клин под пятку, внешний клин под передний отдел". (Ссылок нет опять. Вообще, я хотел сказать, что корректировать форму стопы, которая постоянно ДВИГАЕТСЯ, в положении СТОЯ (См. http://healthy-back.livejournal.com/177721.html) — это прямолинейное мышление сантехника. Но потом я подумал, что это будет оскорблением сантехников. Это прекрасно технически образованные люди. "Подкладывать туда, куда заваливается" — это рефлекторная реакция насекомого, даже не безграмотных врачей — H.B.)

На правом рисунке пунктиром показаны
— внутренний клин под передний отдел (1),
— внешний клин под передний отдел (2),
— внутренний клин под пятку (3) и
— внешний клин под пятку.

Понятно, что на биомеханику стопы влияют не только комбинация клиньев, но и их высота.

Теория изготовления стелек имеет совсем короткую историю, с начала прошлого столетия, она бурно развивается в настоящее время. Сейчас существует самые разные школы изготовления ортопедических стелек, и отечественные, и зарубежные. Знакомство с зарубежной стелечной технологией убеждает в том, что российская классическая идеология изготовления стелек сохраняет передовые позиции. (Российская классическая идеология всегда была и есть — пиздить зарубежные разработки без указания источников исследований и выдавать их за свои. Опоздание при этом идёт лет на 30-50 — H.B.)

В нашей стране стелечное производство в составе протезных и обувных мастерских появилось в 20 годы прошлого столетия. Такие мастерские были в московского протезно-лечебного института, с 1940 года в составе центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова (ЦИТО). Такая мастерская существует и успешно работает и по сей день. Большой вклад в развитие стелечной идеологии внесли российские ортопеды, такие как С. Ф. Годунов, Я. И. Лурье, Г.Н. Крамаренко и многие из ныне живущих.

Технологии изготовления стелек самые разнообразные, но все они состоят из определённых этапов:
1) диагностика и составление рецептуры стельки,
2) собственно изготовление основы стельки и её конструктивных элементов,
3) примерка и выдача стельки,
4) коррекция стельки в процессе пользования.

Диагностику стопы и всех связанных с ней элементов опорно-двигательной системы должен проводить врач. Совершенно недопустима рекомендация стелек и составление рецептуры стелек неспециалистом. В лучшем случае это "выброшенные на ветер деньги". (Я Вам открою страшный секрет — совершенно похуй есть у шарлатана бумага, подтверждающая его безграмотность или нет — H.B.)

Врача ортопеда, который специализируется по стопе можно было бы назвать подиатром (если бы такая специализация была предусмотрена российской номенклатурой медицинских специальностей). (А-а-а, так она не предусмотрена. Как смешно, ха-ха-ха — H.B.)

Стельки изготавливают из классического материала (натуральной кожи) или из современных полимеров. Можно изготавливать стельку по отпечатку стопы, по гипсовому слепку, по компьютерному изображению, — всё это не имеет решающего значения для эффективности стельки. Важным является грамотно составленная рецептура и реализация рекомендаций врача в форме стельки. (*Зевая* Непременно надо добавить "квалифицированного" и "сертифицированного". Кто при этом его квалифицировал и сертифицировал — ХЗ, главное, щёки надуть посильнее — H.B.) При выдаче проверяют соответствие готовых стелек назначению врача, размеру стопы, дают рекомендации по уходу за стельками и правилами пользования.

Натуральная кожа — лучший материал для ортопедических стелек. В процессе ходьбы кожаная стелька окончательно формуется по стопе и сохраняет форму на протяжении всего срока эксплуатации. (Нахуя? — H.B.)

Подложка и элементы поддержки стопы изготавливаются из безопасного и прочного материала, из вспененного полиэтилена. Ранее, до 1980 года для изготовления стелек применяли пробку, и нужно признать, что это более подходящий для стопы материал, хотя и непрочный, и более дорогой, и менее технологичный. Срок службы отечественной стельки определён 2 годами, больше и не нужно (хотя эти стельки служат гораздо дольше).

Коррекция стельки. В процессе лечения плоскостопия возникает необходимость изменения конструкции стельки: изменять высоту клиньев, поднимать метатарзальную опору, изменять зону переката. Необходимые указания даёт врач-ортопед, а необходимые изменения делает техник-протезист. В большинстве случаев с этим легко справляется сам пациент, следуя указаниям врача (речь идёт об отечественных стельках производства ЦИТО).

Например, при поперечном плоскостопии, при котором часто наблюдается варус переднего отдела стопы (передний отдел винтообразно повёрнут I плюсневой костью вверх), на первый взгляд напрашивается внутренний клин под передний отдел (См. рисунок. Стопа, вид спереди, схема.). Так и поступают с пациентами преклонного возраста, которые перемещаются в пределах квартиры (кстати многие иностранные стелечные технологии в России предлагают это для всех пациентов).

Однако, с позиции отечественной ортопедии в этих случаях, следует назначать корригирующие стельки с метатарзальной поддержкой и с внешним клином под передний отдел. (см. анимационный рисунок). При такой коррекции стопа активно исправляет свою биомеханику при ходьбе за счёт активной работы сгибателя первого пальца. (Где опять ссылки? Откуда информация о том, что что-то исправляется, а не померещилось кому-то с перепоя? — H.B.)

В случае фиксированной деформации стопы сразу не удаётся провести нужную коррекцию. В этих случаях клин и метатарзальную подушку приподнимают постепенно и так достигают хороший корригирующий эффект. Примерно через год изготавливают новую стельку с учётом достигнутой коррекции (методика ЦИТО).


Выбор изготовителя ортопедических стелек


Рынок стелечных услуг в России так разнообразен, что ориентироваться неподготовленному человеку просто невозможно. Стельки американские, немецкие, французские, английские, итальянские... Российские стельки изготавливают не менее 40 производителей. Все они претендуют на какую-то свою уникальную технологию. Среди них встречаются и добросовестные, но большей частью это или непрофессионалы, или откровенные жулики, или и то, и другое. (И повторяю ещё раз — наличие каких-либо дипломов или сертификатов НЕ является гарантией качества. Гарантией качества являются хорошие долговременные (минимум 5 лет) контролируемые исследования на больших выборках. Всё. Нет исследований — все абсолютно равные жулики — H.B.)

Я своим пациентам предлагаю выбирать среди традиционных отечественных производителей, которые имеют многолетнюю репутацию (Репутация — это не более, чем многолетний пиздёж — H.B.) . Например, кожаные стельки экспериментального предприятия ЦИТО, которые выпускаются с 1946 года, имеют вполне достаточный уровень качества и приемлемую цену.

Ещё раз подчеркну, что лечебный эффект ортопедической стельки зависит от правильной рецептуры стельки и от добросовестности исполнения, а не от уникальности материала или компьютерного обеспечения диагностики и изготовления.

Любителям "гламура" я бы посоветовал переключить внимание с внешнего вида стельки на внешний вид стопы в процессе лечения.

И ещё два положения:

Ортопедическая стелька назначается только при патологии стопы, никаких "профилактических" стелек не существует (для профилактики — рациональная обувь и здоровый образ жизни). В случае заболевания врач рекомендует изменить конструкцию обуви, заменить стандартную стельку на специальную ортопедическую. Ещё раз подчеркну, это медицинское назначение. (NB: не смешивайте понятия "гигиеническая стелька" и "ортопедическая стелька").

Ортопедическая стелька должна изготавливаться индивидуально с учётом конституционных особенностей и заболевания стопы (NB: готовые стельки допустимы для детей до 6-8 летнего возраста и смягчённые стельки для диабетиков и пожилых).
Tags: Ноги
Subscribe

Recent Posts from This Journal

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 33 comments

Recent Posts from This Journal