Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Category:

Том 3. Глава 3. Травмы и заболевания тазобедренного сустава

Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/249276.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/248519.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/238854.html

Общие принципы хирургического лечения коксартроза


Основные положении по обоснованию выбора органосохраняющих операций при коксартризе. Подводя некоторые итоги изложенным ранее принципам клинического и рентгенологического обследования больных и основываясь на знании анатомии и биомеханики тазобедренного сустава, можно сформулировать следующие общие положения, касающиеся органосохраняющих операций при лечении дегенеративно-дистрофических поражений сустава:

1) дегенеративно-дистрофические изменения в тазобедренном суставе в значительной степени обусловлены биомеханическими предпосылками, тесно связанными с анатомическим строением сустава и в меньшей степени — какими-либо специфическими процессами в нём;

2) коксартроз обычно является результатом хронического механического несоответствия нагружаемых суставных поверхностей, большинство из которых подлежат хирургическому лечению с сохранением тазобедренного сустава при условии своевременной диагностики патологического процесса;

3) существуют три основные взаимосвязанные механические причины, вызывающие развитие коксартроза,
— избыточное давление отдельных участков сустава (импиджмент синдром (Impingement — соударение, столкновение — H.B.)) из-за дисконгруэнтности,
— нестабильность и
— деформация суставных поверхностей;

4) перегрузка отдельных участков вертлужной впадины вследствие её биомеханического несовершенства (синдром ацетабулярного кольца) является ведущим фактором риска развития диспластического остеоартроза;

5) приобретённые в процессе развития анатомические деформации включают в себя большую этиологическую группу заболеваний:
— болезнь Пертеса,
— юношеский эпифизиолиз,
— дегенерация головки бедренной кости,
— торсионный синдром и др.;

6) зачастую развитие коксартроза предсказуемо и может быть приостановлено хирургическим лечением с сохранением сустава;

7) соответствующие органосохраняющие операции предупреждают или уменьшают дегенеративно-дистрофические процессы в суставе, если исправлена биомеханическая причина, вызвавшая развитие коксартроза;

8) операции, направленные на сохранение сустава, имеют строгие показания: планирование остеотомии должно быть подробным и простым в исполнении, обеспечивать возможность эндопротезирования при прогрессировании коксартроза в последующем;

9) сроки оперативного вмешательства во многом определяют прогноз.


Принципы органосохраняющих операций на тазобедренном суставе



Основными вопросами, предшествующими выбору способа оперативного вмешательства, являютсяследующие: является ли механический фактор патологических изменений в тазобедренном суставе всей проблемой, определяющей заболсвание сустава, или только её частью?

Можно ли путём остеотомии или любой другой операции, сохраняющей сустав, улучшить состояние больного, а также обеспечить благоприятный прогноз для функционального состояния тазобедренного сустава в последующем?

При ответе на эти вопросы надо иметь в виду, что дегенеративные изменения в суставе могут развиться вследствие
— либо механической перегрузки, когда избыточная нагрузка превышает адаптационные возможности структур сустава,
— либо иметь биологические причины, такие как воспаление, преобладание инволютивных процессов, которые ведут к разрушению хряща и костной ткани независимо от биомеханики сустава.

Избыточная нагрузка на сустав может иметь эндогенную причину:
— большая масса тела,
— малые размеры головки бедренной кости или
— вертлужной впадины, или она связана с экзогенными перегрузками:
— длительные физические нагрузки,
— спорт,
— тяжёлая работа при наличии предрасполагающих морфофункциональных факторов.

Основной причиной остеоартроза является кумулирование механической перегрузки сустава. Состояния, вызывающие механическую перегрузку и которые могут быть корригированы хирургическим путем, можно объединить в следующие группы:
1) иминджмент-синдром (избыточное давление вследствие дисконгруэнтности), как частный случаи — внутрисуставные тела или оссификаты на месте разрыва хрящевой губы;
2) нестабильность сустава (как проявление дисплазии);
3) недоразвитие вертлужной впадины (мелкая, с косым наклоном);
4) подвывих головки бедренной кости (латерализация центра ротации);
5) деформация проксимальной части бедра (в том числе торсионная) и/или вертлужной впадины;
6) функциональная недостаточность отводящей группы мышц бедра.

Остеотомии или любые другие оперативные вмешательства, обоснованные, с точки зрения биомеханики сустава, эффективны только в том случае, когда они реально могут изменить патомеханнческне нарушения.

Наряду с причинами, вызывающими перегрузку тазобедренного сустава, необходимо учитывать, что прогноз эффективности хирургического лечения определяется сроками выполнения оперативного вмешательства. Поэтому необходимо различать следующие стадии остеоартроза:
1) стадия первичной деформации;
2) начальная стадия коксартроза;
3) коксартроз II степени;
4) коксартроз III степени.

Стадия первичной дефрмации (прекоксартроз). Механическая перегрузка является основным фактором, приводящим к развитию коксартроза у больных с первичной деформацией сустава. Важно учитывать следующие положения:
— без коррекции деформации, предрасполагающей к развитию остеоартроза, прогноз заболевания плохой;
— коррекция деформации, предпринятая до развития необратимых изменений в суставе, предотвратит развитие коксартроза;
— патогенетически обоснованная коррекция даёт наилучшие результаты, хотя идеальным является полное анатомическое восстановление взаимоотношений в суставе;
— цель реконструктивной остеотомии — восстановить нарушенную анатомию сустава и поддержать его функциональную способность для длительной трудоспособности пациента;
— клинический подбор больных — молодой возраст пациентов с хорошей амплитудой движений, у которых симптомы заболевания имеют среднюю выраженность;
— рентгенологические проявления — возможность хирургической коррекции деформации, сохранение суставной щели, типичные проявления заболевания;
— характер реконструктивной остеотомии — полное восстановление соотношений суставных поверхностей, коррекция кости на месте первичной деформации.

Начальная стадия коксартроза (I степень). Ситуация в целом похожа на стадию прекоксартроза и обусловлена первичной деформацией костей, образующих сустав. Основополагающими принципами при формировании лечебной тактики на этой стадии болезни являются следующие:
— имеется нарастающая деформация суставных поверхностей;
— прогноз для функции сустава неблагоприятный;
— сохранение сустава в течение длительного времени маловероятно.

Усиление импиджмент-синдрома, дисконгруэнтности и нестабильности сустава приводят к уменьшению амплитуды движений, болевому синдрому и снижению нагрузки. На этой стадии заболевания существующая амплитуда движений не обеспечивает функциональные потребности пациента.

Необходимо отличать анатомическую амплитуду движений (реально существующая амплитуда у данного больного) от функциональной (т.е. амплитуды движений, необходимой пациенту для обеспечения повседневной его жизнедеятельности).

При коксартрозе анатомическая амплитуда движений всегда меньше функциональной, поэтому для лучшей функциональной адаптации конечности следует либо увеличить амплитуду, либо изменить её пределы. При планировании оперативного вмешательства необходимо выполнить функциональные рентгенограммы сустава, которые доказывают возможность послеоперационного улучшения взаимоотношений в суставе: уменьшение импиджмент-синдрома и улучшение конгруэнтности сустава.

Цели органосохранякшдох операций на этой стадии:
— повышение недостаточной функциональной способности сустава;
— выигрыш во времени и улучшение костной основы для последующего эндопротезирования сустава.

Клинический подбор больных:
— пациенты с активной жизненной позицией, чья ожидаемая продолжительность жизни превышает предполагаемую функциональную «выживаемость» эндопротеза;
— амплитуда движений (сгибательно-разгибательных) должна быть более 60°; при меньшей амплитуде движений, после остеотомии может развиться анкилоз сустава.

Характерные рентгенологические проявления этой стадии заболевания включают в себя:
— признаки механической перегрузки без признаков биологической недостаточности костной ткани (остеопороэ и другие проявления инволютивных процессов);
— увеличение суставной щели при функциональной рентгенографии;
— типичную рентгенологическую картину передневерхнего импиджмент-синдрома, соответствующую сгибательно-приводящей контрактуре сустава.

Выполнение корригирующей остеотомии должно быть направлено:
— на уменьшение импиджмент-синдрома;
— на восстановление функциональной амплитуды движений путем её переноса в функционально выгодное положение, но без реального изменения величины этих движений;
— если имеется приводящая контрактура, то необходимо выполнять вальгизирующую остеотомию,
— если имеется сгибательная контрактура, то остеотомия должна увеличить разгибание; поэтому наиболее типичным вариантом остеотомии является разгибательно-вальгизирующая МВО.

Коксартроз II степени (от умеренной до поздней стадии). На этой стадии заболевания возможно выполнение операций, направленных как на сохранение сустава, так и на его эндопротезированне. Важной задачей органосохраняютей операции является улучшение костной основы и уменьшение дисконгруэнтности (при тяжёлой степени дисплазии вертлужной впадины) для последующей артропластики сустава.

Коксартроз III степени (конечная стадия). Разрушение сустава настолько тяжёлое, что выбор оперативного вмешательства на этой стадии заболевания может быть в пользу либо артродеза, либо эндопротезирования.

Способы оперативного вмешательства, направленные на сохранение сустава. Наибольшее распространение среди хирургических операций, направленных на сохранение сустава, получили следующие:
1) остеотомии (проксимальной части бедренной кости и(или) таза);
2) артротомия без вывиха головки бедренной кости;
3) артротомия с вывихом головки бедренной кости и обработкой суставных поверхностей;
4) биологическая артропластика сустава, различные варианты костной пластики;
5) комбинации перечисленных способов.

Остеотомии. Положительное действие этой операции объясняется несколькими факторами, среди которых наиболее важными являются патогенетически оправданная коррекция биомеханики тазобедренного сустава и воздействие на нейродистрофический процесс в головке бедренной кости и вертлужной впадине.

Нейротрофическое воздействие околосуставной остеотомии включает в себя непосредственный перерыв проводящих боль нервных образований, устранение раздражения чувствительных нервов и гипертонуса симпатической нервной системы.

Межвертельная остеотомия изменяет биомеханические условия функционирования тазобедренного сустава, что проявляется в
— изменении оси нагрузки,
— перераспределении длин плеч массы тела и
— тяги окружающих сустав мышц,
— снижении и более равномерном распределении внутрисуставного давления на единицу площади хрящевой поверхности, мышечной декомпрессии, устранении порочного положения конечности.

Рассечение бедренной кости в межвертельной области сопровождается пересечением расширенных венозных сосудов, что приводит к уменьшению венозного стаза.

Пересечение окончаниё симпатических нервов и освобождение их от сдавления снимает болевой синдром и способствует улучшению микроциркуляции в области тазобедренного сустава за счёт уменьшения спазма сосудов и мышц (Надолго снимает болевой синдром-то со спазмом? — H.B.).

При остеотомии, особенно с медиализацией дистального отломка, уменьшается давление головки бедренной кости на суставную впадину, снижается натяжение капсулы сустава, особенно в нижней её части. Именно в этой части капсулы проходит чувствительная ветвь запирательного нерва, которая, подвергаясь раздражению, вызывает спазм приводящих мышц. В свою очередь, мышцы-абдукторы, стремясь преодолеть напряжение приводящих мышц бедра, сами вызывают гиперпрессию сустава. Устранение раздражения веточки запирательного нерва в области нижней части суставной капсулы способствует разрыву этого порочного круга, уменьшению болевого синдрома (Да перерезать все нервы и дело в шляпе. Быстро, дёшево, и ничего не болит — H.B.).

Образование костного регенерата в процессе сращения отломков сопровождается прорастанием вновь образованных кровеносных сосудов в патологически изменённую головку бедренной кости, в результате чего улучшается кровоснабжение области тазобедренного сустава.

Артротомия без вывиха головки бедренной кости применяется для удаления разорванной хрящевой губы, хондроматозных тел из полости сустава. Кроме того, артротомия может выступать как этап более сложной операции, целью которого являсгся увеличение амплитуды движений, декомпрессия сустава.

Артротомия с вывихом головки бедренной кости и обработкой суставных поверхностей используется в настоящее время довольно редко для биологической артропласгики у больных с метатуберкулёзным кокситом и асептическим некрозом головки бедренной кости. Суть операции заключается в радикальном удалении нежизнеспособных тканей с замещением образовавшейся полости. В качестве пластического материала используют аллокостные, аутокостные и комбинированные трансплантаты, в том числе и костно-хондральные. В свою очередь, аутокостные трансплантаты могут использоваться как в свободном виде, так и на питающей ножке. В качестве источника кровоснабжения наиболее часто применяется мышечная ножка m. tensor fasciae latae и глубокая огибающая подвздошную кость артерия.

В настоящее время нередко используется комбинация различных способов оперативных вмешательств, направленных на устранение различных звеньев патогенеза дегенеративно-дистрофических процессов в тазобедренном суставе. Например, при АНГБК одномоментное выполнение межвертельной остеотомии и несвободной костной пластики направлены на выведение из-под нагрузки некротического участка головки и его замещение кровоснабжаемой костной тканью.

Важным моментом является подбор больных для выполнения этих операций. Среди клинических критериев идеальными показаниями являются
— молодой возраст (менее 50 лет);
— отсутствие избыточной массы тела;
— умственный характер работы;
— амплитуда движений (сгибательно-разгибательных) не менее 60° (в идеале — более 90°).

Рентгенологические критерии для выполнения органосохраияющих операций:
— признаки механической перегрузки сустава (остеосклероз, кистозные полости и др.) при сохранении хряща;
— оценка возможности выполнения остеотомий при дислластическом коксартрозе: восстановление (улучшение) конгруэнтности поверхностей и(или) «стабильности» сустава, полученное при рентгенфункциональных исследованиях;
— хирургическос лечение АНГБК — стадия 2 или 3 АНГБК, сектор поражения головки менее 100° и величина импрессии не более 3—4 мм.

Противопоказаниями к выполнению органосохраияющих операций являются
— воспалительное поражение сустава,
— отсутствие перспектив для его сохранения.


Общие положения планирования хирургического вмешательства


Первый вопрос, который решает хирург при выборе способа оперативного лечения, следующий — возможно ли выполнение данному пациенту органосохранягощей операции? Ответ на этот вопрос складывается из клинической оценки состояния сустава, изучения рентгенограмм и подробного расспроса самого больного.

Во время обсуждения вариантов хирургического вмешательства необходимо, наряду с оценкой клинико-рентгенологической картины заболевания, учитывать
— желание больного (быстрота возвращения к работе, неприятие эндопротеза, желание всеми способами сохранить свой сустав и т. д.),
— функциональные потребности больного (физическая работа и длительные нагрузки) и его собственный настрой на тот или иной способ лечения.

При положительном решении в пользу органосохраннющей операции хирург переходит непосредственно к планированию оперативного вмешательства.

При общем рассмотрении техники выполнения органосохраняющих операций используют следующие принципы:
— деформация проксимальной части бедренной кости лучше исправляется при помощи остеотомии бедренной кости,
— для деформации вертлужной впадины предпочтительны операции на самой вертлужной впадине или тазе,
— комбинированные деформации предполагают исправление обоих компонентов (одномоментное или этапное).

Внутрисуставные травматические повреждения (разрыв хрящевой губы, отслойка хряща, хондроматозные тела и др.) являются основанием для артротомии или артроскопии тазобедренного сустава. Выбранный способ оперативного вмешательства является основанием для планирования послеоперационной программы реабилитации пациента.

Принципы планировании корригирующих остеотомий проксимальной части бедренной кости. Существуют три главных вопроса при планировании остеотомии проксимальной части бедренной кости:
1) что я имею?
2) что я хочу получить?
3) что я должен сделать, чтобы перейти от того, «что я имею» к тому «что я хочу получить»?

При рассмотрении вопроса «Что я имею?» необходимо провести тщательный анализ деформации тазобедренного сустава. Качественный анализ предполагает чёткое понимание первичного патологического состояния, которое привело к развитию коксартроза (Автор забыл начало статьи, где написано, что ечть много теорий, но точно ничего не известно — H.B.). В его основе могут быть различные заболевания, такие как
— врождённый вывих бедра,
— болезнь Пертеса,
— эпифизиолиз головки бедренной кости,
— аваскулярный остеонекроз.

На основании первичной деформации и клинических проявлений заболевания прогнозируют дальнейшее развитие заболевания при проведении лечения и без него. Это важно для того, чтобы объяснить больному возможные последствия при отказе от операции, а также преимущества, которые даёт то или иное хирургическое пособие.

Ведущими факторами, определяющими развитие заболевания, являются
— величина первичной деформации,
— время появления первых клинических признаков коксартроза (боль, хромота) и их изменение во времени (динамика болевого синдрома).

Наряду с качественными оценивают количественные признаки, характеризующие деформацию тазобедренного сустава:
— конгруэнтность поверхностей (клинический признак — амплитуда движений);
— покрытие головки бедренной кости как показатель стабильности сустава (рентгенологическими признаками являются СПГ, угол Виберга);
— степень отведения бедра (при этом оценивают возможность изменения положения головки бедренной кости после корригирующей остеотомии и состояние мышечного аппарата);
— латералиэация центра сустава (как показатель длины «мышечного» плеча);
— антеверсия шейки бедренной кости (клиническим признаком возможности ротационных смещений после остеотомии является амплитуда ротационных движений):
— механическая ось конечности;
— длина конечности.

Указанные выше количественные показатели тщательно измеряют и
заносят в историю болезни.

Рассматривая второй вопрос: «Что я хочу получить?», необходимо поставить перед собой конкретныецели, которых необходимо достичьв ходе оперативного вмешательства. Такими целями являются:
1) клиническая оценка цели операции:
— ликвидация (уменьшение) болевого синдрома;
— сохранение функциональной амплитуды движений (т.е. безболезненные движения в объёме, достаточном для повседневной жизнедеятельности);
— сохранение длины конечности;

2) рентгенологическая оценка цели операции:
— стабильность сустава (хорошее покрытие головки бедренной кости);
— конгруэнтность суставных поверхностей, отсутствие импиджмент-сиидрома;

3) механическая задача, которая ставится перед операцией:
— стабильная внутренняя фиксация отломков в правильном положении, обеспечивающая ранние движения после операции.

При ответе на третий вопрос «Что я должен сделать для того, чтобы получить то, что хочу?» необходимо ясно представлять себе программу оперативного вмешательства с учётом выбранной коррекции деформации.

Существуют следующие основные правила межвертельной остеотомии:

1) все планируемые перестроения хирург должен представлять себе в трёхмерном отображении;

2) остеотомии изменяют амплитуду движений (название остеотомии даётся по положению дистального отломка по отношению к центральному):
— вальгизирующая МВО увеличивает приведение и уменьшает приведение ноги;
— варизирующая МВО увеличивает отведенне и уменьшает приведение ноги;
— сгибагельная МВО увеличивает амплитуду сгибания и может уменьшить разгибание: (для профилактики сгибательной контрактуры необходима передняя капсулотомия);
— разгибательная МВО увеличивает разгибанне и уменьшает амплитуду сгибания;

3) остеотомия при АНГБК;
— сгибательно-вальгизирующая МВО разгружаег переднелатеральную часть головки;
— сгибательно-варизирующая МВО переводит зону остеонекроза в контакт с интактной латеральной частью вертлужной впадины;

4) изменение длины конечности:
— вальгизирующая МВО увеличивает длину ноги,
— варизирующая МВО её уменьшает;

5) требования к механической оси конечности; необходимо чтобы ось конечности проходила через центр коленного сустава; поэтому при выполнении варизируюшей МВО необходима медиализация дистального отломка, а при вальгизирующей МВО — наоборот, его латерализация.

Техника межвертельной остеотомии

(Я на этом останавливаюсь — H.B.)

Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/249276.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/248519.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/238854.html
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments