Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Category:

Психосоматическая медицина: краткий учебник

Назад: http://healthy-back.livejournal.com/261693.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/262340.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРЕЯ


Эмоциональной диареей называется постоянно появляющееся нарушение моторной функции толстой кишки с тянущими болями в животе и с нерегулярными водянистыми или слизистыми выделениями. В основе болезненного процесса лежит гиперперистальтика и в связи с этим ускорение продвижения содержимого кишечника; вода резорбируется недостаточно для того, чтобы произошло формирование кала, а особое состояние слизистой оболочки способствует дальнейшему развитию процесса.

Поносы могут чередоваться с запорами. Из общих жалоб отмечаются
— головная боль,
— утомляемость,
— слабость концентрации внимания.

Часто вследствие болезненных проявлений возникают тревожная озабоченность вопросами опорожнения кишечника, склонность к фиксации внимания на вопросах диеты, медикаментах и нарастающая ипохондричность.

Ситуации, вызывающие заболевание. Речь идёт о более или менее осознанно пережитой ситуации страха и повышенных требованиях со стороны окружающих. Собственная беспомощность перед задачей или лицом, её поставившим, подчинённость и самоотречение занимают место осознанного поведения и уверенности в своих возможностях. Экзаменуемый, оратор, артист перед выступлением переживают буквально то же, что и больной с диареей в своих фантазиях: он видит себя неудачником, беспомощным, подавленным. Он может надеяться только на милость, на подарок, чтобы получить одобрение.

Личность и психодинамика при психогенных поносах. В сфере личности доминирует желание признания собственной значимости и возможностей в сочетании с латентным сознанием чрезмерности требований и своей слабости. Имеется беспомощная зависимость от сильных объектов с рецептивными и оральными агрессивными желаниями.

F. Alexander (1951) писал о хронической диарее: «Относящийся к симптому вытесненный психологический фактор – это сильная потребность дарить и делать добро. Больной может вступать в отношения зависимости от других, но при этом он чувствует, что он должен что-то сделать, чтобы компенсировать всё, что он получил. Но вместо реального действия он успокаивает свою совесть этой инфантильной формой подарка – содержимым своего кишечника».

Пациент 40 лет, фабрикант, уже 3 года страдает нарастающими по частоте водянистыми и слизистыми поносами, повторяющимися много раз в день. Из-за этого он вынужден сокращать объём своих обязанностей, просить отца, которому 70 лет и который передал ему своё дело 3 года назад, снова вернуться на работу, когда он поедет лечиться.

Во время интервью пациент понял то, чего вначале не осознавал: именно 3 года назад он, будучи единственным сыном, получил руководство предприятием от своего отца. Он вырос в зависимости от отца, восхищался им как человеком, который начинай с нуля и от которого он и теперь ещё зависит. С детства пациент подавлял свои желания, которые были связаны с приобретением другой профессии, чтобы возглавить семейное предприятие. При этом отец много помогал ему все эти годы, в том числе в постройке дома, в женитьбе, предпочитая его двум старшим дочерям. Однако было очевидно, что у пациента нет жизненной энергии отца, что решения даются ему с трудом, что он в окружении сотрудников ведёт себя неуверенно, говорит перед многочисленной аудиторией на конференциях или собраниях малоубедительно. При подобных обстоятельствах у него и раньше появлялись эпизодические поносы.

После нескольких бесед стало очевидно, что пациент никогда не проявлял противодействия отцу, всегда его боготворил и лелеял мечту превзойти его в нововведениях на предприятии, в политических успехах и в служебной карьере. В течение всей жизни он испытывает чувство долга по отношению к другим людям, не позволяет себе получать подарки, чтобы не сделать ответный, не менее ценный. Своим старшим сёстрам он помогает и делает это регулярно, но сам как руководитель производства не позволяет себе иметь дополнительные доходы. В детстве сестры унижали его, высмеивали его слабость, чего он никогда не забывал.

Через некоторое время после начала лечения наступило явное улучшение. После аналитической терапии пациент в течение двух лет внутренне обрёл большую самостоятельность по отношению к отцу, меньше зависел от его суждений и одобрения. И всё же он вынужден был разделить ответственность по руководству предприятием, передав двум старшим служащим некоторые функции и представительство. Он удовлетворяется лишь частью задач и работой в правлении фабрики.

Несамостоятельное поведение больных с поносами, их склонность всё отдать являются выражением страха, но это можно интерпретировать также как подчинённость перед более сильным, обычно перед авторитетом отца. Целью терапии является осознание больным своего конфликта и его влияния на психосоматические симптомы. Имеются люди, которые под влиянием аналитической терапии освобождаются от своей зависимости, от своих задержек, от чувства долга и стремления всё отдать (Какой их процент-то? — H.B.). Путём преодоления симптомов болезни они получают новые жизненные возможности.

У других эта возможность развития не возникает. Дело ограничивается осознанием отягощающей ситуации в повседневной работе и её устранением. Благодаря анализу своей жизненной ситуации пациенты в состоянии преодолеть свой внутренний конфликт между
— огромными ожиданиями,
— чрезмерными запросами и
— преувеличенным страхом перед авторитетами.

Дифференциальный диагноз. Склонность к эмоционально обусловленным хроническим поносам необходимо отличать от энтеритов и дизентерии.

Отграничение от язвенного колита возможно путём
</b> исследования кала на скрытую кровь,
</b> рентгенологического исследования и
</b> ректоскопии.

При интенсивной терапии антибиотиками наблюдаются поносы вследствие дисбактериоза; злоупотребление слабительными при запорах также может привести к «ложной диарее». Психиатр и психотерапевт видят больного, который живёт в хроническом страхе перед недержанием стула, поносами и метеоризмом, боясь лишний раз выйти на улицу, хотя ничего неприятного никогда не случается (Бу-га-га, так кто-то и сказал, что случается. Или какой ценой это "ничего неприятного никогда не случается" достигается — H.B.). Ипохондрически фиксированные на стуле больные обычно охотно следуют строгому врачебному предписанию относительно режима, если устранить их страхи и их собственную полипрагмазию посредством строго регулируемого приёма пищи и назначения успокаивающих препаратов.

Терапия. Возможности раскрывающей терапии дополняются врачебной беседой и далее, при необходимости, психоаналитическим лечением. Всегда следует иметь в виду, что такое лечение может привести к увеличению душевных и социальных возможностей больного и объяснить и преодолеть его конфликты с окружающим миром. В ряде случаев удаётся добиться улучшения посредством локальной терапии. В отдельных случаях можно ожидать улучшения в результате аутогенной тренировки, при необходимости в комбинации с психофармакологическими средствами (например, с диазепинами).


РАЗДРАЖЁННАЯ ТОЛСТАЯ КИШКА
(слизистая колика, синдром возбуждённой толстой кишки)


Как раздражённую толстую кишку обычно описывают картину болезни, которая определяется комплексом жалоб и при которой гастроэнтерологическое исследование не выявляет патологических изменений органов. К её проявлениям относятся
— метеоризм,
— абдоминальные, часто судорожные явления,
— чередование запоров и поносов, нередко с выделением слизи.

Различают 3 клинических варианта (группы) заболевания.

К первому относят спастический колит, при котором больные жалуются на хронические неприятные ощущения в животе и запоры.

Больные второй группы страдают хронической рецидивирующей диареей.

В третьей группе происходит смена запоров и поносов.

Патофизиологически при раздражённой толстой кишке происходит нарушение двигательной функции кишечника. Электрофизиологические исследования показывают усиленную моторику кишечника в покое у больных первой группы и пониженную – во второй группе. У больных обеих групп отмечается усиленная реакция на холинергические средства или на холецистокинин, а также на физиологические стимуляторы моторики кишечника.

Больные с раздражённой толстой кишкой обнаруживают также нарушение базального электрофизиологического ритма (повышенная активность медленных волн с тремя циклами в минуту), значение которых для патофизиологии и нервно-мышечной функции ещё неясно.

При дифференциальной диагностике должны быть исключены, в частности,
— непереносимость лактозы,
— спру,
— тиреотоксикоз,
— язвенная болезнь,
— воспалительное заболевание.

Эпидемиология. Американские авторы [Т. Almy, 1957] и немецкие [Mangold, 1961; Fahrlander, 1984] гастроэнтерологи полагают, что среди заболеваний брюшной полости наиболее часто приводят к врачу функциональные нарушения функции толстой кишки. По данным Т. Almy, 30–50% всех консультаций у американских гастроэнетерологов и терапевтов проводится в связи с «возбудимой толстой кишкой».

Женщины болеют в 2–3 раза чаще, чем мужчины; большей частью заболевают лица среднего и пожилого возраста [Fahrlander, 1984].

Клиническая картина. Наряду с нерегулярностью стула больные с раздражённой толстой кишкой страдают болями и метеоризмом, жалуются на
— вздутие живота,
— чувство полноты и
— непереносимость определённых видов пищи.

Примечательны многочисленные сопутствующие симптомы, которые не имеют или почти не имеют отношения к пищеварительной системе, например многочисленные вегетативные нарушения.

При рентгенологическом, бактериологическом и биохимическом исследованиях патологии не выявляется. В испражнениях находят слизь, но нет примесей гноя или крови. Болезнь протекает приступообразно и склонна к хронизации. Типичны случаи направления в клинику больных с отсутствием гастроэнтерологической патологии, хотя большинство больных предъявляют жалобы годами. (Примечательны лишь определяемые при ректоскопии изменения слизистой оболочки вследствие злоупотребления слабительными, которые больные применяют часто и настойчиво, исходя из ложного представления о вялости кишечника и предполагаемой недостаточности его опорожнения.)

Психодинамика. В ситуации, вызывающей заболевание, и в темах конфликтов часто видна связь со страхами:
— перед экзаменами,
— при недоразумениях с учителями,
— руководителями или
— родителями.

Характерно, что в большинстве случаев переживание страха вытесняется из сознания и проявляется изолированно на уровне соматической сферы. В картине личности часто обнаруживаются реактивные структуры, т.е. больные
— контролируют все свои аффекты и проявления чувств,
— внешне выглядят бодрыми, подчёркнуто упорядоченными,
— умело скрывают свои страхи, причём нередко посредством молодцеватой и утрированно мужской манеры держаться.

Всё их поведение определяет латентный страх потерять своё лицо и выпасть из роли независимо от того, проявляют ли они агрессивность или слабость. Если ретроспективно проследить развитие личности, то можно обнаружить, что в своём моторном и эффектном развитии по отношению к родителям и другим людям больные оставались зависимыми, не могли достигнуть самостоятельности. Внутренне они остаются направленными на близость, понимание и гармонические связи с родителями и авторитетными лицами. (Не вижу ничего патологического в стремлении к "гармоническим связям с родителями" — H.B.)

Терапия. Показана раскрывающая терапия, которая выявляет в ряде бесед подавленные фантазии и аффекты и актуализирует их в представлениях и чувствах. Если происходят раскрытие и переработка конфликтной ситуации, то могут быть полезными также функциональное ослабление напряжения и/или медикаментозная терапия (например, препаратами бензодиазепина), смягчающая страх.

Подавляющая медикаментозная терапия без психотерапии только способствует хронизации.

Некоторые врачи ставят своим больным «мягкие» соматические диагнозы типа
— «панкреопатия»,
— «диспепсия брожения»,
— «дисбактериоз» и т.д., что уводит в сторону от установления психосоматических связей. Это ведёт к длительному назначению медикаментов и бессмысленным диетическим рекомендациям.


ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА


Диагноз хронического воспалительного заболевания кишечника является основным при заболевании желудочно-кишечного тракта неясной этиологии. Поскольку до сих пор нет патогномоничных данных или специфических диагностических тестов, то такой диагноз в строгом смысле слова является диагнозом, поставленным методом исключения, т.е. путём отграничения от воспалительных заболеваний кишечника известной этиологии (см. ниже).

Среди хронических воспалительных заболеваний кишечника выделяют две основные формы – язвенный колит и болезнь Крона (регионарный энтрит), которые различаются прежде всего по локализации поражения желудочно-кишечного тракта, характеру патологии, клинике, последствиям и психосоматическому аспекту (см. ниже).

Этиологические и патогенетические аспекты этих заболеваний во многих отношениях идентичны. Имеется много указаний, что за возникновение хронических воспалительных заболеваний кишечника ответственны взаимосвязанные
— генетические,
— воспалительные,
— иммунные и
— психические факторы.

Об этом свидетельствует частое появление этих заболеваний у евреев и в некоторых семьях с однояйцовыми близнецами, что указывает на генетическую причину, не идентифицированную ещё специфическими маркерами.

Хроническое воспалительное течение болезни всегда приводит к поискам
— бактериальных,
— вирусных или
— паразитарных агентов.

Наблюдения, в которых в клеточной стенке у больных были обнаружены псевдомонады, до сих пор не подтверждены. Не доказаны и другие инфекционные гипотезы.

В пользу иммунного генеза свидетельствуют внекишечные манифестации (см. ниже), которые можно интерпретировать как аутоиммунные феномены, что объяснило бы их ответ на кортикостероиды и азатиоприн как иммуносупрессивный механизм. Обнаруживают также гуморальные антитела к клеткам толстой кишки, которые, однако, не коррелируют с воспалительной активностью. Кроме того, хронические воспалительные заболевания кишечника наблюдаются при агаммаглобулинемии и недостатке IgA, что вызывает дальнейшие сомнения в патогенетической роли гуморальных антител. Также не подтверждается учащение появления иммунных комплексов. Такие изменения клеточных иммунных систем, как уменьшение количества Т-лимфоцитов, представляются вторичным явлением.


БОЛЕЗНЬ КРОНА (регионарный энтерит, гранулёматозный энтерит)


Болезнь Крона – подострое или хроническое воспаление пищеварительного тракта, которое локализуется преимущественно в терминальном отделе подвздошной кишки (терминальный илеит) и в толстой кишке, а также в аноректальной области. Толстая кишка поражается в 3/4 случаев.

Макроскопически и гистологически поражения в толстой и тонкой кишке во многом сходны.

Болезнь Крона с локализацией в толстой кишке характеризуется преимущественно сегментарным поражением стенки кишки (так называемое перескакивающее поражение – skip lesion), т.е. поражённые сегменты чередуются с непоражёнными. Макроскопически на первый план выступают утолщение и инфильтрация стенки кишки и язвы, первоначально напоминающие афты. Воспаление при болезни Крона характеризуется разрозненностью очагов, диспропорциональностью и поражением всей толщи стенки кишки. Почти всегда наряду с сильно изменёнными воспалительными очагами имеются участки с минимальным воспалением. Описываемая как типичный симптом гранулёма эпителиоидных клеток встречается только в 20% биоптатов.

Описанное впервые в 1932 г. американским врачом Бериллом Кроном (В. Crohn) и названное его именем заболевание имеет характер регионарного неспецифического воспаления, которое протекает приступообразно и имеет тенденцию к хронизации. При тяжёлом, длящемся всю жизнь заболевании в отличие от язвенного колита чаще поражаются более высокие отделы кишечника, прежде всего подвздошная и слепая кишка (так же сегментарно, как и в нижних отделах). Нередко отмечаются абсцессы и образуются свищи. Характерно также участие в болезненном процессе других систем организма, прежде всего суставов, кожи, жёлчных путей и т.д.

Эпидемиология. В последние десятилетия заболевание в странах Запада диагностируется всё чаще, что отличает его от язвенного колита, имеющего стабильный уровень заболеваемости. Частота болезни Крона составляет 30–50 на 100 000 населения. Обычно заболевание манифестирует между 20 и 30 годами и поражает мужчин и женщин одинаково часто. Поскольку риск заболевания для членов семьи и родственников относительно невысок, учащения его в семьях не отмечается.

Симптоматика. Клиническую картину определяют
— спазматические абдоминальные боли,
— диарея,
— более редкие, чем при язвенном колите, аноректальные кровотечения.

Довольно рано возникают описываемые ниже осложнения, которые нередко требуют хирургического вмешательства. Резекция поражённых отделов кишечника, удаление абсцессов или иссечение свищей не влияют на течение болезни и частоту рецидивов.

Типичные осложнения
— воспалительные конгломератные опухоли,
— сращения между петлями кишок,
— энтероэнтеральные свищи,
— абсцессы.

Уже при первом описании Крон и другие врачи обнаружили «психические побочные явления» у больных и поставили вопрос, не приводит ли к заболеванию или его осложнениям особая личностная ранимость и насколько имеющиеся у больных психические изменения являются вторичными, возникающими как следствие тяжёлого хронического соматического заболевания.

Пациент 23 лет, студент университета, поступил в психиатрическую клинику зимой 1962/63 г. после суицидальной попытки; в течение 5 мес получал медикаментозное лечение в связи с диагнозом эндогенного психоза и выписан с улучшением. В течение следующей зимы он вновь прошёл трёхмесячный курс лечения по поводу маниакального психотического состояния. Зимой 1964/65 г. лечился несколько месяцев по поводу острого кишечного заболевания, которое вначале расценили как язвенный колит, а затем после гистологического исследования был поставлен диагноз болезни Крона. Психических нарушений в то время не отмечалось. Зимой 1965/66 г. пациент снова лечился стационарно по поводу эндогенной депрессии. При терапии психофармакологическими средствами и, наконец, электрошоками быстро наступило улучшение психического состояния, однако отмечались постепенно нарастающее повышение температуры тела, боли в животе, водянистые поносы, и возобновившееся кишечное заболевание вышло на первый план. (О, электрошок — первейший метод лечения немцами всех проблем с психикой. Результаты отличные. Абсолютно серьёзно. Организм начинает тупо бояться боли и да, меняет симптомы — H.B.)

Больной – серьёзный, слегка заторможённый, образованный, интеллигентный мужчина, отлично учившийся в школе и гимназии. Во время обучения в университете на устных экзаменах и особенно позже, во время практики в школе у него появились робость, неуверенность в себе, иногда он подолгу не мог выдавить из себя ни слова. Манифестация психоза и болезни кишечника совпала по времени с устными экзаменами или практикой. Когда эта ситуация стала повторяться, после очередного ухудшения состояния больной предпринял суицидальную попытку, а затем решил отказаться от профессии педагога. Он получил место научного сотрудника в архиве, где нашёл применение своим знаниям и смог заниматься упорядоченной, предсказуемой и надёжной работой.

Психотерапевтическое лечение помогло ему принять это решение, что в свою очередь обусловило стабилизацию его состояния. Уже более 20 лет у пациента не было рецидивов психического заболевания, хотя у него сохраняется болезнь Крона, которая привела в 1983 г. к необходимости операции по поводу свища и к резекции кишечника. Последние 10 лет он страдает болезнью Бехтерева, которая имеется у него и в настоящее время. Острых воспалительных проявлений благодаря диете и медикаментозному лечению больше не появлялось.

Подобные истории болезни заслуживают особого внимания ввиду наличия тесных связей между личностью и манифестацией заболевания как с психиатрических, так и с психосоматических позиций. Однако следует проявлять осторожность в отношении обобщающих высказываний в плане специфической психической этиологии.

Нельзя обобщать принципы специфичности психосоматики, возникшие на основе понятной интерпретации вполне однозначно оцененной группы больных. Интернисты не только подчеркивают отсутствие тяжёлых психических заболеваний при язвенном колите и болезни Крона, но и в большинстве случаев не находят никаких характерных преморбидных и психопатологических особенностей личности [Н. Feiereis, 1990]. Возникает вопрос, является ли болезнь Крона, как и многие другие так называемые психосоматические заболевания единой болезнью и не включает ли она две болезни – психосоматическую и непсихосоматическую.

Заслуживают внимания наблюдения, в которых с помощью тестовых исследований у больных с хроническими кишечными заболеваниями в период обострения обнаруживали депрессивные и другие патологические проявления, исчезающие в фазе ремиссии [Leibig и соавт., 1985].

Это указывает на то, что соматические заболевания терапевтического профиля и их психическое преодоление заслуживают большего внимания, чем это делали психосоматики до сих пор.

Преодоление болезни (coping) при болезни Крона. Процессу переработки соматического заболевания вначале подвергаются вызываемые им нагрузки и ограничения:
— боль,
— слабость,
— угроза жизни,
— госпитализация,
— медикаментозное лечение и
— оперативные вмешательства,
— возникающие однократно, приступообразно или протекающие хронически проявления болезни и т.д.

При таких тяжёлых заболеваниях, как болезнь Крона, как в острой, так и в хронической стадии на первой план выступают диагностические и терапевтические мероприятия. Тесное сотрудничество врачей-терапевтов и психосоматиков необходимо именно при хронических заболеваниях типа болезни Крона в интересах больного, с целью оказания помощи в психически оптимальном преодолении болезни.

Известно, что определённые формы преодоления связаны с более кратковременными приступами болезни, т.е. с более кратким воспалительным периодом. У больных, проявляющих выраженную податливость, т.е. охотно сотрудничающих с врачом и воспринимающих ориентированные на свои проблемы установки, приступы более короткие, чем у тех больных, которые проявляют
— выраженные депрессивные тенденции,
— склонность к жалости к самому себе и к
— отрицанию болезни. (Какая наглость! К отрицанию болезни проявляют склонность врачи, называя симптомы "ипохондрией" — H.B.)

По сравнению с соматическими факторами, такими, как степень тяжести воспаления и его локализация, которым придаётся определённое прогностическое значение, эти положительные психические установки являются даже более важными для прогноза [D. Normann и Н. Kordy, 1991].

Именно на болезни Крона можно также показать, что вновь заболевшие в отношении форм преодоления болезни меньше отличаются друг от друга, чем больные с хроническим течением болезни. При первоначальном заболевании преобладают установки
— «решительной борьбы с болезнью»,
— «поддержания в себе мужества»,
— «точно следовать предписаниям врача» и т.д.

При хроническом течении не только наступает снижение податливости к лечению, но и появляются различные формы переработки болезни. Встречаются своеобразные личностные черты, а также депрессивные переработки с жалостью к самому себе, с уходом от контактов и пассивной тенденцией к самонаблюдению [D. Normann и Н. Kordy, 1991].

Ситуации заболевания и типы личности. Исходя из своих позиций, возможно, обусловленных предварительным отбором обследуемых, психосоматики часто находят психическую отягощённость в ситуации первичного заболевания. В 35 из 39 случаев описываются следующие виды психической отягощённости:
— у 8 больных потеря близких им людей (у 5 умер один из родителей, у остальных – муж, жена или ребёнок) и, кроме того,
— профессиональные затруднения или
— особые, нехарактерные конфликты (Whybrow).

При рецидивах и ухудшении течения болезни также играют роль чрезмерная нагрузка и конфликты. Но это скорее ситуации
— неуверенности,
— неопределённости,
— переломные жизненные ситуации, всегда специфически индивидуальные, но не экстремальные и не экстраординарные.

Пациентка 24 лет, разведённая, в течение 6 лет страдает массивными поносами. При рентгенологическом исследовании выявлены
— сужение просвета и утолщение стенок кишечника;
— имеются многочисленные свищи в нижней части подвздошной кишки.

Больная сама заметила, что поносы всегда возникают тогда, когда она возбуждена или когда должна что-то сделать самостоятельно. С болезнью к ней вернулось всё, что она терпела от родителей, в доме которых она живёт и сейчас. После развода с мужем она большей частью находится в общих с родителями комнатах со своим ребёнком. Когда же она начинает тяготиться их опекой, то уходит в собственные комнаты на верхний этаж, но тогда у неё усиливаются поносы.

Пациентка была единственным ребёнком в семье. Её отец, владелец парикмахерской, был ранен на войне, из-за чего часто и подолгу находился в больнице. В его отсутствие мать руководила парикмахерской. Поскольку родители были постоянно перегружены работой, пациентку воспитывала тётка. Она никогда не получала от родителей должного внимания и заботы. В 14 лет она стапа учиться парикмахерскому делу, хотя её собственные желания, о которых она не смела и заикнуться, были совсем другие.

В 17 лет она забеременела от мужа, который был старше её на 3 года. («Я думаю, что я хотела иметь ребёнка, чтобы уйти из дома».) Через 3 мес после рождения ребёнка муж должен был отправиться на службу в армию. В это время у неё и появились поносы. Она понимала, что поносы появлялись тогда, когда ей надо было что-то делать самостоятельно, например когда она приближалась к мужу с сексуальными намерениями, поскольку сам он был пассивным и сдержанным. Она подозревала, что у мужа есть другая женщина, что и подтвердилось в последующие годы брака, и, хотя у неё действительно были основания для развода, пережила это она очень тяжело. Она решилась на развод после того, как эта женщина забеременела от её мужа.

Примечательно, что больная не в состоянии оставаться одна, но прежде всего не может жить изолированно от окружающих или быть с ними в ссоре:
— «Я не могу защищаться»,
— «Я сержусь на себя, когда я живу с кем-то в ссоре».

На втором году терапии она поссорилась с одним из пациентов, и в споре ей удалось защитить себя, но через день у неё развились неуверенность и страх, что она снова поссорится на следующем сеансе, и из-за этого она хотела отказаться от лечения или перейти в другую группу или вообще на индивидуальную терапию. Прошло много времени, прежде чем она научилась преодолевать противоречия в группе, поскольку после успешной первой фазы лечения с положительной установкой на симбиотическую общность во второй фазе работа по дифференцировке и отграничению давалась ей с трудом, болезненно, с небольшими повторными рецидивами.

В описанном случае обращает на себя внимание то, как сильно больная привязана к родителям и дающим ей защиту людям. Она беззащитна, не может добиться признания и ограничивать себя, не способна отстаивать перед людьми свои интересы и добиваться своих целей.

Нельзя найти специфическую для всех больных структуру личности и конфликтов, однако в целом обращает на себя внимание тот факт, что очень немногие из этих больных могут добиваться признания и раскрываться. Это соответствует признакам депрессивной структуры личности. Связь с родительским домом, с матерью и отцом, ранимость вследствие разрыва с семьёй – это основополагающие черты человеческого развития, и они находят отражение в ситуациях заболевания и структуре личности при многих невротических и психосоматических нарушениях, равно как и в рамках нормального развития.

При большом количестве личностных вариантов следует обращать внимание прежде всего на типичную для отдельных больных связь повышенной ранимости с ситуационной обусловленностью болезни, которая обсуждается сегодня в психиатрии в связи с эндогенными психозами. При болезни Крона и язвенном колите в отдельных случаях можно наблюдать обозначаемую как «синдром смещения» взаимозаменяемость между эндогенными психозами и этими кишечными заболеваниями.


ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО


При болезни Крона по сравнению с колитами больных описывают чаще как
— более замкнутых,
— менее навязчивых.

При трудностях они скорее
— разочаровываются в себе и
— обращают упрёки на себя,
— обнаруживают черты «псевдоавтономии», которая не должна вводить в заблуждение относительно истинного внутреннего состояния.

Разочарование и укор могут быть направлены затем против врачей-соматиков или с той же определённостью против психосоматиков.

Тенденцию к расщеплению во взаимоотношениях, возникающую не только при этих, но и при других заболеваниях, можно предотвратить только благодаря добровольному сотрудничеству обеих сторон. Они должны проявить готовность внести каждый свой вклад во взаимодействие и в то же время правильно оценивать границы своих возможностей; нельзя допускать идеализации пациентом врача, которая обесценивает участие в лечении других врачей.

Больные, часто нуждающиеся в лечении в течение десятков лет, должны пользоваться услугами
— врачей-терапевтов,
— врачей общей практики или
— врачей по месту жительства больного.

Это позволяет врачу при длительных и повседневных контактах, посещениях больного на дому и знании всех внешних и внутренних обстоятельств его жизни интегрировать соматическое и психическое лечение. Такой врач становится ключевой фигурой, которой доступны обе эти сферы. При этом меняются периоды, в которые на первый план выступают то соматические, то психические проявления, требующие врачебной помощи и защиты.

Терапия. Больной нуждается в медикаментозном лечении не только при обострении заболевания, но и в периоде ремиссии. Лечение предполагает податливость и согласие больного, прежде всего при рецидивах, а также оберегающее и одновременно подбадривающее пациента поведение врача.

Всегда следует считаться с возможностью рецидивов, при которых новые отправные точки предлагает также раскрывающая и поддерживающая психотерапия. Они являются в то же время пробным камнем для совместной работы врачей-терапевтов или врачей общей практики с психотерапевтом.

Описанной выше пациентке при третьем пребывании в стационаре было проведено лечение в группе интенсивной психоаналитической терапии, благодаря которой она быстро избавилась от болезненных симптомов. Период стационарного лечения, а также совместное лечение в группе с интенсивным обсуждением проблем она пережила как спасительное для неё время.

К моменту выписки у неё было много планов стать самостоятельной в профессии, идти новыми путями, получить образование, чтобы стать помощником врача. Хотя все эти планы не реализовались, это не вызывало у неё рецидива. Через 3 мес. после выписки из больницы она познакомилась с мужчиной, который пробудил в ней большие надежды. Очень скоро она решила прервать групповую терапию в надежде на то, что её новый друг спасёт её. «Он мне пообещал, что сделает меня совершенно здоровой». Когда эта связь через 4 нед. привела к кризису и распалась, у неё возник тяжёлый рецидив, который вызвал необходимость повторного кратковременного стационарного лечения. Она вернулась в группу, и с тех пор рецидивов не было.

Используемые специальные психотерапевтические методики идентичны таковым при язвенном колите. Психосоматические взаимосвязи требуют не только индивидуального подхода к диагностике [W. WeizsackerJ, но и дифференцированных показаний к проведению психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий, которые включают
— суггестивные,
— гипнотические методики,
— гештальттерапевтические техники,
— снятие напряженности с помощью аутогенной тренировки,
— функциональную разрядку и
— концентрированную терапию движениями вплоть до
— групповой психоаналитической терапии (закрытые группы, реже полностью открытые, которые имеют более слабую внутригрупповую сплочённость) и
— индивидуальную аналитическую терапию.

Сравнительных наблюдений, которые устанавливали бы преимущество одного метода перед другими, нет; этого вряд ли следует ожидать при индивидуальности показаний и предполагаемого в связи с этим выбора метода лечения. Необходимы критическая оценка и длительное катамнестическое наблюдение, прежде чем будет решён вопрос об эффективности того или иного метода. К сожалению, психотерапевты обращают недостаточно внимания на исходное соматическое состояние больного, на дифференциальную диагностику заболевания и последующее его течение.


Назад: http://healthy-back.livejournal.com/261693.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/262340.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments