Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Category:

Том 3. Глава 3. Травмы и заболевания тазобедренного сустава

Назад: http://healthy-back.livejournal.com/248677.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/238854.html

Хирургическое лечение больных с диспластическим кoкcapтpoзом


При рассмотрении »опроса о выборе конкретного способа лечения больного с дисплазией тазобедренного сустава необходимо быть готовым отпетить на следующие вопросы, квсвющиеся патогенеза заболевания:

1) что лежит а основе диспластического коксартроза;
2) есть ли необходимость в хирургическом лечении дисплазии у данного пациента;
3) какие цели ставятся при хирургическом лечении;
4) каков оптимальный объём оперативного вмешательства.

В основе диспластического коксартроза лежат:
— уменьшение нагружаемой площади суставной поверхности;
— увеличение нагрузки на крышу вертлужной впадины и суставную хрящевую губу;
— нестабильность сустава;
— подвывих головки бедренной кости;
— срезывающие усилия по отношению к хрящу вертлужной впадины;
— прогрессирование дегенерации хряща (начинается после разрыва хрящевой губы);
— относительно раннее развитие необратимых деформаций.

Ответ на вопрос о необходимости хирургического лечения дисплазии у данного пациента лежит прежде всего в прогнозе развития нелеченной ацетабулярной дисплазии.

Как показали исследования (Какие, блядь, исследования? Где показали? — H.B.), наибольший риск развития дегенеративно-дистрофических изменении наблюдается у пациентов, имеющих угол Виберга менее 20°, угол наклона вертлужной впадины более 50° и степень покрытия головки бедренной кости менее 80%. При наличии указанной степени проявления дисплазии тазобедренного сустава показано хирургическое вмешательство, направленное на улучшение покрытия головки бедренной кости.

При хирургическом лечении ставят следующие цели:
— уменьшение нагрузки на единицу площади сустава за счёт улучшения конгруэнтности его поверхностей;
— увеличение стабильности сустава;
— профилактика прогрессирования дегенеративных изменений в хряще за счёт уменьшения нагрузки на сустав, снижения срезывающих усилий на хрящ и увеличения стабильности;
— сохранение амплитуды :движений в суставе в функционально выгодном диапазоне;
— устранение порочного положения конечности;
— улучшение трофики головки бедренной кости.

Выбор оптимального способа оперативного вмешательства определяется конкретной клинической и рентгенологической картиной заболевания. Для решения вопроса в пользу того или иного способа лечения выделяют
— ацетабулярную дисплазию,
— дисплазию проксимальной части бедренной кости и
— сочетание этих двух вариантов аномалии развития сустава.

Наряду с этим определённое значение имеют выраженность указанных признаков, степень трофических нарушении в головке бедренной кости и вертлужной впадине, состояние мышц и амплитуда движений о суставе.

Ацетабулярная дисплазия. При ацетабулярной дисплазии умеренной степени (угол СЕ 0-20°, степень покрытия головки бедренной кости 60-80%), амплитуде сгибателышх движений 90° и отсутствии порочной установки конечности показана надвертлужная остеотомия таза по Хинри.

Техника операции приведена на стр. 133. Эффективность операции определяется точностью соблюдения технологии оперативного вмешательства и выраженностью дегенеративно-дистрофических изменений в суставе. Анализ рецидива болевого синдрома и прогрессирования коксартроза после НОТ показал, что основными причинами неудач были следующие:

1) остаточное недопокрытие головки бедренной кости после операции;
2) технические погрешности при выполнении операции;
3) выполнение НОТ при выраженной контрактуре сустава (амплитуда сгибательных движении менее 60°) и III степени коксартроза.

Дефицит покрытия головки бедренной кости связан обычно с выраженной ацетабулярной дисплазией и сублюксацией головки бедренной кости вверх. Следует иметь в виду, что меднализация тазобедренного сустава во время операции даже в максимальных пределах (2 см) не всегда обеспечивает полное покрытие головки бедренной кости. При смещении же головки вверх линия остеотомии таза приходится не на тело подвздошной кости, а на её крыло, где толщина костной ткани значительно меньше, а значит меньше и область покрытия головки.

Кроме того, анатомические взаимоотношения в диспластичеческом тазобедренном суставе таковы, что после остеотомии таза и медиализации сустава перекрываются в большей степени средний и задний участки головки бедренной косги, тогда как передний остаётся недопокрытым.

При низкой линии остеотомии или её наклоне в сторону головки бедренной кости возникает синдром гиперпрессии с быстрым развитием контактного остеонекроза и остеолиза головки.

При высоком уровне остеотомии или её направлении кверху от сустава, между головкой бедренной кости и перемещённой частью подвздошной кости не формируется упор, обеспечивающий стабильность и разгрузку сустава.

Выполнение НОТ при выраженной контрактуре сустава (амплитуда сгибательных движений менее 60°) и III степени коксартроза приводило к прогрессированию дегенеративно-дистрофических изменении в суставе.

При дисплазии тяжёлой степени (угол СЕ менее 0°, СПГ менее 0,6) или подвывихе головки бедренной кости операцией выбора является создание костного навеса. В ходе этой операции удаётся обеспечть полное покрытие головки, а при подозрении на разрыв хрящевой губы и наличии внутрисуставных тел выполнить артротомию. Анализ отдалённых результатов этой операции показал, что при выполнении оперативного вмешательства на ранних стадиях коксартроза наблюдалось значительное снижение, вплоть до исчезновения, болевого синдрома, причём без изменении амплитуды движений и походки. Рецидив болевого синдрома наблюдался у больных с коксартрозом II-III степени и был связан с прогрессированием дегенеративно-дистрофических изменений.

При наличии порочной установки конечности (сгибательная контрактура, наружная ротация, приведение ноги) проведение только реконструкции вертлужной впадины без коррекции положения бедра нецелесообразно.

Кроме того, операция не показана при амплитуде сгибательно-разгибательных движениё менее 60°.

Дисплазия проксимальной части бедренной кости. При наличии варусной установки проксимальной части бедренной кости (ШДУ менее 127°) операцией выбора является вальгизирующая МВО. Цель операции заключается в развороте головки бедренной кости и за счёт этого — уменьшении нагрузки на неё и шейку бедренной кости, уменьшении хромоты за счёт удлинения конечности и увеличения натяжения мышц-аддукторов.

При наличии вальгусной деформации шейки бедренной кости выбор операции зависит от нескольких факторов:
— степени недопокрытия головки и её деформации,
— амплитуды движении в суставе,
— выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в сусгаве.

Выполнение варизирующей МВО показано при условии улучшения центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине, что определяется при помощи функциональной рентгенографии и положении отведения ноги в тазобедренном суставе, н при отсутствии деформации головки. При выполнении варизирующей МВО наблюдаются следующие изменения:

1) отводящие мышцы имеют задачу поддержания таза в горизонтальной плоскости при моноподальной фазе шага за счёт удержания большого вертела на одном уровне с тазом;

после варизирующей МВО большой вертел поднимается, расстояние от центра головки до большого вертела увеличивается, величина результирующей силы отводящих мышц уменьшается и как следствие снижается вертикальная компрессирующая сила (сила вэаимодавления суставных поверхностей);

однако поднятие большого вертела имеет и негативные последствия в виде укорочения ноги и ослабления силы отводящих мышц, что клинически проявляется хромотой;

2) подъём большого вертела приводит к центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине;

для достижения такого результата поверхности головки и вертлужной впадины должны быть конгруэнтны;

если головка не свободна, или остеофиты очень велики, то конгруэнтность не достигается и зона контакта головки и вертлужной впадины уменьшается;

3) ориентация суставной фасетки крыши вертлужной впадины должна быть горизонтальной или близкой к ней;

варизирующая МВО увеличивает силу, направленную на центрацию головки и одновременно силу, выталкивающую головку из вертлужной впадины;

4) биомеханические условии необходимо рассматривать одновременно с метаболизмом в кости и хряще, который должен иметь адекватную реакцию для достижения сращения и восстановления функции сустава;

важнейшей составляющей обменных процессов является отсутствие остеопороза или остеомаляции.

Однако следует иметь в виду, что варизирующая остеотомия приводит к смещению головки не только в краниолатеральном направлении, но и кпереди, поэтому коррекцию во фронтальной плоскости целесообразно сочетать с коррекцией в сагиттальной (разгибание дистального отломка в пределах 20-50°). В этом случае при выпрямлении ноги из положения переразгибания головка бедренной кости «закатывается» в вертлужную впадину и при этом уменьшается её недопокрытие (рис. 72, а).

При более поздних стадиях диспластического коксартроза, обусловленного вальгусной деформацией шейки, наблюдается развитие оссификата нижнего полюса головки вследствие хронического её подвывиха, порочная установка ноги (положение ротации наружу и сгибания в тазобедренном суставе).

В этом случае (при условии сохранения амплитуды сгибательных движений в пределах 70—80°), операция направлена на:
— выведение под нагрузку оссификата головки бедренной кости;
— устранения порочного положения конечности.

Выполнение вальгезирующей M ВО возможно тогда, когда после неё не нарушается конгруэнтность поверхностей сустава. Для натяжения круглой связки и её синовиальной оболочки, краниальной части капсулы и синовиальной оболочки вальгизирующую остеотомию необходимо выполнять под углом 20-25° и более. При этом достигается следующее:
— суставные поверхности крыши вертлужной впадины и головки бедренной кости расходятся, а точка вращения формируется за счёт медиальных остеофитов (головки и вертлужной впадины). Остеофиты не иннервируются, поэтому точка вращения безболезненна.

— Центр движения перемещается медиально, и первичная компрессирующая сила уменьшается. Вначале остеофиты в точке вращении не конгруэнтны, но постепенно под воздействием нагрузки они ремоделируются.

— Оссификаты удерживают суставные поверхности на достаточном расстоянии друг от друга, что важно для регенерации нового хряща в латеральном отделе сустава.

— Пространство между суставными поверхностями латеральных отделов заполняется синовиальной жидкостью, которая действует как буфер для равномерного распределения компрессирующих сил па передневерхнюю, нижнезаднюю часть головки и шейки, на всю вертлужную впадину и капсулу сустава.

— Площадь сустава увеличивается в 2—3 раза, и нагрузка на единицу суставной поверхности уменьшается.

Наряду с вальгизацией, дистальному отломку придают положение, направленное на коррекцию порочной установки конечности. Как правило, выполняют разгибание (при сгибательной контрактуре), а при наличии ротации ноги наружу— деротацию внутрь (рис. 72, б).

Способ подвертельной вальгизирующей опорной остеотомии с латерализацией дистального фрагмента по В.М. Мащкову (1997).

(Здесь перерыв — H.B.)

Смешанная форма дисплазии (ацетабулярная и проксимальной части бедренной кости). При наличии смешанной формы дисплазии, которая встречается наиболее часто, первым этапом производят оперативное вмешательство, направленное на улучшение покрытия головки бедренной кости и лишь при рецидиве болевого синдрома выполняют корригирующую МВО. Однако, в ряде случаев целесообразно проведение одномоментной реконструкции надвертлужной области и проксимальной части бедренной кости. Основным показанием для этого является сочетание ацетабулярной дисплазии и порочной установки конечности.

Кроме того, у некоторых пациентов вследствие длительной перегрузки формируются большие кисты в головке бедренной кости и уже одного изменения биомеханики тазобедренного сустава путём надацетабулярной реконструкции или МВО недостаточно для самопроизвольного заполнения полости. В этом случае необходимо наряду с улучшением конгруэнтности поверхностей сустава выполнять за мещение полости костным трансплантатом (при этом отдают предпочтение аутокостной пластике).

Артропластика тазобедренного сустава деминерализованными костно-хрящевыми аллотрансилантатами. Заготовка, стерилизация и консервация деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов (ДКХТ) разработаны профессором В.И.Савельевым (1984).

Цель этой операции — восстановление подвижности и опороспособности конечности. Показания к ней у каждого конкретного больного определяются
— характером патологического процесса,
— выраженностью болевого синдрома,
— тяжестью нарушения функции пораженного сустава и СДФ-

Поэтому обязательно учитывают состояние контралатерального
— тазобедренного,
— коленных суставов и
— пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Оценивают
— соматический статус больного,
— его возраст,
— особенности характера (прежде всего дисциплинированность, настойчивость и воля),
— профессия,
— социально-бытовые условия.

Следует подчеркнуть, что в ряде случаев, особенно при коксартрозах диспластического происхождения, когда имеется деформация не только самой головки, но и всей проксимальной части бедренной косги, артропласгику сочетают с корригирующей межвертелыюй остеотомией, производимой вторым этапом.

Различают абсолютные и относительные показания к артропластике тазобедренного сустава.

К абсолютным показаниям относятся:
— анкилоз одного тазобедренного сустава и III стадия коксартроза ДРУгого;
— двусторонний коксартроз III стадии (в первую очередь операцию выполняют на суставе с более выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями);
— сочетание одностороннего коксартроза III стадии с анкилозом или тугонодвижностью в коленном суставе этой же конечности;
— сочетание одностороннего коксартроза III стадии с тяжёлым поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Относительными показаниями считаются:
— односторонний коксартроз III стадии без вовлечения прочих звеньев опорно-двигательной системы, когда профессия больного не требует длительного пребывания на ногах;
— отсутствие признаков воспалительного процесса в тазобедренном суставе в течение не менее 3 лет после его затухания при отрицательных пробах на скрытую инфекцию;
— кистовидная перестройка в головке бедренной кости при отсутствии изменений в вертлужной впадине.

Необходимо подчеркнуть, что артропластика с использованием деминерализованных костно-хрящевых колпачков предпочтительна в тех случаях, когда деформирована только головка бедренной кости, а вертлужная впадина относительно сохранна.

Противопоказания к данной операции могут быть общими и местными. К противопоказаниям общего характера относятся:
— тяжёлые сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, лёгких, печени, почек;
— наличие дистантных очагов хронической инфекции;
— полиаллергия (алиментарная, лекарственная);
— эмоциональная лабильность, снижение интеллекта.

Местными противопоказаниями к артропластике с ДКХТ являются:
— воспалительный процесс в области поражённого тазобедренного сустава после ранее проведённой операции, сопровождавшейся нагноением с длительно незаживающей раной и(или) свищами;
— значительное (более 4 см) анатомическое укорочение поражённой конечности, поскольку в такой ситуации даже полный успех артропластики не даст больному значительных функциональных выгод;
— тяжёлая сгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава (разгибание не более 140°, приведение свыше 25°), требующая предварительного устранения;
— рубцовое перерождение или паралич мышц, окружающих тазобедренный сустав;
— скошенность крыши или дефект дна вертлужной впадины;
— асептический некроз головки бедренной кости со значительной зоной поражения;
— тотальная кистовидная перестройка сочленяющихся поверхностей;
— деформации проксимального конца бедренной кисти типа соха vara, coxa valga, избыточной антеверзии, ретроверзии, короткой шейки и другие выраженные нарушения пространственного расположения элементов сусгава;
— вывих или подвывих головки бедренной кости;
— выраженный остеопороз суставных концов.

Относительными противопоказаниями считаются
— парез мышц, окружающих тазобедренный сустав,
— избыточнам масса тела,
— преклонный возраст больного. Что касается последнего фактора, то здесь вряд ли следует придерживаться жёстких рамок, лучше опираться на общее физическое и эмоциональное состояние, тяжесть нарушения СДФ, чем на число прожитых лет.

Предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка больных не отличается от подготовки к любому серьёзному плановому оперативному вмешательству на опорно-двигательной системе. Однако, следует подчеркнуть, что артропластика с использованием ДКХТ — это ответственная операция, требующая учёта многочисленных факторов, способных неблагоприятно повлиять на её результаты.

Прежде всего необходимо нормализовать имеющиеся у больного отклонения в состоянии основных физиологических систем, поскольку это позволяет не только предупредить возможные осложнения, но и создаст предпосылки для благоприятного течения репаративной регенерации.

В предоперационном периоде для создания активного двигательного режима всех больных обучают общеукрепляющей и дыхательной гимнастике, упражнениям для тренировки мышц больной и здоровой ноги, приёмам самообслуживания в постели, ходьбе с опорой на костыли.

В показанных случаях для стимуляции защитных сил организма проводят общее ультрафиолетовое облучение (6—10 сеансов, начиная с одной биодозы с последующим увеличением на 1/2 биодозы для каждой процедуры).

Немаловажное значение имеет психологическая подготовка. Пациенту объясняют суть оперативного вмешательства, настраивают его на длительную разработку движений в оперированном суставе, на настоятельную неооходимость строгого соблюдения рекомендаций врача.

За 2 дня до операции для профилактики нагноения назначают антибиотики широкого спектра действия в сочетании с сульфаниламидами, а при необходимости — с антистафилококковым анатоксином или антистафилококковой плазмой.

Важнейшим моментом подготовки к рассматриваемому операционному вмешательству является правильный подбор аллоколпачков, проводимый на основании прямых и боковых рентгенограмм. По ним определяют размеры головки бедренной кости и вертлужной впадины, в соответствии с которыми индивидуально выбирают подходящий колпачок (правый—для правой и левый — для левой конечности).

Техника операции

(Я на этом останавливаюсь — H.B.)

Назад: http://healthy-back.livejournal.com/248677.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/238854.html
Subscribe

Recent Posts from This Journal

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments