Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Categories:

Том 3. Глава 3. Травмы и заболевания тазобедренного сустава

Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/248519.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/247562.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/238854.html

Обследование больных с заболеваниями тазобедренного сустава


Оценка общего состояния больного. Пожилой возраст многих пациентов, отягощённость сопутствующими заболеваниями, нередко наблюдаемая избыточная масса тела, гиподинамия, обусловленная основным заболеванием,— всё это диктует необходимость всестороннего обследования больных, тщательного подхода к определению общих показаний и противопоказаний к хирургическому лечению, особенно в связи с тем, что большинство операций на тазобедренном суставе весьма травматичны и сопровождаются большой кровопотерей. Кроме того, необходимо помнить, что причиной некоторых поражений тазобедренного сустава, например АНГБК, могут быть системные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия и др.) или приём гормональных препаратов.

Общее обследование больных, как правило, проводится амбулаторно и включает в себя
— осмотр терапевтом и по показаниям — неврологом, кардиологом, эндокринологом, пульмонологом, урологом, гастроэнтерологом, а также другими специалистами;
— выполнение клинического анализа крови и мочи, определение длительности кровотечения и времени свёртывания;
— биохимическое исследование крови с определением содержания сахара, билирубина, креатинина, аминотрансфераз, протромбинового индекса, австралийского антигена.

Инструментальное исследование включает в себя
— ЭКГ,
— флюорографию, по показаниям выполняют рентгенографию или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.

На основании всестороннего обследования и заключения специалистов проводится предоперационная подготовка, по завершении которой анестезиолог совместно с хирургом, исходя из объёма предполагаемой операции, определяют степень анестезиологического и операционного риска.

Клиническая диагностики заболеваний тазобедренного сустава. Обследование функции тазобедренного сустава основывается на оценке
— выраженности болевого синдрома,
— положения и опороспособности конечности,
— амплитуды движений,
— состояния мышечного аппарата,
— укорочения конечности,
— функционального состояния контралатерального тазобедренного и коленных суставов, поясничного отдела позвоночника.

Наибольшее значение в жалобах пациентов имеет болевой синдром, который и служит причиной обращения к врачу. Боль в тазобедренном суставе при коксартрозе усиливается при нагрузке или движении и ощущается прежде всего в паховой области. Однако, она может иррадиировать
— по передней и боковой поверхностям бедра,
— в ягодичную область,
— в переднюю часть колени и
— по передней поверхности голени до голеностопного сустава.

Иногда единственным проявлением поражения тазобедренного сустава может быть боль в коленном суставе (при начальных стадиях АНГБК). Боль, обусловленная заболеваниями тазобедренного сустава, имеет широкую и вариабельную иррадиацию (нередко на начальных стадиях АНГБК больные длительно и безуспешно лечатся от радикулита или гонартроза) и её необходимо дифференцировать от болевого синдрома, возникающего при других заболеваниях:
— сакроилеите,
— бурсите вертельной области,
— энтезопатии приводящих мышц,
— нейропатии латерального кожного нерва бедра,
— выпадения межпозвоночных дисков с появлениям корешковых болей,
— симфизита.

Выделяют
— переднюю (паховую),
— латеральную (вертельную) и
— заднюю (ягодичную) локализацию болевого синдрома.

Наиболее важна и прогностически неблагоприятна паховая боль, связанная, как правило, с внутрисуставным процессом, латеральная боль чаще обусловлена бурситом вертельной области и, реже, коксартрозом.

Боль в ягодичной области связана с поражением позвоночника или изменениями в мышцах.

Сложности в определении источника болевого синдрома обусловлены рядом анатомо-физиологических особенностей строения поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава.

Bo-первых, сустав иннервируется L4 (L3) корешком спинного мозга, а поэтому его раздражение при вертеброгенных процессах и заболеваниях тазобедренного сустава могут вызвать похожий болевой синдром.

Во-вторых, имеется общность вегетативной иннервации структурных элементов поясничных двигательных сегментов и тканей тазобедренного сустава.

В-третьих, при поясничном остеохондрозе, спондилоартрозе и спондилолистезе нередко формируются зоны нейроостеофиброза, обусловленные общностью вегетативной иннервации элементов поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава.

В-четвертых, для дегенеративно-дистрофических заболевании позвоночника характерно наличие миотонических рефлекторных синдромов, многие из которых напоминают симптомы коксартроза.

Из анамнеза выясняют
— интенсивность и характер боли,
— её наличие в покое,
— проходят ли она при отдыхе,
— нуждается ли больной в анальгетиках,
— влияет ли боль на образ его жизни,
— заставляет ли отказаться от привычных занятий и как она сказывается на его профессиональной деятельности.

В заключение беседы необходимо попросить больного сформулировать, что он хочет получить в результате хирургического лечения (Это и есть «надлежащее лечение», надо понимать — H.B.).

Оценка функции сустава складывается из определения степени ежедневной активности и походки. В понятие ежедневной активности включается
— возможность подъёма по лестнице и
— пользования общественным транспортом,
— свобода и время передвижения,
— использование дополнительной опоры при ходьбе,
— возможность надевания носков и ботинок.

Походка характеризуется степенью опоры на ногу, хромотой и расстоянием, которое может пройти больной. Полученные данные заносят в протокол обследования больного с поражением тазобедренного сустава.

Пациента обследуют
— в вертикальном положении,
— во время ходьбы и
— лёжа.

При обследовании в вертикальном положении необходимо обратить внимание на следующие показатели:
— наклон таза, который определяется по разному уровню передних верхних подвздошных остей; причиной наклона могут быть поражение тазобедренного сустава с развитием приводящей или отводящей контрактуры, укорочение ноги или первичный сколиоз;

— ротационную деформацию, которая определяется по развороту надколенника и стопы; наиболее частой причиной наружной установки ноги является неустранённый передний вывих бедра и диспластический коксартроз на поздних стадиях заболевания; ротация внутрь наблюдается при последствиях перелома задних частей вертлужной впадины и заднем вывихе головки бедренной кости;

— подчёркнутый поясничный лордоз; его причиной может быть фиксированная сгибательная контрактура одного или обоих тазобедренных суставов;

— атрофия мышц; она вторична при поражении тазобедренного сустава вследствие гиподинамии конечности и первична при поражении мышц или неврологическом заболевании; измеряется сантиметровой лентой на трёх уровнях бедра;

— тест Тренделенбурга, который позволяет выявить значительную слабость отводящих мышц тазобедренного сустава (средней и малой ягодичной) — пациента просят поднять одну ногу от пола; в норме, чтобы удержать равновесие, отводящие мышцы стороны, несущей вес, сокращаются и приподнимают противоположную сторону; если абдукторы слабые, то таз может «заваливаться» на противоположной стороне и больной теряет равновесие; наиболее частыми причинами положительного теста Тренделенбурга являются заболевания тазобедренного сустава, поражение корешка L5.

У идущего пациента обычно наблюдаются два типа неспецифических нарушений походки:
— анталгическая походка — обычно указывает на болезненный тазобедренный сустав; пациент укорачивает время фазы переноса веса тела на поражённом суставе, как бы перепрыгивая через поражённую сторону для того, чтобы избежать болезненного сокращения мышц, отводящих бедро;

— походка Тренделенбурга (хромота абдукторов) — указывает на слабость отводящих мышц поражённой стороны. Во время ходьбы при переносе тела на поражённую сторону противоположная сторона таза опускается вниз, и тело перекашивается на непоражённую сторону, при двустороннем поражении это даёт «утиную походку».

При обследовании больного лёжа необходимо убедиться в том, что обе передние верхние подвздошные ости располагаются на одном уровне, и ноги лежат параллельно. Необходимо обратить внимание на следующие нарушения:

— деформация, особенно фиксированная сгибательная контрактура, наружная ротация или приводящая контрактура (они часто развиваются последовательно по мере прогрессирования заболевания тазобедренного сустава);
— при значительной сгибательной контрактуре больной не может полностью выпрямить ногу, пока не сядет на кушетке;
— при фиксированной приводящей контрактуре поражённая конечность может перекрещивать здоровую ногу, любая попытка отвести бедро сопровождается болью и приводит к перекосу таза;
— уменьшенное сгибание в тазобедренном суставе может компенсироваться усилением пояснично-крестцового лордоза, который таким образом маскирует фиксированную сгибательную контрактуру;
— если эта контрактура чётко не определяется, то можно использовать тест Томаса;
— поясничный лордоз устраняют за счёт сгибания второй ноги в тазобедренном суставе до угла 90° (положение позвоночника контролируют подкладыванием руки под спину) и при этом наблюдают за положением исследуемой ноги;

— разница в длине ног, которая выявляется при взгляде на положение пяток или надколенников; если имеется их несоответствие, необходимо путём измерения установить:

— истинную длину ноги — расстояние между передней верхней подвздошной остью и внутренней лодыжкой; если одна нога согнута или ротирована кнаружи, то прежде чем начать измерение, необходимо придать второй ноге такое же положение; (Боже мой, как не стыдно писать эту безграмотную ахинею, я не знаю. Немедленно ссаными тряпками должны быть выгнаны из профессии авторы — H.B.)

— относительная длина ноги — расстояние от медиальной лодыжки до фиксированной точки на туловище (конец грудины, пупок); разница в результатах измерения чаще всего обусловлена перекосом таза;

— положение; при болезненном тазобедренном суставе с явлениями синовита наиболее удобным положением является умеренное сгибание, отведение и наружная ротация; сгибание, приведение и наружная ротация наблюдается у больных с выраженным коксартрозом.

Важным моментом диагностики заболеваний области тазобедренного сустава является пальпации. При положении больного на спине можно пропальпировать переднюю часть тазобедренного сустава, который проецируется латеральнее пульсации бедренной артерии и ниже паховой складки. Болезненность в этом месте может означать или синовит тазобедренного сустава или бурсит подвздошно-гребешковой мышцы.

Бурсит необходимо дифференцировать от других причин припухлости этой области (бедренная грыжа, лимфоаденит). Болезненность места начала приводящих мышц бедра вдоль верхнего или нижнего краёв лобковой кости может быть причиной энтезопатии аддукторов. Кроме того, активное приведение против внешнего сопротивления приводит к усилению боли.

При положении больного на боку болезненная пальпация области большого вертела наблюдается при бурсите или энтезопатии абдукторов. Важным моментом является пальпация области бугристости седалищной кости при сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах. Причиной болезненности этой области могут быть седалищно-ягодичный бурсит, синдром грушевидной мышцы.

Движения. За исключением разгибания» все остальные движения лучше всего исследовать в положении больного на спине.

Сгибание (около 120°) исследуют при согнутой в коленном суставе конечности для того, чтобы расслабить мышцы задней группы.

Отведение (около 45°) и приведение (около 30°). Ноги пациента должны быть вытянуты, а таз располагается ровно на кушетке. Голень берут рукой и отводят ногу при стабилизации таза другой рукой. Фиксация таза рукой необходима для того, чтобы определить когда заканчивается непосредственно отведение в тазобедренном суставе и продолжается за счёт движения вместе с тазом.

Внутренняя и наружная ротация (около 45° каждая). Конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и двигают стопу латерально (ротация внутрь) и медиально (ротация наружу). При заболевании тазобедренного сустава прежде всего страдают ротационные движения. Ротацию также можно оценить и при полностью разогнутой ноге.

Разгибание (около 15°). Для оценки разгибания больного кладут на живот, одной рукой иммобилизируют таз давлением вниз, а другой рукой выполняют разгибание в тазобедренном суставе.

В заключение осмотра врач оценивает периферическое кровоснабжение и иннервацию конечности. Все полученные данные клинического обследования больного целесообразно занести в специальную карту, что позволит объективизировать результаты последующего лечения.

Методы лучевой диагностики. Методы лучевой диагностики, наряду с клиническим обследованием, имеют ведущее значение в диагностике заболеваний тазобедренного сустава. Наибольшее значение имеют
— рентгенологическое исследование (включающее в себя
— обычную рентгенографию тазобедренного сустава,
— функциональную рентгенографию,
— внутрикостную флебографию),
— KT,
— сцинтиграфию,
— МРТ.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое обследование больных с поражением тазобедренного сустава имеет важное значение для уточнения характера заболевания, определения выраженности дегенеративно-дистрофического процесса, но с обязательной оценкой состояния поясничного отдела позвоночника. При рентгенологическом обследовании больных с коксартрозом изучают каждый тазобедренный сустав отдельно, таз с обоими тазобедренными суставами, крестца во-подвздошные сочленения и поясничный отдел позвоночника.

Методика рентгенографии соответствует общепринятой:
— при исследовании одного тазобедренного сустава больного укладывают на спину,
— конечность должна быть вытянута,
— стопа ротирована внутрь,
— пучок рентгеновских лучей центрируют на область исследуемого сустава;

при исследовании всего таза
— больной лежит на спине,
— конечности вытянуты и повёрнуты внутрь,
— лучи центрируют на верхний край лобкового симфиза.

В ряде случаев выполняют функциональные рентгенограммы тазобедренного сустава. Так, при дисплазии для определения лучшей центрации головки и её конгруэнтности по отношению к вертлужной впадине производят рентгенографию в положении максимального отведения, приведения, ротации внутрь и наружу. У больных с АНГБК, кроме того, выполняют рентгенограммы в положении сгибания в тазобедренном суставе под углом 30—40° и 60° для определения возможности выведения из-под нагрузки зоны остеонекроза.



Трактовка рентгенограмм в норме. На рис. 43 и 44 представлены

нормальные соотношения между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной в прямой и боковой проекциях. Головка бедренной кости проецируется кнутри от перпендикуляра, опущенного от края вертлужной впадины. Если перпендикуляр пересекает головку, то можно предположить наличие её недопокрытия вследствие дисплазии вертлужной впадины.

Смещение головки кнутри от линии обусловлено либо её протрузией (при ревматоидном артрите), либо переломом дна вертлужной впадины.

Линия Шентона (продолжение линии нижнего края шейки бедренной кости в линию нижнего края лобковой кости) дугообразна, её прерывистость обусловлена подвывихом головки бедренной кости.

Фигура полумесяца накладывается на нижне-медиальный квадрант головки.



Заслуживают внимания плавный переход крыши вертлужной впадины и различие в толщине коркового слоя в этих участках. В норме крыша вертлужной впадины является её наиболее нагружаемой частью и располагается горизонтально.

Краниолатеральная инклинация крыши вертлужной впадины является признаком дисплазии впадины, краниомедиальная инклинация встречается у больных с ревматоидным артритом и последствиями перелома дна вертлужной впадины.

Передний и задний края вертлужной впадины проецируются отдельно друг от друга.

При анализе вертлужной впадины необходимо отличать проекцию дна вертлужной впадины от проекции её краёв. Дно вертлужной впадины определяется обычно как уплощённый полукруг и состоит из ямки и крыши вертлужной впадины. Края её вертлужной впадины представлены передними и задними контурами.

«Фигура слезы» (1) является рентгенологическим отражением передней части тела седалищной кости и дна вертлужной впадины и хорошо визуализируется на всех переднезадних рентгенограммах. Латеральный контур «фигуры слезы» одновременно является дном вертлужной впадины в области её ямки (2), он обычно плавно переходит в крышу вертлужной впадины (3), соответствующую суставной поверхности.

Обращает на себя внимание разница в толщине коркового слоя этих участков. В то время как компактный слой ямки едва достигает 1 мм, компактный слой крыши представляется значительно более широким и равным нескольким миллиметрам. Большая толщина коркового слоя полулунной поверхности по сравнению с ямкой является выражением общей для всего скелета закономерности, так как нагружаемой частью является лишь полулунная поверхность. При патологических процессах рентгеноанатомические соотношения протяжённости и толщины корковых слоёв в этих участках изменяются.

Передний и задний края вертлужной впадины проецируются отдельно друг от друга.

Передний край является продолжением нижнего края верхней ветви лобковой кости и хорошо прослеживается по направлению к верхнему краю вертлужной впадины. Иногда передний и верхний края сливаются друг с другом, что бывает при большом наклоне таза кпереди.

Контуры головки бедренной кости всегда чёткие и гладкие. При умеренной ротации стопы кнаружи в медиальном квадранте головки определяется ямочка в виде песо небольшого углубления с неровными краями (это место прикрепления круглой связки, его нельзя принимать за очаг деструкции). Погружение головки наполовину в суставную впадину характеризует нормальные соотношения в суставе.



При этих условиях между головкой бедренной кости и проекцией дна вертлужной впадины определяется дугообразное просветление (см. рис 43, 7а), которое соответствует рентгеновской суставной щели. Пространство между ямкой вертлужной впадины и медиальной частью головки не есть рентгеновская суставная щель, так как они не являются сочленяющимися нагружаемыми поверхностями. Ширина рентгеновской щели при вытянутой конечности в норме не одинакова на всём протяжении. В наружной части у взрослого она представляется более широкой, чем внутренняя её часть. При отведении бедра рентгеновская суставная щель одинакова на всём протяжении.

Существуют три качественных признака, характеризующие на рентгенограммах у взрослых нормальные соотношения между головкой бедренной кости и суставной впадиной в тазобедренном суставе:

1) головка бедренной кости располагается кнутри от перпендикуляра, опущенного от наружного края вертлужной впадины;

2) линия Шентона, проводимая по внутреннему краю шейки бедренной кости и верхнему краю запирательного отверстия дугообразна;

3) «фигура полумесяца» проекционно накладывается на нижнемедиальный квадрант головки бедренной кости. Кроме того, существуют количественные показатели рентгеноанатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе, характеризующие его стабильность (рис 45):


1) угол вертикального наклона вертлужной впадины — это угол, который образуется линией, идущей от края крыши вертлужной впадины до нижнего контура «фигуры слезы» и линией, соединяющей «фигуры слезы» с обеих сторон; у взрослых этот угол равен в среднем 42°;

2) ШДУ, который определяется между линией, соединяющей центр головки с серединой шейки бедренной кости, и прямой, проходящей через середину диафиза бедренной кости; у взрослых он составляет 126°;

3) угол вертикального соответствия, который образуется между линиями, соединяющими края вертлужной впадины и центр головки бедренной кости с серединой шейки бедренной кости; величина угла колеблется от 70° до 90°;

4) угол Виберга (Wiberg) формируется между линией, идущей от центра головки бедренной кости к наружному краю вертлужной впадины, и перпендикуляром, восстановленным из центра головки; в норме у взрослых этот угол должен быть более 20°;

5) степень покрытия головки бедренной кости — соотношение между поперечным размером головки бедренной кости и расстоянием от внутреннего края головки бедра до наружного края вертлужной впадины.

Зная нормальные взаимоотношения костей, образующих тазобедренный сустав, рассмотрим общие признаки наиболее характерных заболеваний — деформирующего коксартроза и артрита.


Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/248519.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/247562.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/238854.html
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments