Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Category:

Методы исследования в травматологии и ортопедии

Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/233689.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/232285.html
К содержанию: http://healthy-back.livejournal.com/228626.html

Цилиндры. В норме в осадке мочи могут обнаруживаться гиалиновые цилиндры — единичные в препарате. Зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные цилиндры и цилиндроиды в норме отсутствуют. Наличие цилиндров в моче (цилиндрурия)— первый признак реакции почек на общую инфекцию, интоксикацию или на наличие изменений в самих почках.

Гиалиновые цилиндры состоят из белка, попадающего в мочу вследствие застойных явлений или воспалительного процесса. Появление гиалиновых цилиндров может наблюдаться при протеинурии, не связанной с поражением почек (ортостатическая альбуминурия, застойная, связанная с физической нагрузкой, охлаждением). Часто гиалиновые цилиндры появляются при лихорадочных состояниях. Почти постоянно гиалиновые цилиндры встречаются при различных органических поражениях почек, как острых, так и хронических. Параллелизма между выраженностью протеинурии и количеством цилиндров нет (зависит от рН мочи).

Эпителиальные цилиндры представляют собой слущивающиеся и склеивающиеся друг с другом эпителиальные клетки канальцев. Наличие эпителиальных цилиндров указывает на поражение канальцев. Они наблюдаются при нефрозах, в том числе, как правило, в значительном количестве при нефронекрозах (сулемовом некронефрозе). Появление этих цилиндров при нефритах указывает на вовлечение в патологический процесс и канальцев. Появление в моче эпителиальных цилиндров всегда указывает на патологический процесс в почках.

Зернистые цилиндры состоят из эпителиальных клеток канальцев и образуются при наличии в эпителиальных клетках выраженной дегенерации.

Эритроцитарные цилиндры образуются из скоплений эритроцитов. Наличие их свидетельствует о почечном происхождении гематурии [Рябов С.И. и др., 1979]. Следует иметь в виду, что эритроцитарные цилиндры наблюдаются не только при воспалительных заболеваниях почек, но и при почечных паренхиматозных кровотечениях.

Лейкоцитарные цилиндры встречаются довольно редко и почти исключительно при пиелонефритах.

Цилиндроиды представляют собой нити слизи, происходящие из собирательных трубочек. Нередко встречаются в моче в конце нефротического процесса, диагностического значения не имеют.

Бактерии в норме отсутствуют или могут определяться в количестве не более 2х103 микроорганизмов в 1 мл.

Бактериурия — не абсолютно достоверное свидетельство воспалительного процесса в мочевыводящей системе. Решающее значение имеет их количественное содержание. Наличие в 1 мл мочи взрослого человека 1х105 микробных тел и более можно расценивать как косвенный признак воспалительного процесса в мочевых органах. Определение количества микробных тел выполняют в бактериологической лаборатории; при исследовании общего анализа мочи констатируют только сам факт наличия бактериурии.

Грибы дрожжевые в норме отсутствуют; обнаруживаются при глюкозурии, антибактериальной терапии, длительном хранении мочи.

Простейшие в норме отсутствуют; довольно часто при исследовании мочи обнаруживаются Trichomonas Vaginalis.


Жидкости серозных полостей и кист


Общеклиническое исследование жидкости из плевральной полости и перикарда.

Жидкости в серозных полостях, скапливающиеся при общих или местных нарушениях кровообращения, называют транссудатами.

Жидкости воспалительного происхождения называют экссудатами. Основные признаки транссудатов и экссудатов приведены в табл. 26.

Таблица 26. Дифференциально-диагностические признаки экссудатов и транссудатов

Признак
Транссудат
Экссудат
Относительная плотность Обычно ниже 1,015; редко (при сдавлении крупных сосудов опухолью) выше 1,013-1,025 Не ниже 1,015; обычно 1,018
Свёртывание Не свёртывается Свёртывается
Цвет и прозрачность Почти прозрачен;
лимонно-жёлтого или светло-жёлтого цвета
Серозные экссудаты по виду не отличаются от транссудатов;
остальные виды экссудатов мутные;
цвет различен
Содержание белка
5-25 г/л
30-50 г/л, в гнойных — до 80 г/л
Цитологическое исследование Клеточных элементов мало; обычны мезотелиальные клетки, эритроциты, иногда преобладают лимфоциты; после повторных пункций иногда — эозинофилы Клеточных элементов больше, чем в транссудатах. Количество клеточных элементов, их виды и состояние зависят от этиологии и фазы воспалительного процесса


Исследование содержимого серозных полостей способствует решению следующих задач:

1) определение характера исследуемого выпота (экссудат или транссудат) — является ли он результатом воспаления серозной оболочки или связан с нарушением кровообращения общего или местного характера;

2) определение характера и этиологии воспаления в случаях воспалительного происхождения выпота.

В клинической практике различают следующие виды экссудатов.

Серозные и серозно-фибринозные экссудаты. Прозрачные, лимонно-жёлтого цвета, содержание белка 30-40 г/л; в небольшом количестве клеточные элементы. Чаще всего встречаются при туберкулёзных плевритах и перитонитах, пара- и метапневмонических плевритах и при сравнительно редких плевритах ревматической этиологии. Клеточный состав при туберкулёзном плеврите в первые дни заболевания представлен лимфоцитами, нейтрофилами и эндотелиальными клетками; нейтрофилы нередко преобладают. В последующем обычно доминируют лимфоциты.

При острых нетуберкулёзных плевритах в серозном экссудате в разгар заболевания обычно преобладают нейтрофилы; позже постепенно начинают преобладать лимфоциты. Следует отметить, что при ревматизме серозный (серозно-фибринозный) экссудат не переходит в гнойный. Нагноение экссудата почти всегда говорит о его неревматическом происхождении. Серозные экссудаты без примеси фибрина встречаются очень редко, в основном при ревматических серозитах.

Серозно-гнойные и гнойные экссудаты. Мутные, жёлтого или жёлто-зелёного цвета, с рыхлым сероватым осадком, гнойные экссудаты могут быть густой консистенции. Содержат большое количество нейтрофилов, детрита, жировые капли и почти всегда множество микроорганизмов. Обнаруживаются при гнойных плевритах, перитонитах и перикардитах. В гнойных экссудатах всегда преобладают нейтрофилы; содержание белка до 50 г/л.

Гнилостные (ихорозные) экссудаты. Мутные, имеют бурый или буро-зелёный цвет, обладают неприятным запахом индола и скатола или сероводорода. (Охренительное пояснение. Хотел бы я видеть тех, кто не просто знает что такое индол и скатол, но и знает как они пахнут — H.B.). Результаты микроскопического исследования гнилостного экссудата аналогичны наблюдаемым при гнойном экссудате. Гнилостные экссудаты наблюдаются при вскрытии в полость плевры гангренозных очагов лёгкого или средостения, при метастазировании в плевру гнилостной инфекции из тазовых флегмон других областей тела, как осложнение торакальных ранений.

Геморрагические экссудаты. Мутные, красноватого или буро-корнчневого цвета, содержат много эритроцитов, некоторое количество нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов. Концентрация белка более 30 г/л. Чаще геморрагические экссудаты наблюдаются при злокачественных новообразованиях, при туберкулёзе плевры, перикарда и брюшины, травмах и огнестрельных ранениях груди и геморрагических диатезах.

Геморрагическим может быть плевральный экссудат у больного с инфарктом лёгкого, обычно протекающим с перифокальной пневмонией. В таких случаях обнаружение геморрагического характера экссудата имеет значение для диагностики инфаркта лёгкого, который может маскироваться выпотом. В период рассасывания геморрагического экссудата обнаруживаются эозинофилы, макрофаги, мезотелиальные клетки.

Хилёзные экссудаты. Мутные, молочного цвета, который обусловлен присутствием большого количества жира. Под микроскопом определяются капельки жира, много эритроцитов и лимфоцитов, встречаются нейтрофилы. Развитие их связано с повреждением лимфатических сосудов и истечением лимфы в полость брюшины или плевры; характерны при ранениях и злокачественных новообразованиях (в частности, при раке поджелудочной железы). Количество белка в среднем 35 г/л. Значительно реже встречаются хилусоподобные экссудаты, при которых жир в плевральном выпоте образуется за счёт гнойного распада клеточных элементов; в них много жироперерождённых клеток и жирового детрита. Такие экссудаты являются следствием хронического воспаления серозных полостей.

Общеклиническое исследование жидкости из брюшной полости. В норме в брюшной полости между листками брюшины содержится незначительное количество жидкости. При ряде заболеваний (цирроз печени, сердечная недостаточность) количество асцитической жидкости может быть значительным и достигать нескольких литров; такая жидкость относится к транссудатам и имеет все их признаки. Геморратический экссудат обнаруживают при раковых, реже туберкулёзных перитонитах, травмах, ущемлённых грыжах, геморратических диатезах, меланосаркомах брюшины, иногда при циррозах печени. При перфорации кишечника, желчного пузыря в содержимом брюшной полости может обнаруживаться примесь желчи. При микроскопическом исследовании эритроциты выявляются при туберкулёзном перитоните, тромбозе вен портальной системы и сосудов брыжейки, злокачественных опухолях брюшины, травматических повреждениях. Большое количество лейкоцитов бывает при гнойных перитонитах, а большое количество лимфоцитов — при хроническом туберкулёзном перитоните. Присутствие атипических клеток, особенно в виде скоплений, встречается при новообразованиях брюшины.

Общеклиническое исследование жидкости из сустава. Общеклиническое исследование жидкости из сустава включает в себя определение физико-химических свойств жидкости и микроскопическое исследование клеточных элементов. Показатели синовиальной жидкости в норме представлены в табл. 27.

Таблица 27. Показатели синовиальной жидкости в норме

Показатель
Характеристика жидкости
Цвет Бесцветная
Прозрачность Прозрачная
Белок Нет
Лейкоциты, х109 Меньше 200
Нейтрофилы, % Меньше 25


Исследование синовиальной жидкости играет важную роль в выяснении характера процесса в поражённом суставе.

Показания к пункции суставов: моноартрит неясной этиологии, неприятные ощущения в поражённом суставе (при установленном диагнозе), необходимость контроля за эффективностью лечения при инфекционном артрите, для дифференциальной диагностики артрита и артроза, поскольку от этого зависит выбор программы дальнейшего обследования и лечения больного. Показатели синовиальной жидкости при артрите и артрозе представлены в табл. 28.

Таблица 28. Изменения синовиальной при артрите и артрозе

Признак
Артрит
Артроз
Число клеток в 1 мкл Больше 10 000 Меньше 400
Фагоциты, % 6-80 и выше Меньше 5
Содержание белка Значительно повышено (более 60 г/л) Умеренно повышено (меньше 40 г/л)


В клинической практике наиболее часто поражение суставов выявляется при следующих заболеваниях.

Инфекционные артриты, которые подразделяют на гонококковые (возникают вследствие гонококковой инфекции) и негонококковые, чаще всего вызываемые Ѕtарh. aureus (70% случаев) и Ѕtreptococcus, а также при многих вирусных инфекциях, особенно при краснухе, инфекционном паротите, инфекционном мононуклеозе, гепатите, при болезни Лайма, вызываемой спирохетами Borrelia burgdorferi, переносимой клещами. Септический артрит могут вызывать грибы и микобактерии.

Синовит, вызываемый кристаллами. Отложение кристаллов в суставах или околосуставных тканях лежит в основе подагры, псевдоподагры и апатитной болезни. Достоверный диагноз подагры и псевдоподагры устанавливают с помощью поляризационной микроскопии — при обнаружении в синовиальной жидкости кристаллов, фагоцитированных нейтрофилами. Кристаллы уратов имеют игольчатую форму и дают сильное отрицательное двойное лучепреломление. Кристаллы кальция пирофосфата дигидрата, выявляемые при псевдоподагре, имеют разнообразную форму и характеризуются слабыми положительным двойным лучепреломлением. Комплексы, содержащие гидроксиапатит (специфичные для апатитной болезни), а также комплексы, содержащие основные соли кальция и фосфора, могут быть выявлены только с помощью электронной микроскопии.

Ревматоидный артрит. При явном преобладании воспаления одного сустава следует производить исследование синовиальной жидкости для исключения инфекционного его происхождения.

Спондилоартропатии. В эту группу входит целый ряд заболеваний, которым свойственен асимметричный олигоартрит. Исследование синовиальной жидкости производят для исключения септического артрита, но обычно поражения суставов при этих заболеваниях имеют асептический характер и лечение антибиотиками неэффективно.

Выделяют следующие спондилоартропатии:

Анкилозирующий спондилит; из периферических суставов чаще всего поражаются бедренные и плечевые.

Артриты при воспалительных заболеваниях кишечника; у 10-20% больных, страдающих болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, развивается поражение суставов, особенно часто коленных и голеностопных.

Синдром Рейтера и реактивные артриты; первый развивается преимущественно у молодых мужчин, особенно ВИЧ-инфицированных; реактивные артриты могут возникнуть после дизентерии, вызванной Shigella flexneri, Salmonella и Yersinia enterocolotica.

Псориатический артрит развивается у 7% больных псориазом.

Системная красная волчанка. Изменения в суставной жидкости могут носить как невоспалительный (артроз), так и воспалительный (артрит) характер.

Остеоартроз — дегенеративное заболевание суставов; характеризуется «изнашиванием» суставного хряща с последующими костными разрастаниями по краям суставных поверхностей.

Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах отражены в табл. 29.

Таблица 29. Изменения синовиальной при различных патологических процессах (по Л. Каль, 1995)

Признак
Тип изменений
Невоспалительный
Воспалительный
Септический
Цвет Соломенно-жёлтый Жёлтый Варьирует
Прозрачность Прозрачная Полупрозрачная Мутная
Лейкоциты, х109 0,2-2 2-75 Больше 75
Нейтрофилы, % Меньше 25 40-75 Больше 75
Кристаллы Нет Иногда Нет
Результаты бактериологического посева Отрицательные Отрицательные Иногда положительные
Заболевания Остеоартроз, травматический артроз, асептический некроз, СКВ РА, подагра, псевдоподагра, СКВ, серонегативные спондилоартропатии Гонококковый артрит, туберкулёзный артрит, инфекционный артрит (стафилококковый и стрептококковый)


Наиболее выраженные изменения в синовиальной жидкости обнаруживают при бактериальных артритах. Внешне синовиальная жидкость может иметь вид гноя; содержание клеток достигает 5 000-100 000 в 1 мкл, из них нейтрофилы составляют более 80%. Иногда в первые 24-48 ч острого артрита число клеточных элементов может быть меньше 25 000 в 1 мкл.

У больных с РА исследование синовиальной жидкости имеет важное значение для подтверждения диагноза и определения местной активности воспалительного процесса.

При РА число лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25 000 в 1 мкл за счёт нейтрофилов (25-90%), содержание белка достигает 40-60 г/л. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживают включения, вакуоли, похожие на кисть винограда (рагоциты). Эти клетки содержат фагоцитированный материал — липидные или белковые вещества, ревматоидный фактор, иммунные комплексы, комплемент.

Рагоциты могут встречаться и при других заболеваниях — ревматическом, псориатическом артритах, при системной красной волчанке, бактериальных артритах, подагре, но не в таком количестве, как при РА.

Контроль за эффективностью проводимого лечения по результатам исследования синовиальной жидкости показан при инфекционных артритах.


Спинномозговая жидкость


Показатели спинномозговой жидкости в норме. СМЖ образуется в желудочках головного мозга вследствие пропотевания плазмы крови через стенки сосудов, а также секретируется клетками сосудистых сплетений. Из желудочков она поступает в цистерны мозга и субарахноидальное пространство. За сутки образуется от 400 до 600 мл СМЖ.

Исследование СМЖ имеет важное диагностическое значение при заболеваниях ЦНС и мозговых оболочек, таких, как энцефалиты (воспаление головного мозга), менингиты (воспаление твёрдой мозговой оболочки), арахноидиты (воспаление паутинной оболочки), сифилис мозга, нарушения мозгового кровообращения, опухоли, травмы.

Общеклиническое исследование СМЖ включает в себя исследование её физико-химических свойств и клеточного состава.

Показатели СМЖ в норме приведены в табл. 30.


Таблица 30. Показатели спинномозговой жидкости в норме

Показатель
Характеристика
Цвет Бесцветная
Прозрачность Прозрачная
Относительная плотность:
люмбальная жидкость 1,006-1,007
вентрикулярная жидкость 1,002-1,004
Реакция Слабо основная
Белок:
люмбальная жидкость 0,20-0,30 г/л
вентрикулярная жидкость 0,10-0,22 г/л
Глобулиновые реакции:
реакция Панди Отрицательная
реакция Нонне-Апельта Отрицательная
Глюкоза:
люмбальная жидкость 2,8-3,9 ммоль/л
вентрикулярная жидкость 2,8-3,9 ммоль/л
Хлориды:
люмбальная жидкость 120-130 ммоль/л
вентрикулярная жидкость 120-130 ммоль/л
Цитоз:
люмбальная жидкость (2...3)х106
вентрикулярная жидкость (0...1)х106
Изучение нативных и
окрашенных препаратов:
нейтрофилы 2-4%
лимфоциты 60±20%
моноциты 30±10%
эозинофилы и эпендимоциты редко


Показатели спинномозговой жидкости при патологических состояниях.

Ксантохромная окраска (жёлтая, жёлто-еерая, жёлто-бурая, зелёная) появляется при
— желтухах;
— опухолях мозга, богатых сосудами и близко расположенных к ликворному пространству;
— кистах;
— субарахноидальном введении больших доз пенициллина;
— у новорожденных такая окраска носит физиологический характер.

Красный цвет (эритрохромия) придаёт СМЖ неизменённая кровь, которая может быть результатом травмы, кровоизлияния.

Тёмно-вишнёвый или тёмно-бурый цвет бывает при гематомах и в жидкостях из кист.

Помутнение СМЖ может быть при гнойных менингитах, прорыве абсцесса в подпаутинное пространство, полиомиелите, туберкулёзном и серозном менингитах (появление мутности сразу или после стояния жидкости в течение суток).

Воспалительные процессы в мозговых оболочках сдвигают рН в кислую сторону.

Увеличение содержания белка в СМЖ может быть при туберкулёзном, гнойном, серозном менингитах, нарушении гемодинамики, после операций на мозге, при опухоли мозга, полиомиелите, травме головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием, нефрита с уремией, сифилитическом параличе.

При остром воспалении повышается фракция α-глобулинов, при хронических — β- и γ-глобулинов.

Незначительный плеоцитоз возможен при прогрессивном параличе, сифилисе, специфическом менингите, арахноидите, энцефалита, рассеянном склероза, эпилепсии, опухолях, травме позвоночника и головного мозга.

Массивный плеоцитоз наблюдается при острых гнойных менингитах, абсцессе.

Лимфоцитарный плеоцитоз наблюдается в послеоперационном периоде при нейрохирургических операциях, хроническом воспалении оболочек мозга (туберкулёзный менингит, цистицеркозный арахноидит), вирусном, сифилитическом, грибковом менингоэнцефалите.

Нерезкий плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов — при локализации процесса в глубине ткани мозга. Неизменённые иейтрофилы наблюдаются при попадании свежей крови в СМЖ при операциях на мозге, при остром воспалении; изменённые нейтрофилы — при затихании воспалительного процесса. Сочетание неизменённых и изменённых нейтрофилов указывает на обострение воспаления. Резкое появление большого нейтрофильного плеоцитоза наблюдается при прорыве абсцесса в ликворные пространства.

При полиомиелите в начале заболевания преобладают нейтрофилы, а затем лимфоциты.

Эозинофилы наблюдаются при субарахноидальных кровоизлияниях, токсических, реактивных, туберкулёзных, сифилитических, эпидемических менингитах, опухолях, цистицеркозе головного мозга.

Плазматические клетки обнаруживают при энцефалите, туберкулёзном менингите, вяло текущем заживлении раны после операции.

Макрофаги могут наблюдаться при нормальном цитозе после кровотечения и при воспалительном процессе. Большое количество макрофагов в СМЖ можно обнаружить при её санации в послеоперационном периоде. Отсутствие их при плеоцитозе — плохой прогностический признак.

Макрофаги с каплями жира в цитоплазме (зернистые шары) присутствуют в жидкости из мозговых кист и при некоторых опухолях (краниофарингиомы, эпендимомы).

Эпителиальные клетки определяются при новообразованиях оболочек, иногда при воспалительном процессе, внутриканальном введении химиопрепаратов.

Клетки злокачественных опухолей можно обнаружить в СМЖ желудочков мозга при метастазах рака и меланомы в кору больших полушарий, подкорковые отделы, мозжечок; бластные клетки — при нейролейкозе.

Эритроциты наблюдаются в СМЖ при внутричерепных геморрагиях (при этом значение имеет не столько их абсолютное количество, сколько нарастание при повторном исследовании).

Наиболее важное значение исследование СМЖ имеет для диагностики менингитов, геморрагического и ишемического инсультов, закрытой ЧМТ, поэтому изменения показателей СМЖ при этих заболеваниях необходимо рассмотреть более подробно.

Спинномозговая жидкость при менингитах. Исследование СМЖ является единственным методом, позволяющим быстро диагностировать менингит [Виленский Б.С., 1986]. Отсутствие воспалительных изменений в СМЖ всегда позволяет исключить менингит. Помимо установления диагноза, лабораторные исследования позволяют отдифференцировать гнойный менингит от серозного, установить возбудителя заболевания, определить степень выраженности синдрома интоксикации, а также контролировать эффективность проводимого лечения.

Этнологический диагноз менингита устанавливают с помощью бактериоскопических и бактериологических методов, вирусологических и серологических исследований.

По этиологической структуре гнойные бактериальные менингиты неоднородны. Три основных агента ответственны за этиологию гнойных бактериальных менингитов: Neisseria meningitides, Str. pneumoniae и Haemophilus. На долю этих возбудителей приходится около 80-90% всех бактериологически подтверждённых случаев заболевания гнойными бактериальными менингитами [Демина А.А., Девяткина Н.П., 1984; Bonel F., 1980].

При одновременной бактериоскопии проб СМЖ и крови в первый день госпитализации больных с менингококковым менингитом количество положительных результатов может превышать 90%, к 3-му дню госпитализации этот показатель снижается до 60% у детей и до 0% у взрослых [Ильина Т.В., Демина А.А., 1996].

Этиология острых вирусных менингитов представлена весьма широко. Наиболее частыми возбудителями вирусного менингита являются вирус эпидемического паротита и группа энтеровирусов — около 1/3 всех вирусных менингитов [Гавура В.В., 1983].

Плеоцитоз — характернейшая черта изменения СМЖ при менингитах. По числу клеток в СМЖ различают серозный и гнойный менингит. При серозном менингите число клеточных элементов в СМЖ увеличивается до (0,5...0,6)х109/л, при гнойном — более 0,6х109/л. Исследование СМЖ должно быть проведено не позже, чем через 1 ч после её получения.

СМЖ при гнойном менингите обычно бывает мутной: от слегка мутноватой, как бы забеленной молоком, до густо-зелёной, гнойной, иногда ксантохромной.

Количество форменных элементов в СМЖ колеблется в широких пределах, преобладают нейтрофилы. У многих больных уже в первые сутки заболевания цитоз достигает (12...30)х109/л [Зинченко А.П., 1986]. Плеоцитоз и его характер отражают остроту воспалительного процесса в оболочках мозга, а в дальнейшем — его динамику. Благоприятное течение гнойного менингита сопровождается уменьшением относительного числа нейтрофилов в СМЖ и увеличением относительного содержания лимфоцитов [Фридман А.П., 1957].

Встречаются случаи гнойного менингита с типичной клинической картиной и сравнительно небольшим плеоцитозом, что, по-видимому, связано с возникающей частичной блокадой субарахноидального пространства [Макаров А.Ю., 1984]. Отчётливой корреляции между выраженностью плеоцитоза и тяжестью заболевания может не выявляться [Цукер М.Б., 1975].

Содержание белка в СМЖ при гнойном менингите обычно повышено до 0,6-10 г/л и уменьшается по мере санации СМЖ. Содержание белка и цитоз чаще всего увеличиваются параллельно, но в отдельных случаях при высоком цитозе концентрация белка остаётся нормальной. Большое содержание белка в СМЖ чаще встречается при тяжёлых формах гнойного менингита, протекающих с синдромом эпендимита, а наличие его в высоких концентрациях в период выздоровления указывает на внутричерепное осложнение (блокада ликворных путей, дуральный выпот, абсцесс мозга). Сочетание низкого плеоцитоза с высоким содержанием белка — особенно неблагоприятный прогностический признак.

Гнойные менингиты характеризуются значительным изменением биохимических показателей СМЖ. У большинства больных с первых дней болезни отмечается снижение содержания глюкозы в СМЖ (ниже 3 ммоль/л); при летальных исходах содержание глюкозы снижается до следовых концентраций. Снижение содержания глюкозы в СМЖ (меньше 2,2 ммоль/л) наблюдается у 60% больных, а соотношение содержания глюкозы в СМЖ и в крови у 70% больных составляет менее 0,31 [Tunkel А., Scheld W., 1996]. Увеличение содержания глюкозы почти всегда является прогностически благоприятным признаком.

В развитии менингококкового менингита при исследовании СМЖ можно проследить несколько стадий. Сначала наблюдается повышение внутричерепного давления, затем в СМЖ появляется нейтрофильный маловыраженный цитоз, и только позднее отмечаются типичные для гнойного менингита изменения. В связи с такой стадийностью развития менингококкового менингита СМЖ, исследованная в первые часы болезни, у 24,7% больных бывает нормальной [Лобзин В.С., 1983]. При дальнейшем течении заболевания при недостаточно энергичных лечебных мероприятиях могут наблюдаться гнойный вид СМЖ, высокий нейтрофильный плеоцитоз до 20х109/л и выше — в среднем (2...3)х109/л, повышение содержания белка до 1-16 г/л.

Содержание белка в СМЖ соответствует тяжести состояния больного. Наиболее высоких показателей его концентрация достигает у больных, находящихся в коматозном состоянии [Лобзин В.С. и др., 1976] Под влиянием лечения нейтрофильный плеоцитоз уменьшается и переходит в лимфоцитарный.

При серозных менингитах вирусной этиологии СМЖ прозрачна или слегка опалесцирует. В ней отмечается небольшой плеоцитоз от нескольких десятков до сотен и редко до (1...2)х109/л и выше с преобладанием лимфоцитов [Макаров А.Ю., 1958].

У части больных в начальной стадии заболевания могут преобладать нейтрофилы, что характерно для более тяжёлого течения заболевания и менее благоприятного прогноза. Концентрация общего белка в СМЖ обычно нормальная или умеренно повышена, до 0,6-1,6 г/л [Макаров А.Ю., 1984]. У части больных выявляется сниженная концентрация белка, обусловленная гиперпродукцией СМЖ.

СМЖ при закрытой ЧМТ. Показатели СМЖ при закрытой ЧМТ, в частности наличие в ней примеси крови, в значительней степени зависят от её тяжести. У больных с сотрясением головного мозга СМЖ обычно бесцветна, прозрачна, не содержит эритроцитов (или их количество незначительно).

Для острого периода ушиба головного мозга и сдавления его присутствие крови в СМЖ закономерно. Количество эритроцитов в СМЖ колеблется от 100×х106/л до 35х109/л, а при массивном субарахноидальном кровоизлиянии достигает (1...3)х1012/л [Бургман Г.П., 1976]. В зависимости от этого цвет СМЖ может быть от сероватого до красного. Визуально примесь крови удастся установить, если количество эритроцитов составляет около 1х109/л, которое проявляется опалесценцией СМЖ, при наличии 2х109/л эритроцитов появляется едва заметное розовое окрашивание, при наличии (4...5)х109/л эритроцитов жидкость приобретает геморрагический характер.

У больных с сотрясением головного мозга в 1-2-й день после травмы цитоз СМЖ остаётся обычно нормальной, на 3-4-й день проявляется умеренно выраженный плеоцитоз (78х106/л), который снижается до нормальных величин на 5-7-й день [Бургман Г.П., 1982]. В ликворограмме лимфоциты с наличием незначительного количества нейтрофилов и полибластов макрофаги, как правило, отсутствуют.

У больных с ушибами головного мозга лёгкой и средней степени плеоцитоз в 1-2-й день равен в среднем 160х106/л, а при ушибах мозга тяжёлой степени он увеличивается в 10-100 раз. На 5-10-е сутки плеоцитоз достоверно снижается, но не достигает нормы и в последующие 11-20-е сутки.

Характер плеоцитоза в остром периоде травмы при ушибах и сдавлении головного мозга зависит от наличия в СМЖ крови. Часто встречаются макрофаги с гемосидерином. При попадании крови в СМЖ из-за раздражения оболочек мозга развивается реактивный плеоцитоз. Это приводит к задержке нормализации клеточного состава СМЖ до 3-4 нед и более. При небольшом количестве эритроцитов выявляют незначительный лимфоцитарный плеоцитоз, исчезающий через 1-2 нед. Развитие в виде осложнения ЗЧМТ гнойного менингита сопровождается резким изменением характера плеоцитоза, который в 70-100% представлен нейтрофилами.

Острый период ЗЧМТ характеризуется увеличением содержания общего белка в СМЖ, которое коррелирует с тяжестью повреждения. У больных с сотрясением головного мозга и ушибами мозга лёгкой степени (без крови в СМЖ) в 1-2-й день после травмы содержание белка остаётся в норме, на 3-4-й день оно незначительно повышается (до 0,36-0,8 г/л) и к 5-7-му дню возвращается к норме [Бургман Г.П., Лобкова Т.Н., 1968].

При ушибах головного мозга лёгкой степени (с примесью крови в СМЖ) и средней тяжести содержание белка в СМЖ составляет в среднем 1 г/л в 1-с сутки после травмы и не приходит к норме к 11-20-м суткам.

При тяжёлых повреждениях головного мозга с летальным исходом содержание общего белка в СМЖ может быть очень высоким — до 3-10 г/л.


Кал


Общеклиническое исследование кала — копрограмма, является важным дополнением к диагностике заболеваний органов пищеварения и оценке результатов их лечения. Копропрамма включает в себя физико-химические показатели и данные микроскопических исследований.

Копрограмма в норме. Показатели копрограммы в норме приведены в табл. 31.

Таблица 31. Показатели копрограммы в норме

Показатель
Характеристика
Физико-химические показатели
Количество 100-200 г за одну дефекацию
Консистенция Плотный, оформленный
Цвет Коричневый
Запах Каловый, нерезкий
Реакция Нейтральная
Билирубин Отсутствует
Растворимый белок Отсутствует
Микроскопические показатели
Мышечные волокна Небольшое количество или нет
Нейтральный жир Отсутствует
Жирные кислоты Отсутствуют
Мыла Небольшое количество
Переваримая клетчатка Отсутствует
Крахмал Не обнаруживается
Лейкоциты Отсутствуют
Эритроциты Отсутствуют
Кристаллы любые Отсутствуют
Йодофильные микроорганизмы Не обнаруживаются
Entamoeba coli Может присутствовать
Endolimax nana Может присутствовать
Chilomastix mesnill Может присутствовать
Jodamoeba butschlii Может присутствовать
Blastocystis hominis Может присутствовать


Перечисленные в таблице простейшие относятся к непатогенным для человека. Носительство Entamoeba coli среди здоровых жителей составляет 20-30%. Носительство Endolimax nana составляет 15-20%. Chilomastix mesnill встречается у 6-10% здоровых людей. Носительство Jodamoeba butschlii среди здоровых 10-І5%.

Копрограмма при патологических состояниях.

Количество кала.
Меньше нормы — при запорах, больше нормы — при нарушении поступления желчи, недостаточном переваривании в тонкой кишке (бродильная и гнилостная диспепсия, воспалительные процессы), при колите с поносом, колите с изъязвлениями, ускоренной эвакуации из тонкой и толстой кишки. До І кг и более при недостаточности поджелудочной железы.

Консистенция. Плотный, оформленный кал, кроме случаев нормы, бывает при недостаточности желудочного пищеварения; мазевидный характерен для нарушения секреции поджелудочной железы и отсутствия поступления желчи; жидкий — при недостаточном переваривании в тонкой кишке (гнилостная диспепсия или ускоренная эвакуация) и толстой кишке (колит с изъязвлением или повышенная секреторная функция); кашицеобразный — при бродильной диспепсии, колите с поносом и ускоренной эвакуацией из толстой кишки; пенистый — при бродильной диспепсии; овечий — при колите с запором.

Цвет. Чёрный, или дегтеобразный, кал — при желудочно-кишечных кровотечениях; тёмно-коричневый — при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, колите с изъязвлением, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах; светло-коричневый — при ускоренной эвакуации из толстой кишки; красноватый — при колите с изъязвлениями; жёлтый — при недостаточности переваривания в тонкой кишке и бродильной диспепсии; светло-жёлтый — при недостаточности поджелудочной железы; серовато-белый — при непоступлении желчи в кишечник.

Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/233689.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/232285.html
К содержанию: http://healthy-back.livejournal.com/228626.html
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments