Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Categories:

Методы исследования в травматологии и ортопедии

Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/229678.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/228626.html
К содержанию: http://healthy-back.livejournal.com/228626.html

Компенсация нарушения статико-динамической функции. Клиническими показателями, характеризующими работу сложных многоуровневых компенсаторных механизмов, являются:
— положение таза;
— поясничного отдела позвоночника;
— дистальных отделов конечностей;
— состояние мышц.

Перекос таза частично компенсирует различие в длине конечностей, обусловленное отводящей или приводящей контрактурой, а наклон таза вперёд уменьшает относительное укорочение, вызванное сгибательной контрактурой.

В свою очередь, компенсаторные изменения вызывают перестройку опорно-двигательной системы «второго порядка». Так, для сохранения вертикального положения туловища при наклоне таза вперёд происходит увеличение поясничного лордоза и изменение соотношения физиологических искривилений позвоночника, имеющих важное значение для статики.

При длительно существующей, выраженной отводящей или приводящей контрактуре возникают нарушения соотношений осей сегментов конечности и вальгусная или варусная установка стопы, улучшающая опорную функцию. Данные клинического обследования позволяют выделить три градации компенсации:
— относительную компенсацию;
— субкомпенсацию;
— декомпенсацию.

При относительной компенсации устойчивость в положении стоя сохраняется (отрицательная проба Ромберга). Расчётное укорочение компенсировано не менее чем на 75%. Перекос таза 3—5°. Наклон таза компенсирует укорочение 0,5 см. Сагиттальные изгибы позвоночники в пределах нормы (может быть нарушение осанки). Нагрузка на «здоровую» конечность увеличена не более чем на 5—7% от веса тела (это значит, что на здоровую конечность приходится 55—57% веса тела). Коэффициент опорности составляет 0,87—0,9. Длина двойного шага уменьшена не более чем на 85—115 мм. Продолжительность фазы опоры на «здоровую» ногу увеличивается не более чем на 6—8%. Коэффициент ритмичности — 0,92—0,94.

При субкомпенсации часть механизмов компенсации работает недостаточно эффективно. Появляются патологические процессы в смежных с повреждённым звеньях опорно-двигательного аппарата. Вертикальное положение туловища сохраняется. В позе Ромберга выявляется лёгкая неустойчивость. Увеличивается перенос опоры на «здоровую» конечность, до 8—11% от веса тела. Коэффициент опорности составляет 0,86—0,81. Укорочение компенсировано на 40—74%. Перекос таза достигает 10°, а наклон компенсирует укорочение в 3—5 см. Сгибательная контрактура в тазобедренном суставе проявляется только в позе Томаса. Возникают варусное или вальрусное отклонение оси голени и соответствующая установка стопы. Длина двойного шага уменьшена не более, чем на 200—240 мм. Фаза опоры на «здоровую» конечность увеличена не более, чем на 10—12%. Коэффициент ритмичности составляет 0,9—0,89.

При декомпенсации механизмы компенсации сорваны, так как, достигнув максимального напряжения, их воздействие вызывает патологические изменения в различных звеньях опорно-двигательной системы.

Укорочение и порочное положение конечности препятствуют сохранению вертикального положения туловища при стоянии и ходьбе (Как это практически выглядит? — H.B.). Отмечается неустойчивость в позе Ромберга.

Для достижения двуопорности в положении стоя возникает необходимость в эквинусной установке стопы укороченной конечности или сгибании в тазобедренном и коленном суставах контралатеральной. Из-за наклона стопы и отклонения оси голени возникают нестабильность и признаки дегенеративно-дистрофических изменений в коленном и голеностопном суставах и позвоночнике. Нагрузка на «здоровую» конечность увеличена на 19% и более. Коэффициент опорности 0,74—0,7. Увеличение продолжительности фазы опоры достигает 15—23%, и коэффициент ритмичности составляет 0,87—0,81. Длина двойного шага уменьшается на 350—450 мм. Ширина шага увеличивается на поражённой конечности на 35—45 мм. Угол разворота здоровой стопы — на 10—12°.


Оценка степени нарушения статико-динaмической функции и её компенсации по данным клинического обследования


Лёгкое нарушение статико-динамической функции, как правило, имеет место у пациентов с лёгким нарушением функции одного из суставов конечности при отсутствии функциональных нарушений в суставах контралатеральной конечности и позвоночника.

Компенсаторные механизмы при этом соответствуют градации относительной компенсации и значительно улучшают функциональные возможности даже при умеренном нарушении функции поражённого сустава. Почти все больные этой группы имеют возможность ходьбы на расстояние больше 3 км. без дополнительной опоры. Боли у них появляются только при нагрузке ходьбой и проходят после отдыха.

Умеренное нарушение статико-динамической функции чаще встречается у больных с умеренным и реже — с выраженным нарушением функции одного из суставов. Обычно наблюдаются начальные проявления функциональных нарушений в одном из суставов поражённой или контралатеральной конечности и в позвоночнике (без неврологических проявлений). Больные могут передвигаться без остановки на расстояние 1—1,5 км., но при передвижении на дальние расстояния пользуются дополнительной опорой. Боли у них отмечаются и в состоянии покоя, усиливаясь при нагрузке ходьбой и уменьшаясь после длительного отдыха. Уже в начале передвижения может появиться хромота. Изменена походка.

Выраженное нарушение статико-динамической функции имеет место при грубых нарушениях функции поражённого сустава, которое сопровождается умеренным или выраженном поражением смежных или контралатеральных суставов и позвоночника (с корешковыми или нейровегетативными нарушениями). Компенсаторные механизмы уже не могут обеспечить существенного улучшения опорно-двигательной функции. Больные вынуждены постоянно пользоваться дополнительной опорой и предъявляют жалобы на постоянные боли и выраженную хромоту. Данные, характеризующие степени нарушения статико-динамической функции при различных вариантах компенсации возникших нарушений, представлены в табл. 7.

Таблица 7. Комплексная оценка степени нарушения статико-динамической функции опорно-двигательной системы

Степень нарушения СДФ
Устойчивость (проба Ромберга + или -)
Вертикальное положение туловища (+, -)
Нарушение осанки
Перекос таза
Наклон таза
Ширина шага
Угол разворота стоп
Нарушение соотношения осей сегментов
Длина двойного шага
Темп ходьбы (шагов в мин.)
Коэффициент ритмичности
Функция сустава
Маршевая проба
Градация компенсации (отн., суб., деком.)
Компенсация укорочения (расчётного)
Лёгкая
Устойчив.
Сохранена
Нет
5-7
1,5-2,5 см.
140-160 см.
9-11
Нет
Уменьшена 150-200 мм.
70-90
0,84-0,86
До 20 %
140-160
Относительная
75 %
Умеренная
+
+/-
+/-
8-10
До 5 см.
160-200 см.
До 18°
+
На 200-240 мм.
45-55
0,76-0,8
От 1 до 40
160-200
Относит. или субкомп.
40-74 %
Выраженная
Неустойчив.
Не сохранена
Есть
Не больше 112
(В чём меряют — сами не знают — H.B.)
До 4 см.
Более 200 см.
На поражённой стороне на 35-45
Выраженное
На 350-450 мм.
25-35
Больше 50 %
Больше 200
Декомпенсация
Меньше 40 %



Диагностика в детской ортопедии


Диагностика — раздел медицинской науки, изучающий методы обследования больного для распознавания заболевания. Термин «диагностика» обозначает также весь процесс изучения больного и рассуждений врача для определения болезни.

Диагностика как часть любой клинической дисциплины имеет три составляющих:
— врачебная диагностическая техника,
— семиология (определение ди диагностического значения и механизмов симптомов) и
— методология постановки диагноза.

Заключительный вывод процесса диагностики — диагноз, или врачебное заключение о сущности заболевания, выраженное в терминах принятой классификации.

Диагностика в детской ортопедии, в равной степени как и во взрослой, а также как и в любой другой медицинской дисциплине,— это методология получения информации о человеке, о соответствии показателей его клинической анатомии, клинической физиологии и гомеостаза нормативным уровням.

Получение такой информации всегда должно начинаться с тщательного анализа жалоб, анамнеза болезни и анамнеза индивидуальных особенностей больного, т.е. всего того, о чём можно получить представление при методическом расспросе пациента.

Вторым шагом в процессе ортопедической диагностики является врачебное изучение морфологического статуса больного в широком смысле слова, что составляет суть клинической анатомии. Под этим термином понимают индивидуальные особенности строения тела пациента, величину, форму, положение всех сегментов опорно-двигательного аппарата и отклонения их характеристик от нормы (Норма — это среднепотолочное значение в популяции — H.B.). В отношении последних важнейшую роль играет врачебная оценка — к какой категории они относятся: к индивидуальным особенностям, как вариант нормы, или к значимым патологическим изменениям, т. е. симптомам заболевания.

Следующим шагом в процессе ортопедической диагностики является врачебное изучение функциональных особенностей опорно-двигательного аппарата в целом и его отдельных сегментов, что составляет суть клинической физиологии. Здесь также большую роль играет врачебная оценка выявленных отклонений — относятся ли они к индивидуальным особенностям данного пациента или являются проявлением (результатом) патологического процесса. (Не забудьте сказать, что методов определения этого у врача нет, а потому эта "оценка выявленных отклонений" — это гадание на хрустальном шаре — H.B.)

При получении и анализе сведений о клинической анатомии и клинической физиологии опорно-двигательного аппарата у детей необходимо помнить ещё об одном важном моменте, который отсутствует у взрослых пациентов,— о возрастных анатомо-физиологнческих особенностях.

Для получения указанных сведений используют два основных метода — физическую (врачебную) диагностику, или клинический метод, и диагностику с применением диагностической аппаратуры, или инструментальный метод.



Клиническая диагностика опорно-двигательного аппарата у детей


Клиническая (врачебная) диагностика опорно-двигательного аппарата у детей может быть условно разделена на две составляющие: основную и дополнительную. Основная диагностика, включающая в себя все классические методики (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия и т. д.),— прерогатива врача-ортопеда. После осуществления этого этапа только он определяет необходимость и объём дополнительной диагностики с привлечением врачей других специальностей (педиатров, невропатологов, эндокринологов и т. д.).

В качестве базовой можно использовать следующую схему клинического ортопедического обследования детей.

Определение телосложения (habitus) — совокупности особенностей строения, формы, величины и соотношения отдельных частей тела человека.

Для определения пропорциональности телосложения сравнивают линейные размеры головы, туловища, верхних и нижних конечностей и определяют симметрию одноименных сегментов конечностей и половины (правую и левую) головы, лица и туловища.

Определение линейных размеров тела. Измеряют рост ребёнка ростометром. Ребёнка ставят ногами на площадку ростометра спиной к шкале. Его тело должно быть выпрямлено, наружный край глазницы — на уровне верхнего края козелка уха, плечи отведены назад, руки вдоль туловища, колени разогнуты, пятки соприкасаются. Пятки, ягодицы, межлопаточная область и затылок должны соприкасаться с вертикальной стойкой ростометра. Подвижную планку ростометра подводят к голове без надавливания. Отсчёт ведут по правой шкале в сантиметрах.

Одновременно необходимо измерить высоту головы, длину рук и ног, определить положение средней точки тела.

Высоту головы определяются измерением расстояния между подвижной планкой ростометра. приложенной к макушке головы, и перпендикуляром, проведенным к шкале ростометра от наиболее выступающей части подбородка.

Длину ноги измеряют сантиметровой лентой как расстояние от большого вертела до основания пятки.

Длину руки измеряют сантиметровой лентой от головки плеча до кончика III мальца кисти. В положении стоя с опущенной вдоль туловища рукой, кончик III пальца должен доходить до середины бедра.

Для определения положения средней точки тела рост ребёнка делят пополам на ростометре и полученную точку проецируют на срединную линию тела ребёнка. Она может проецироваться на пупок, выше пупка, ниже пупка на уровне лобкового симфиза.

При гармоническом (пропорциональном) телосложении у ребёнка в возрасте от 7 до 14 лет срединная точка тела должна находится на линии между пупком и лобковым симфизом (у детей до 12 лет — на линии между пупком и лобковым симфизом, и у детей старше 12 лет — на уровне лобкового симфиза), длина туловища должна составлять 40% от длины тела, длина рук составляет 30-40% от длины тела, высота головы — 13-17%, длина ног — 40—50% (рис. 36).

36. Соотношение линейных размеров головы, туловища и конечностей у мальчике 8 лет с пропорциональным телосложением (а) и примеры диспропорционального телосложения (б—в).
б — у девочки 8 лет длина нижних конечностей составляет 31% от длины тела (в норме — 45%;
в — у мальчикв 10 лет длина верхних конечностей составляет 52% от длины туловища (в норме — 35%).




37. Пример асимметрии телосложения.
У мальчика 8 лат врождённое недоразвитие правой нижней конечности (укорочение и уменьшение в объёме бедра и голени).


При диспропорциональном телосложении можно выявить нарушение пропорций линейных размеров частей тела:
— большую голову — макроцефалия (высота головы более 15% от длины тела);
— маленькую голову — микроцефалия (высота головы менее 10% от длины тела);
— укороченные нижние конечности при нормально развитом туловище (длина конечностей менее 40% от длины тела — рис. 36, б);
— удлинённые конечности при нормально развитом туловище (длина конечностей более 50% от длины тела - рис. 36, в);
— укорочение туловища при нормально развитых конечностях (длина туловища менее 40% от длины тела).

Определение симметрии частей тела. Симметрию определяют при сравнении двух половин тела (одноимённых сегментов тела)— левой н правой и одноимённых
конечностей. Измеряют длину конечностей и окружность сегментов конечностей.

Окружность конечностей измеряют сантиметровой лентой. При измерении лента должна плотно прилегать к мягким тканям.

Окружность плеча измеряют при расслабленной мускулатуре руки на границе верхней и средней третей плеча, перпендикулярно длине плеча.

Окружность бедра измеряют у ребёнка в положении лёжа при расслабленной мускулатуре ноги под ягодичной складкой перпендикулярно оси конечности.

Окружность голени измеряют у ребёнка в положении лёжа при расслабленной мускулатуре ноги в самой широкой части голени.

Асимметрия — нарушение соотношения между левой и правой половинами тела или одноименными сегментами конечностей.

Можно выявить:
— одностороннее уменьшение размеров головы, туловища и конечностей;
— укорочение и уменьшение в объёме одного из сегментов конечностей (рис. 37).

Осмотр кожи (чистая, пигментные пятна, узлы, гипертрихоз).

Определение тургора кожи (сохранен, снижен, отсутствует).

Выявление избыточных или асимметричных складок кожи, рубцов.

Выявление локальной гипо- и гипертрофии мышц (истинная мышечная или ложная за счёт кожи и подкожной клетчатки).

Осмотр головы, измерение её окружности, определение симметричности и пропорциональности лица.

Осмотр шеи (нормальная, укороченная, крыловидная, добавочные шейные рёбра (Позвонки, может? — H.B.)).

Осмотр надплечий (на одном уровне, правое выше или ниже левого, их ориентации (развернуты или ориентированы вперёд и вниз).

Осмотр области лопаток
— нормальное положение и размеры лопаток,
— гипоплазия одно- или двусторонняя, (Гипоплазия (лат. hypoplasia от др.-греч. ὑπο- — «приставка со значением ослабленности качества» и πλάσις — «формирование») — порок развития, заключающийся в недоразвитии тканей — H.B.)
— высокое стояние одно- или двустороннее,
— крыловидность одно- или двусторонняя, подвижность;
— соответствие результатов диагностики состояния лопаток результатам осмотра надплечий.

Определение формы груди (нормальная, бочкообразная, плоская, килевидная, воронкообразная — рис. 38)

38. Врождённые деформации грудной клетки. (Нет НИКАКИХ оснований считать данные деформации врождёнными — H.B.)
а — килевидная грудная клетка, б — воронкообразная грудная клетка.



Осмотр треугольников талии (симметричные, асимметричные).

Определение формы спины (гармоническая, плоская, сутулая, кругло-вогнутая, плоско-вогнутая — рис.39).

39. Формы спины.
а — круглая (сутулая), б — плосковогнутая, с — плоская, г — кругло-вогнутая, д — гармоническая. (Рисунки — отпад. Очень информативны, ага — H.B.)



Определение положения таза (нормальное, вертикальное, горизонтальное, перекос влево или вправо — рис. 40).

40. Положения таза во фронтальной плоскости:
а — нормальное, б — перекос таза вправо.

Положения таза в сагиттальной плоскости:
в — вертикальное положение таза, г — нормальное положение таза, д — горизонтальное положение таза. (Тоже самое. Всё, главное, ясно и понятно как смотреть отклонения, ага — H.B.)



Определение осей верхних конечностей
— нормальные,
— симметричные,
— одно- или двусторонняя варусная или вальгусная деформация локтевых и лучезапястных суставов.

Определение осей нижних конечностей
— нормальные,
— симметричные,
— одно- или двусторонняя варусная или вальгусная деформация коленных и голеностопных суставов.

Выявление деформации суставов
— нормальной или неправильной формы,
— их контуры,
— имеются ли признаки разрастаний костных или мягких тканей с оценкой их границ.

Выявление контрактур и анкилозов (сгибательные или разгибательные).

Определение походки
— не изменена,
— спастическая,
— паралитическая,
— атаксическая,
— хромота на правую или левую ногу. (И глазом, глазом, главное, всё это так хорошо видно, ага — H.B.)

Выявление основных сухожильных и периостальных рефлексов (живые, симметричные).

Определение состояния мышц
— тонус — сохранён, снижен, повышен, переменный,
— сила — от 0 до 5 баллов.

Балльная оценка силы мышц:
— 100% — нормальная — 5 баллов — полный объём движений с преодолением собственного веса конечности и внешнего сопротивления;

— 75% — хорошая — 4 балла — полный объём движений с преодолением собственного веса конечности и пониженного внешнего сопротивления;

— 50% — удовлетворительная — 3 балла — полный объём движении с преодолением только собственного веса конечности;

— 25% — плохая — 2 балла — полный объём движении с преодолением пониженного веса конечности;

— 5% — очень плохая — 1 балл — прощупывается сокращение мышц без движений в суставе;

— 0% — нулевая — 0 баллов — сокращение мышц не определяется;

После обследования по приведённой выше схеме под контролем врача окажется весь опорно-двигательный аппарат ребёнка, а анализ полученных данных позволяет сделать необходимое заключение.

Вместе с этим в детской ортопедической практике целесообразно выполнение ещё трёх частных схем диагностики. Они касаются позвоночного столба, тазобедренных суставов и стоп.

Осанка — положение тела в пространстве (сидя и стоя), активное удержание тела в пространстве; зависит от конституции, функционального состояния мышц, психического состояния. (От вагона факторов зависит. В частности, от деформации ступней, о чём здесь ни слова — H.B.)

В норме у каждого ребёнка, в зависимости от его функционального состояния, бывает три типа нормальной осанки (табл. 8).

Выводы о нарушениях делают на основе анализа данных полученных при активной осанке. (Только идиоты набитые делают вывод на основе анализа данных полученных при активной осанке — H.B.)

Таблица 8. Типы нормальной осанки у детей


Тип нормальной осанки
Чем обеспечивается
Особенности
Чем характеризуется
Осанка покоя
а) адаптацией суставных поверхностей
б) натяжением капсул суставов
в) связками
г) минимальным мышечным напряжением (физиологическим тонусом)
Осанка покоя не контролируется вниманием ребёнка 1) усилением грудною кифоза и поясничного лордоза
2) сутулой спиной
3) грудная клетка уплощена
4) живот выпячен
5) переразгибанием в суставах
6) вальгусным отклонением голеней и стоп (Пиздец просто какая безграмотность. У всех по-разному она характеризуется, 4 вида нарушений, суки и бляди — H.B.)
Осанка привычная (автоматическая)
а) адаптацией суставных поверхностей
б) натяжением капсул суставов
в) связками
г) привычным напряжением мышц
1) не контролируется вниманием
2) формируется к 5—6 годам
1) симметричным расположением надплечий
2) позвоночник и таз имеют физиологические наклоны
Осанка выпрямленная (активная)
а) адаптацией суставных поверхностей
б) натяжением капсул суставов
в) связками
г) активным мышечным напряжением
1) контролируется вниманием
2) принимается на какое-то время
3) оценивается пробами на нагрузку с выпрямленными руками (по Маттиашу)
1) позвоночник разогнут
2) наклон газа максимально уменьшен
3) конечности выпрямлены


Факторы, влияющие на формирование правильной выпрямленной осанки: ("Выпрямленная" НЕ означает "правильная", бляди — H.B.)
— мышечный тонус,
— врождённые деформации скелета,
— несостоятельность связок,
— хронические заболевания,
— состояние интеллекта,
— тренированность.

Методика определения осанки у ребёнка. Раздетого ребёнка поставить перед собой и оценить положение его тела спереди, сбоку и сзади (Чем ближе к себе, тем лучше, угу — H.B.). Ребёнок должен принять правильную позу (пятки вместе, носки стоп чуть в стороны, колени чуть-чуть согнуты, ягодицы сжаты, живот подтянут, плечи опущены и отведены назад, руки опушены вдоль туловища, подбородок приподнят, макушкой головы тянется вверх) и максимально долго постараться удержать эту позу.

Правильная осанка.

При осмотре спереди (рис. 41, а):
1) голова — по средней линии;
2) надплечья и треугольники талии симметричные;
3) надколенники на одном уровне;
4) нет перекоса таз (подвздошные гребни на одном уровне).

При осмотре сбоку (рис. 41, б) условная вертикальная ось тела должна проходить:
— от макушки через наружное отверстие слухового прохода,
— по заднему краю нижней челюсти,
— по переднему краю плечевого сустава, (Спорный момент. Есть мнение, что просто через сустав она должна проходить — H.B.)
— через тазобедренный сустав,
— по переднему краю коленного сустава и
— спереди от наружной лодыжки (1) Можно подумать, что бывает внутренняя лодыжка, особенно при виде сбоку; 2) Написано одно, нарисовано другое — H.B.).

При осмотре сзади (рис. 41, в):

1) голова — по средней линии;
2) нижние углы лопаток — на одном уровне;
3) гребни подвздошных костей — на одном уровне;
4) надплечья симметричные;
5) треугольники талии одинаковы;
6) остистые отростки позвоночника — по средней линии.

41. Мальчик с правильной осанкой, а — вид спереди, б — вид сбоку, в — вид сзади



Осанка считается нарушенной, если при выполнении выпрямленной осанки появляются боковые отклонения позвоночника, усиливаются изгибы в сагиттальной плоскости, имеется асимметрия надплечий и треугольников талии, перекос таза.

При выявлении во время клинического осмотра устойчивых признаков деформации позвоночного столба в трёх плоскостях (вне зависимости от их направленности) врач имеет все основания для предварительного заключения — у ребенка имеется сколиоз (рис. 42). При этом необходимо отметить, что сегодня окончательный диагноз, отражающий причину, форму и тяжесть его, можно делать лишь после комплексного инструментального обследования.

42. Признаки нарушения нормального положения головы, туловища и таза у девочки 8 лет с правосторонний грудным сколиозом III степени.

а — вид сзади, б — вид сбоку, в — вид спереди. (На фото НЕ нарушение осанки, а развитый сколиоз. Этой фотографии месте в статье по сколиозу, а не здесь, где нужно акцентировать внимание на субклинических проявлениях нарушений и давать техники осмотра с фото, а не пиздеть — H.B.)



Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/229678.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/228626.html
К содержанию: http://healthy-back.livejournal.com/228626.html
Tags: Диагностика, Статьи
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 4 comments