Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Categories:

Том 3. Глава 3. Травмы и заболевания тазобедренного сустава


Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/247468.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/238854.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/238854.html

Методика оценки уровня компенсации нарушения статико-динамической функции


Выраженность компенсации оценивается комплексом методов, включающих в себя
— клиническое,
— рентгенологическое,
— биомеханическое и
— электромиографическое исследования.

При клиническом обследовании показателями, характеризующими работу компенсаторных механизмов, являются положение
— таза,
— пояснично-крестцового отдела позвоночника,
— дистальных сегментов конечности и
— состояние мышечного аппарата.

Изменение положения таза служит проявлением компенсаторного механизма, направленного на уменьшение порочного положения конечности. Перекос таза частично компенсирует различие в длине ног, обусловленное отводящей или приводящей контрактурой, а наклон таза вперёд уменьшает относительное укорочение, вызванное сгибательной контрактурой. В свою очередь, компенсаторные изменения влекут за собой перестройку опорно-двигательной системы «второго порядка». Например, для сохранения вертикального положении туловища при наклоне таза вперёд, обусловленном сгибательной контрактурой, происходит увеличение поясничного лордоза и наступает изменение соотношения величины физиологических кривизн позвоночника, что имеет важное значение для статики.

Следующим звеном компенсаторно-приспособительного процесса, включающимся при длительно существующей выраженной приводящей или отводящей контрактуре бедра, является возникновение искривления оси конечности и вальгусной или варусной установки стопы, что до некоторой степени улучшает опорную функцию.

Рентгенологические показатели компенсации. Такими показателями следует считать
— склероз костной ткани наиболее нагружаемых частей головки бедренной кости и суставной впадины;
— гиперостоз коркового слоя внутренней поверхности шейки бедренной кости как отражение рабочей гипертрофии;
— краевые костные разрастания с преобразованием их в часть суставной поверхности.

Электромиографические показатели компенсации. Включение в работу мышц, окружающих тазобедренный сустав и в норме не принимающих участия в определённом периоде шага, относится к компенсаторным механизмам. На это же направлено изменение координационных отношений мышц-антатонистов дистальных частей нижних конечностей во время ходьбы, а именно изменение длительности фазы активности и времени физиологического «покоя», одновременное включение в работу антагониста и синергиста. Кроме того, происходит перенос силы опоры на здоровую ногу, проявляющийся в асимметрии амплитуд биоэлектрической активности мышц дистальных частей нижних конечностей.


Градация показателей компенсации нарушения статико-динамической функции


Относительная компенсация проявляется включением основных компенсаторно-приспособитсльных механизмов.

Клинически определяются:
— перекос таза до 3—5° в положении стоя, компенсирующий укорочение конечности на 1 см;
— наклон таза вперёд, компенсирующий укорочение конечности на 0,5 см;
— сагиттальные изгибы позвоночника в пределах физиологической нормы; возможно лёгкое нарушение осанки во фронтальной плоскости;
— расчётное укорочение конечности компенсировано не менее, чем на
75%.

Рентгенологически выявляются
— склероз костной ткани наиболее нагружаемых частей головки бедренной кости,
— гиперостоз коркового слоя внутренней поверхности шейки,
— краевые костные разрастания, увеличивающие площадь опоры (компенсируется опорная функция, но ограничивается двигательная).

Электромиографически относительная компенсация характеризуется вовлечением в работу одной-двух мышц ит четырёх регистрируемых. Следует отметить, что эти мышцы включаются в работу в тот период шага, когда в норме они должны бездействовать. Амплитуда биоэлектрической активности в них обычно не превышает 200 мкВ, после нагрузки ходьбой может быть небольшой перенос силы опоры на «здоровую» конечность.

При биомеханическом исследовании компенсаторно-приспособительные процессы выражены в такой степени, что их совокупность во всех звеньях опорно-двигательной системы обеспечивает удовлетворительную статико-динамическую функцию.

Биомеханические показатели, характеризующие эффективность компенсации.
— продолжительность фазы опоры на «здоровую» конечность превышает норму не более, чем на 6-8%;
— длина двойного шага уменьшается не более, чем на 85 — 115 мм;
— амплитуда подвижности в голеностопном суставе поражённой конечности увеличивается не более, чем на 3—4°;
— нагрузка на «здоровую» конечность, особенно в фазе переднего толчка, возрастает не более, чем на 5—7% от общей массы тела.

При субкомпенсации включены все механизмы компенсации, однако эффективность некоторых из них снижена. Появляются вторичные патологические процессы в виде дегенеративно-дистрофических изменений в других суставах нижних конечностей, пояснично-крестповом отделе позвоночника.

Клинически определяются перекос таза до 10°, компенсирующий укорочение на 2—3 см; наклон таза вперёд, компенсирующий укорочение конечности на 4—5 см. Сгибательная контрактура выявляется только в позе Томаса. Расчётное укорочение конечности компенсировано на 40—74%. Имеются вальгусное или варусное отклонение оси конечности и соответствующие установки стопы, возникающие при длительно существующей приводящей или отводящей контрактуре бедра.

Рентгенологическая картина характеризуется наличием, наряду с компенсаторными механизмами,
— признаков остеопороза костей,
— дистрофических изменений 1 степени, а также
— остеохондроза и
— деформирующего спондилёза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

При деформирующем артрозе признаком снижения компенсации может быть наличие отдельных кистоподобных образований сочленяющихся костей или ограниченного асептического некроза наиболее нагружаемой части головки.

Электромиографически определяется, что в работу включаются 2-3 из 4 обследованных мышц, окружающих тазобедренный сустав. В норме эти мышцы в данный период шага бездействуют. Амплитуда биоэлектрической активности обычно повышена до 300—350 мкВ. Нарушены координационные отношения в мышцах дистальных сегментов нижних конечностей, в них выявляется тремор, значительно возрастающий послe нагрузки ходьбой, сила опоры переносится на здоровую конечность.

Биомеханические показатели, характеризующие эффективность компенсаторно-приспособительных процессов, при субкомпенсации не превышают следующих значений:
— фаза опоры на «здоровую» конечность возрастает не более, чем
на 10-12% от нормы;
— длина двойного шага уменьшена не более, чем на 200—240 мм,
— угол разворота стопы «здоровой» конечности увеличен не более, чем на 3%;
— ширина шага поражённой конечности больше на 20—35 мм;
— увеличение амплитуды подвижности в голеностопном суставе не превышает 5°;
возрастает амплитуда подвижности во всех суставах «здоровой» конечности;
— нагрузка на «здоровую» конечность в фазе переднего толчка увеличивается не более, чем на 11% от общего веса тела, в фазе заднего толчка — не более, чем на 7%.

Эффективность защитно-приспособительных механизмов при субкомпенсации недостаточна для полноценного обеспечения статико-динамической функции.

В стадии декомпенсации механизмы компенсации сорваны. Достигнув максимального напряжения, их действие нередко приобретает патологическую направленность.

Клинически определяются
— перекос таза более 10°, компенсирующий укорочение на 2—3 см;
— наклон таза, компенсирующий укорочение на б—9 см.

Расчётное укорочение компенсируется лишь до 40%. Отчётливо проявляются укорочение конечности, её порочное положение, препятствующее сохранению вертикального положения туловища при стоянии и ходьбе. Для достижения двуопорности в положении стоя возникает необходимость в эквинусной установке стопы (http://www.google.com/images?hl=en&q=equinus&um=1&ie=UTF-8&source=og&sa=N&tab=wi) поражённой конечности или в сгибании контралатеральной ноги в коленном и тазобедренном суставах. Происходит уплощение поясничного лордоза вследствие выраженного дегенеративно-дистрофического поражения данного отдела позвоночника (Блядь, пиздят как дышат — H.B.). Наклон стопы и вальгус голени достигают такой степени, что возникают разболтанность и дегенеративно-дистрофические изменения в голеностопных и коленных суставах. Имеется гипотрофия мышц дистальных сегментов конечности.

Рентгенологически для декомпенсации характерны
— выраженный остеопороз костей, образующих тазобедренный сустав (при деформирующем артрозе),
— наличие кистовидной перестройки с прорывом кисты в сустав,
— отчётливых признаков асептического некроза.

В контралатеральном суставе развивается дегенеративно-дистрофическое поражение II-III степени. Диагностируются остеохондроз позвоночника (преимущественно пояснично-крестцового отдела) и деформирующий спондилоартроз с неврологическими симптомами.

По данным ЭМГ
— в работу включаются или 3—4 мышцы, окружающие тазобедренный сустав, или
— отмечается значительный перенос силы опоры на здоровую конечность,
— имеются грубое нарушение координационных отношений в мышцах дистальных сегментов нижних конечностей,
— выраженный тремор,
— часто деформируется структура ЭМГ.

Биомеханическое обследование выявляет снижение эффективности механизмов компенсации, при этом отмечаются:
— увеличение продолжительности фазы опоры на «здоровую» конечность на 15—23% от нормы;
— уменьшение длины двойного шага на 350—450 мм;
— возрастание ширины шага поражённой конечности на 35-45 мм;
— увеличение угла разворота стоны «здоровой» конечности на 10-12°;
— увеличение углов сгибания в коленном и голеностопном суставах поражённой конечности на 10° и на 9° соответственно;
— усиление нагрузки на «здоровую» конечность при переднем толчке на 21% и заднем на 17% от общего веса тела.

Разрушение механизмов компенсации усугубляет нарушение статико-динамической функции, поэтому их следует всегда учитывать при прогнозировании течения дегенеративно-дистрофического процесса и исхода оперативного лечения.


Комплексная оценка нарушения статико-динамической функции


Сташко-динамичсския функции как интегральный показатель функционального состояния опорно-двигательной системы отражает взаимодействие патологических и компенсаторных процессов и обусловливает трудовые возможности человека. С этих позиций целесообразно выделить
— лёгкое,
— умеренное и
— выраженное нарушение СДФ.

Лёгкое нарушение статико-динамической функции характерно для больных с лёгким (реже с умеренным) нарушением функции тазобедренного сустава при отсутствии анатомо-функциональных изменений контралатеральной конечности и позвоночника. Компенсаторные механизмы при этом соответствуют градации относительной компенсации и значительно улучшают функциональные возможности пациента даже при умеренном нарушении функции тазобедренного сустава. Чаще всего такие больные могут ходить на большое расстояние (более 3 км) без дополнительной опоры, при этом ноющие боли в области тазобедренного сустава и хромота появляются только после прохождения расстояния больше 2 км и исчезают после отдыха. При функциональной пробе на прохождение 100 м требуется 140—160 шагов.

Электромиографические данные характеризуются дополнительным включением 1—2 мышц из 4 обследуемых, которые обычно не принимают участия в работе. Амплитуда их биоэлектрической активности не превышает 200 мкВ. Переноса силы опоры до нагрузки ходьбой обычно нет. В ЭМГ дистальной части конечности после нагрузки иногда незначительно нарушаются координационные соотношения, появляется небольшая треморообразная активность. Болевой синдром по ЭМГ-данным обычно лёгкий и редко — умеренный.

Биомеханические изменения проявляются прежде всего в уменьшении амплитуды движений в поражённом тазобедренном суставе до 25-35°. При этом увеличивается длительность двойного шага (не более, чем на 1,5 с) и уменьшается темп ходьбы (не более 70—90 шаг/мин). В процессе поддержания вертикальной позы несколько возрастает максимальная амплитуда колебаний ОЦМ, что находит выражение в качаниях во фронтальной плоскости (до 13-15 мм) и особенно в сагиттальной (до 21—23 мм). Проявлением лёгкого нарушения СДФ является уменьшение коэффициента ритмичности до 0,84-0,86.

Умеренное нарушение статико-динамической функции чаще всего встречается у больных с умеренным (реже выраженным) нарушением функции тазобедренного сустава, которое сочетается обычно с начальными признаками дегенеративно-дистрофического поражения коктралатервльниго тазобедренного, других крупных суставов и позвоночника без вторичных неврологических расстройств (субкомпенсация). Такие больные могут проходить без остановки 1-1,5 км., применяют трость только при ходьбе на значительные расстояния, жалуются на периодически возникающие боли в состоянии покоя, боли усиливаются при прохождении свыше 0,5—1 км и уменьшаются только после продолжительного отдыха.

Хромота может появляться уже а начале передвижения. При функциональной пробе количество шагов на путь в 100 м составляет 160-200.

ЭМГ-исследование выявляет включение в работу 2-3 из 4 обследуемых мышц, окружающих тазобедренный сустав, с амплитудой биоэлектрической активности до 300—350 мкВ. При ЭМГ мышц дистальных сегментов конечности выявляются нарушения координационных соотношений и треморообразная активность уже до нагрузки ходьбой. После неё эти показатели ухудшаются. Обычно как до, так и после нагрузки имеется перенос силы опоры на контралатеральную конечность. По ЭМГ-данным болевой синдром преимущественно умеренный, но бывает и выраженным.

Биомеханические изменения характеризуются заметным уменьшением амплитуды подвижности в поражённом тазобедренном суставе до 17—23° Значительно увеличивается длительность двойного шага (1,5—2,5 с) и уменьшается темп ходьбы (до 45-55 шаг/мин). В процессе поддержания вертикальной позы возрастает максимальная амплитуда колебаний ОЦМ во фронтальной (до 12-36 мм) и особенно в сагиттальной (до 25-50 мм) плоскости. Проявлением умеренного нарушения СДФ является отчётливое уменьшение коэффициента ритмичности (до 0,76—0,78).

Выраженное нарушение статико-динамической функции характеризуется значительным нарушением функции тазобедренного сустава с умеренным или выраженным дегенеративно-дистрофическим поражением контралатерального сустава и позвоночника, нередко вторичным болевым и корешковым синдромами. Компенсаторные механизмы уже не в состоянии существенно уменьшить проявления патологического процесса (субкомпенсация) или даже усугубляют степень нарушений функции (декомпенсация). При выраженном нарушении СДФ больные не могут обходиться без дополнительной опоры, предъявляют жалобы на постоянную боль и выраженную хромоту, резко усиливающиеся уже в начале передвижения, не в силах пройти без отдыха (разгрузки поражённой конечности) расстояние свыше 0,5 км. Боли уменьшаются только после длительного отдыха. При функциональной пробе для преодоления 100 м количество шагов превышает 200.

ЭМГ-исследование выявляет включение в работу всех 4 исследованных мышц либо имеется уже до нагрузки значительный перенос силы опоры на здоровую ногу. При ЭМГ мышц дистальной части грубо нарушены координационные соотношения, имеется выраженный тремор. В редких случаях нарушается структура ЭМГ. По ЭМГ-данным отмечается выраженный болевой синдром.

Биомеханические показатели свидетельствуют об уменьшении амплитуды подвижности в тазобедренном суставе (5—15°). Заметно увеличивается длительность двойного шага (2—4 с) и замедляется темп ходьбы (25-35 шаг/мин). В процессе поддержания вертикальной позы максимальная амплитуда колебаний ОЦМ возрастает до 25-50 мм во фронтальной и до 40—60 мм в сагиттальной плоскости, что проявляется в неустойчивом стоянии (резкие и длительные качания) в сагиттальной плоскости. Существенно уменьшается коэффициент ритмичности ходьбы (0,5-0,8).

Вполне понятно, что возможности использования в клинической практике полного комплекса обследования больного для определения степени нарушения СДФ ограничены. Подобный подход весьма важен и полезен для научных исследований, так как позволяет судить о состоянии всей опорно-двигательной системы больного (а не только поражённого сустава!) до начала лечения и объективизировать оценку результатов, достигнутых с помощью различных хирургических методов и в разных лечебных учреждениях.

В повседневной жизни для контроля за динамикой нарушения СДФ или для экспертизы трудоспособности можно ограничиться сокращённым комплексом, включающим в себя традиционное клинико-рентгенологическое исследование и простейшие функциональные методы, такие как динамометрия, раздельное взвешивание, маршевая проба.


Ушибы бедра


Ушибы тазобедренного сустава возникают при падении человека на область ягодиц, при сдавлении области таза большим грузом или транспортным средством. Травма сустава происходит при направлении действующей силы по оси шейки бедренной кости или продольной оси бедра. При этом могут повреждаться суставные хрящи, субхондральный слой эпифиза с кровоизлиянием в полость сустава. Опасным осложнением у подростков является повреждение росткового хряща. Последствиями ушиба сустава могут быть хронические синовиты, деформирующий артроз, асептический некроз головки бедренной кости.

При ушибах области тазобедренного сустава необходимо исключить перелом шейки бедренной кости, большого вертела, вывих бедра, перелом дна вертлужной впадины. При всех ушибах тазобедренного сустава необходимо производить рентгенологическое исследование.

Лечение при ушибах тазобедренного сустава заключается в создании покоя (укладка конечности на функциональной шине, умеренное липко-пластырное вытяжение) до 2—3 нед, ходьба на костылях без нагрузки на конечность (до 6 нед полная нагрузка — не ранее 1 мес). По показаниям — пункция сустава с введением новокаина (20—30 мл 0,5% раствора), назначение анальгетиков и противовоспалительных препаратов. (Обратите внимание на ловкое передёргивание. Создание покоя — это "немешание организму восстанавливаться самостоятельно". Но нет, блядь, непременно надо "посоветоваться с компетентным специалистом", который сдерёт за совершенно естественный совет бабла и назовёт это "лечением". Называние "назначение анальгетиков" "лечением" — это просто прямое враньё. Это не лечение, это "временное облегчение состояния" — H.B.)


Вывихи бедра



Причины. Травматические вывихи бедра возникают под действием большой силы (автотравма, падение с высоты) у лиц молодого и среднего возраста. У пожилых и стариков при аналогичной травме чаще наступают переломы шейки бедренной кости. В зависимости от смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины различают передние и задние вывихи, которые, в свою очередь, подразделяются на верхние и нижние (рис. 16).

Признаки. Для каждого вида вывиха характерно определённое положение конечности.

При задних вывихах конечность согнута в тазобедренном суставе, бедро приведено и ротировано кнутри. Головка бедренной кости прощупывается кзади от вертлужноЙ впадины, ниже или выше неё.

Для передних вывихов характерно отведение повреждённой конечности с ротацией её кнаружи. Это особенно резко выражено при нижних запирательных вывихах, конечность при этом согнута в тазобедренном суставе. Любые активные движения в тазобедренном суставе невозможны, а пассивные ограничены и сопровождаются пружинистым сопротивлением. При лёгкой ротации конечности удается легко обнаружить смещённую из суставной впадины головку бедренной кости.

Относительное укорочение конечности наблюдается при любых вывихах. Смещение большого вертела относительно линии Розера—Нелатона дополняет клиническую картину вывиха. Рентгенограммы тазобедренного сустава в прямой и аксиальной проекциях позволяют не только уточнить вид вывиха, но и распознать возможные сопутствующие повреждения вертлужной впадины и головки бедренной кости.

Лечение. Первая помощь — введение анальгетиков, транспортная иммобилизация лестничными шинами, шиной Дитерихса, госпитализация. Вправлять вывих необходимо обязательно под наркозом с применением миорелаксантов, чтобы избежать избыточного насилия и возможного при этом повреждения хрящевого покрова головки. Из многочисленных способов вправления вывихов в этом суставе наиболее распространены способы Джанелидзе и Кохера. Но способу Джанелидзе вправляют свежие задние вывихи бедра — подвздошный и седалищный, — а также передние или запирательные вывихи. Способ Кохера показан при свежих передневерхних или лобковых, а также при всех застарелых вывихах.


При способе Джанелидзе (рис. 17, а) больного укладывают на стол лицом вниз, повреждённая нога при этом свешивается через край стола. Помощник хирурга удерживает больного, прижимая его таз к столу. В таком положении больной должен находиться в течение 10—15 мин, для полного расслаблении мышц. Затем хирург сгибает повреждённую ногу в коленном суставе под прямым углом, одной рукой или коленом надавливает на область подколенной ямки вниз по оси бедра, другой рукой захватывает область голеностопного сустава и, пользуясь голенью как рычагом, вращает её кнутри и кнаружи. Вправление происходит с характерным щелчком. Движения в повреждённом суставе сразу же становятся свободными.

Вправление по способу Кохера (рис 17, б) производят при положении больного на спине. Помощник хирурга прочно удерживает таз больного, прижимая его к столу. Хирург сгибает повреждённую ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и ротирует её кнутри. Затем с силой производит вытяжение вверх по оси бедра с одновременной ротацией конечности кнаружи. Если вправление не произошло, то, продолжая вытяжение по оси бедра, хирург быстро разгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах и ротирует её кнутри.

Результат вправления обязательно контролируют рентгенографически. После вправления конечность укладывают на шину Белера и налаживают лейкопластырное вытяжение за бедро и голень с грузом в 2—3 кг. Через 3—4 нед разрешают ходьбу с костылями и начинают активную реабилитацию, через 14—16 нед разрешают полную нагрузку на ногу.

Трудоспособность восстанавливается через З,5—4 мес.

В застарелых случаях, когда вывих не был своевременно вправлен, показано оперативное лечение. Характер его зависит от давности вывиха и состояния больного.

Оперативное вправление вывиха является тяжёлым, травматичным вмешательством, которое может быть успешным только при вывихах небольшой давности и хорошей оперативной технике хирурга. При вывихах давностью более 6 мес показан артродез тазобедренного сустава или эндопротезирование.

Осложнения — остеоартроз, контрактуры.


Переломы головки и шейки бедренной кости


Головка и шейка бедренной кости анатомически к функционально являются основными элементами тазобедренного сустава. Они — непосредственные «участники» любого патологического состояния в суставе. Развитие эндопротезирования коренным образом изменило отношение хирургов к ним. С ними перестали «няньчиться», их стали просто удалять и заменять искусственными. (Прекрасное честное признание, раскрывающее суть здравоохранения. Только забыли сказать о сроке службы таких суставов — 10-15 лет — H.B.)

Изолированные переломы головки бедренной кости диагностируют редко, они могут сопутствовать тяжёлым ушибам сустава, вывихам бедра, переломам шейки бедренной кости.

Лечение переломов шейки бедренной кости — это комплексная проблема медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста.

Данные переписи населения и демографические прогнозы свидетельствуют о старении населения Земли. Так, по статистическим данным ООН, число лиц в возрасте 60 лет и старше в СССР в 1970 г. составляло 11,8% . К началу 1997 г. число лиц в РФ, достигших пенсионного возраста, составляло 24% от общей численности населения. В 2000 г. в мире было 2,5% людей старше 75 лет, и этот показатель возрастёт до 3% к 2010 г. В России темпы старения населения существенно опережают общемировые. Так, в 2000 г. в России было 4,3% лиц старше 75 лет, а к 2010 г. их будет 5,6%, т. е. темп старения населения России почти в два раза опережает общемировые тенденции.

По данным Национального Центра статистики здоровья населения США, число больных с переломами шейки бедренной кости составляет 7,2% от общего числа госпитализированных больных с повреждениями опорно-двигательной системы. По прогнозам В.А.Насоновой (2000), к 2050 г. число больных с переломами шейки бедренной кости увеличится более, чем в 3,5 раза.

Главными причинами переломов у лиц пожилого и старческого возраста являются такие факторы, как снижение двигательной активности, нарушенный контроль положения и снижение силы мышц, что приводит к увеличению риска падений. Кроме того, определённую роль может играть современный стиль жизни, приводящий к одиночеству престарелых.

Но одним из ведущих моментов являются возрастные изменения костной ткани у пожилых, а именно выраженный остеопороз со снижением прочности кости. Так как встречаются различные толкования термина «остеопороз», то на международной конференции, посвящённой профилактике и лечению остеопороза в 1993 г., было предложено следующее определение: «Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости, микроархитектурными нарушениями костной ткани, приводящими к повышению ломкости кости и увеличению риска переломов».

Механизм травмы. Переломы шейки бедренной кости возникают в результате удара большою вертела о твёрдую поверхность при некоординированном падении больного (гололёд, мокрый пол, натёртый паркет, ванна и т. п.).

Признаки. Жалобы на боли в области тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытке изменить положение ноги, ротированной кнаружи. Латеральный край стопы почти касается плоскости постели (рис. 18). Болезненны пальпация области тазобедренного сустава и поколачивание по большому вертелу и по пятке вдоль оси конечности. Определяются относительное укорочение конечности, нарушение линии Розера—Нелатона, Шемакера, линии Ланге, треугольника Бриана (рис. 19-22). Положителен симптом Аллиса (рис 23).



При переломах без смещения и вколоченных переломах большинство этих симптомов отсутствуют, остаются постоянные боли в тазобедренном суставе, усиливающиеся при движениях. Постоянство болей объясняется растяжением капсулы сустава скопившейся в ней кровью. Капсула тазобедренного сустава малорастяжима, полость сустава вмещает всего около 20 мл жидкости, поэтому вколоченные переломы шейки бедренной кости нередко своевременно не распознаются, иногда даже при наличии рентгенограмм. Рентгенографию производят обязательно в двух проекциях — переднезадней и аксиальной (рис. 24).








Классификация переломов головки бедренной кости по АО (рис. 25)
Классификация переломов шейки бедренной кости по АО (рис. 26)


(Я опускаю эти классификации — H.B.)







Лечение.


Неоперативное лечение допустимо при вколоченных переломах или в тех случаях, когда оперативное лечение сопряжено с большим риском для больного. Иммобилизацию конечности производят циркулярной тазобедренной гипсовой повязкой в положении отведения и внутренней ротации в течение 4—6 мес и больше (рис. 27), однако у пожилых и ослабленных больных этот метод противопоказан.


Скелетное вытяжение обязательно должно предшествовать как наложению гипсовой повязки, так и оперативному лечению. Спицу для вытяжения проводят над мыщелками бедренной кости. При переломах со смещением отломков под местной анестезией новокаином производят репозицию. Конечность вытягивают но оси, ротируют кнутри и отводят (рис. 28). С первых же дней после наложения системы для вытяжения или гипсовой повязки больным назначают общую и дыхательную гимнастику для предупреждения застойных пневмоний, пролежней, атрофии мышц туловища и конечностей. Больной должен с помощью балканской рамы поднимать верхнюю часть туловища, помогать обслуживающему персоналу (родственникам) перестилать постель, разрабатывать движения в коленном и голеностопном суставах, активно напрягать четырёхглавую мышцу бедра.

От персонального ухода за больным во многом зависит исход травмы, так как больные, особенно старческого возраста, быстро становятся неактивными, перестают самостоятельно заниматься ЛФК, у них развиваются пролежни, лёгочно-сердечная недостаточность,
и они погибают.

Оперативным методам лечения переломов шейки бедренной кости необходимо отдавать предпочтение. Хотя сама операция является серьёзным испытанием для больного, она обеспечивает необходимые условия для благоприятного течения перелома. Во время операции обеспечиваются точная репозиция отломков, прочная их фиксация металлическими конструкциями, что позволяет рано активизировать больных.


За рубежом при медиальных переломах шейки бедренной кости пользуются в основном классификациями, предложенными F. Pauwels и R. Garden. F. Pauwels (1935) в своей классификации первым предпринял попытку установить взаимосвязь между характером повреждения и особенностями хирургического вмешательства у больных с переломами шейки бедренной кости. Автор делит медиальные переломы на три группы в зависимости от наклона плоскости перелома дистального отломка к горизонтальной линии таза (рис 29, а-в).

К первому типу автор относил переломы с углом наклона не более 30°. Pauwels отмечал, что это те переломы, при которых механическая нагрузка действует как функциональное сжимающее усилие, считая, что в таких случаях создаются наиболее благоприятные условия для консолидации.

Ко второму типу переломов Pauwels относил переломы с углом наклона плоскости перелома на 50°. Автор отмечал, что это те переломы, «при которых механическая нагрузка действует как свободная режущая сила при латентной силе сжатия», что способствует разъединению фрагментов.

К третьему типу автор относил переломы с углом наклона плоскости перелома на 70°. Pauwels отмечал, что это те переломы, «при которых механическая нагрузка действует как свободная режущая сила в комбинации с силой дистракции, то есть включает две повреждающие силы». Эти переломы наиболее неблагоприятны для консолидации, при них имеется постоянная тенденция к смещению отломков и образованию ложных суставов.

На схематических изображениях имеются следующие обозначения:
Р — сколачивающее усилие;
К — свободная режущая сила;
D — сжимающее усилие;
Z — сила дистракции и напряжение при растяжении.

Действующее сжимающее усилие в отличие ог латентного сжимающего усилия на рисунках изображено штрихами.

Pauwels считал, что металлический фиксатор противодействует «режущей силе», но не может воспрепятствовать дистракции, а значит и формированию диастаза, поэтому переломы третьего типа, по его мнению, не подлежат первичному остеосинтезу. В таких случаях Pauwels рекомендовал производить первичную клиновидную остеотомию, при которой третий тип перелома переводится в наиболее благоприятный первый тип. Ранее эту операцию автор выполнял при лечении псевдоартрозов шейки бедренной кости.

В работах 1961, 1964 гг. R.Garden представил свою классификацию субкапитальных переломов шейки бедренной кости, одним из основных моментов которой является понятие о «стабильности» и «нестабильности» субкапитальных переломов. Этот термин был впервые применён Garden в 1964 г.


Garden в своей классификации попытался найти взаимосвязь между характером смещения отломков и стабильностью их положения после вправления и фиксации. По поводу смещения отломков автор делит все медиальные переломы на четыре группы (рис. 30):

1) неполный перелом шейки бедренной кости;
2) полный перелом шейки бедренной кости без смещения фрагментов;
3) перелом шейки бедренной кости с частичным смещением фрагментов;
4) перелом шейки бедренной кисти с полным смещением фрагментов.

К переломам З-й группы относится основная масса переломов шейки бедренной кости со смещением отломков. Однако, при переломах этой группы, как правило, удаётся достигнуть стабильной репозиции и фиксации отломков. А при переломах 4-й группы с полным смещением отломков добиться стабильной репозиции и фиксации отломков трудно, а иногда невозможно.

Вместе с тем Garden считает, что ключевым моментом нестабильности субкапитальных переломов является наличие оскольчатости задненижней корковой пластины шейки бедренной кости (рис. 31, 32). И любая попытка добиться устойчивости при нестабильных субкапитальных переломах должна каким-либо образом восстановить дефект в области задненижней корковой пластинки.

Если после операции восстановить дефект в области задненижней корковой пластики не удавалось, то после прекращения вытяжения на ортопедическом столе при нестабильных субкапитальных переломах головка смещается кзади, так как из-за оскольчатости не находит поддерживающей опоры.

Далее в своей работе Garden рассматривает целый ряд способов оперативных вмешательств при «нестабильных» переломах, из которых, га наш взгляд, заслуживают внимания операции с использованием ауто- или аллотрансплантатов для восстановления дефекта задней корковой пластинки (рис 33).

(Глава на этом НЕ заканчивается, но для меня техника операций интереса не представляет — H.B.)

Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/247468.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/238854.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/238854.html
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments