Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Categories:

Психосоматическая медицина: краткий учебник

Назад: http://healthy-back.livejournal.com/262783.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/265452.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents

ВРАЧЕБНАЯ БЕСЕДА С ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ


Врач, который собирается говорить с больным об угрожающем жизни заболевании, должен иметь в виду следующее.

1. Прежде чем рассказать больному о его болезни, врач сам должен быть хорошо осведомлён о ней:
— о её первых проявлениях,
— о прежнем и нынешнем состоянии больного,
— о предыдущей и нынешней стратегии лечения и необходимых мероприятиях и прежде всего
— о ближайшем прогнозе.

2. Что говорили больному до сих пор наблюдавшие и лечившие его врачи, в какой мере его информировали и в какой скрыли от него информацию о болезни?

3. Что знает больной в действительности (например, от больных, родственников и т.д.) и каковы его представления о своей болезни и её прогнозе?

4. На каком этапе жизни развилась болезнь (анамнез, предшествовавшие жизненные неудачи и успехи), как больной справлялся прежде с тяжёлыми ситуациями?

5. Каковы нынешние отношения больного с окружающими людьми, с семьёй, с коллегами по работе? Имеются ли у него ещё близкие люди, которые проявляют к нему интерес? Насколько они его тяготят?

6. Самая главная задача – определить, что больной действительно хочет знать на этой стадии своего заболевания о самом диагнозе и что он в состоянии перенести.

Сообщение диагноза, информации о дальнейшем течении болезни и прекращение «игры в прятки» может привести к ясности и облегчению для всех – для врачей, для медицинских сестёр и для больных.

Обычно выяснение природы заболевания приводит к изменению поведения больного, которое целиком направляется теперь на настоящее и ближайшее будущее. Повседневные занятия, планы на следующий день или неделю, стремление облегчить ненужные боли или избавиться от ненужных исследований становятся предметом текущих забот.

Для врача задача в отношении неизлечимого больного состоит, в частности, в выяснении того, хочет ли он знать о своей болезни, каковы его типичные формы реагирования на протяжении жизни. При этом проблема заключается не в том, чтобы сообщить больному о неизлечимости его заболевания, а в том, что и когда можно сказать. Сообщить ли о случайно обнаруженной при обычном обследовании метастазирующей саркоме костей 20-летнему совершенно неподготовленному к этому молодому человеку или же 80-летнему старику, годами лежащему в постели и измученному болью, – это большая разница. В первом случае сообщение станет бессмысленной жестокостью (Можно подумать, у 20-летнего пацента нет в жизни других дел и планов, кроме как общаться с врачом и на которые может повлиять информация — H.B.), а во втором разъяснение характера болезни может принести больному облегчение. Очень часто больной сам даёт врачу понять, что он уже хочет знать диагноз, что он готов к этому.

При этом совершенно не обязательно, что сообщение будет воспринято всерьёз, что больной его «может охватить пониманием, прочувствовать сердцем», как это сказано у Солженицына: «Я знаю, что я должна умереть, – говорит 60-летняя больная раком, которой сообщили её диагноз, – но я не могу в это поверить».

Понятием «среднее знание» определяют нечёткое полузнание. Онкологические больные обнаруживают с особой отчётливостью такую «двойную ориентировку», что вообще-то свойственно человеческой сущности. Они живут, предпочитая направленность на ближайшее будущее, занятость, удовлетворение и трудности, возможность бесед, которые включают обсуждение прошлого и будущего, но в то же время с «глухой» убеждённостью в наступлении смерти, которая, однако, с каждым днём оценивается со всё новым значением. Если иносказательное сообщение о раке достигает сознания больного, то, чтобы суметь жить дальше с этой «двойной ориентировкой», он вынужден обмениваться мнениями с другими, вести диалог и искать помощь, чтобы определить предстоящий ему ещё отрезок жизни.

Имеется разная глубина знания, в том числе такая, которая ограничивается только головой, но есть уровень, который охватывает всего человека. Ефрем Поддуев в «Раковом корпусе» Солженицина понял: «Итак, что ж было прикидываться? За рак надо было принять и дальше – то, от чего он жмурился и отворачивался два года: что пора Ефрему подыхать. Так, со злорадством, оно даже легче получалось: не умирать – подыхать. Но это можно было только выговорить, а ни умом вообразить, ни сердцем представить…».

Решающим для больного является также то, как врач сообщает ему о заболевании: то ли как бы подводя итог и прощаясь, примерно с таким смыслом: «У вас рак, я ничего не могу для вас сделать», то ли формулируя дальнейшую общую задачу и подсказывая осмысленную цель: «У вас рак, у вас впереди тяжёлый путь, в котором я буду вас сопровождать и помогать вам».

Изучение поведения неизлечимого больного, которое предпринял Е. Kubler-Ross (1973) в американских больницах, показало наличие определённых фаз переработки этой ситуации. Не обязательно в каждом отдельном случае речь идёт о чётко отграниченных во времени стадиях, скорее это переходящие друг в друга и повторяющиеся фрагменты дискуссии.

1. Желание не знать правду. При плохо подготовленной информации особенно заметно, что больной не может и не хочет её оценивать. Больные живут фантазиями о перепутанных рентгеновских снимках, об ошибочных диагнозах, считают, что заключения врачей больше подходят не к ним, а к другим больным. «Я всегда был здоров, у меня ничего такого не было»; «Я пережил все опасности последней войны, и со мной ничего не случилось». Больные разыскивают других врачей, целителей, используют все возможности уйти от реальности. (Проконсультироваться с 3 (тремя) врачами и повторить анализы в трёх разных местах — самое разумное, что можно сделать, учитывая стоимость и побочные эффекты лечения. Причём, это относится не только к раку — H.B.)

Обычно существует целый ряд болезненных состояний, о которых больные знают и в то же время не знают, изолируются от угрожающей правды, пытаются изгнать её из мыслей и повседневности. Врач должен, с одной стороны, поддерживать эту защиту и отрицание, не пытаться насильственно преодолевать их, но, с другой стороны, он должен проводить разъяснительную работу среди той части больных, которые медленно приближаются к истине.

2. Гнев и возмущение. Агрессивные чувства к другим людям, к родственникам и особенно к обслуживающему персоналу часто возникают, когда встают вопросы: «Почему я, а не кто-то другой?»; «Есть так много людей, которым уже за 80, и они тяжело болеют; почему это должно было случиться со мной, а не с ними?». С такими больными трудно контактировать, они недовольны любым видом лечения, поправляют врачей и обслуживающий персонал. Эта неблагодарность больного часто приводит к нетерпимости и к упрёкам со стороны персонала и врачей.

Терапевтический разговор с больным наталкивается скорее всего на его негативные реакции, на его враждебность, возмущение, разочарование, на его упреки в адрес врачей и якобы нерационального поведения.

3. Сделка. В этой, большей частью преходящей, фазе больные пытаются избежать неотвратимого путём некой «сделки» с судьбой или с Богом. Демонстрируется доброе поведение с надеждой изменить судьбу или хотя бы продлить себе жизнь. Врачи должны постараться продлить им жизнь, используя все возможные новейшие научные познания. Часто больные пытаются заключить соглашение с Богом. Они обращаются к религии или приносятся подношения в религиозные общины для продления жизни.

4. Депрессия. Если все эти «манёвры» не помогают, прогрессирование заболевания налицо и все больше выясняется правда о диагнозе, у больных часто развиваются аффективные реакции, обычно носящие характер выраженной депрессии. Отчаяние и подавленность у разных людей имеют разные причины; чаще они встречаются в семьях, где нарушены взаимоотношения с детьми, но бывают и при неудачах в личной жизни. Депрессии наиболее сильно выражены тогда, когда состояние больного приводит к изоляции его как в семье, так и в больнице, к прекращению посещений и остаток жизни теряет смысл.

Показательно, что жизненные планы неизлечимого больного ограничиваются днями, в лучшем случае неделями, которые предстоит прожить. Из этого вытекают важные задачи для врача и родственников. Нередко происходит интенсификация отношений, которые для больного и особенно для его родственников ретроспективно делают это время особенно продуктивным, и это облегчает уход умирающего из жизни и скорбное настроение остающихся жить.

5. Смирение и новые надежды. Многие больные достигают такого состояния, при котором они действительно могут противостоять предстоящей смерти без того, чтобы у них наступали депрессия или отчаяние. Спокойствие, даже оживлённость появляются перед приближающимся концом. Немало больных готовы утешать своих близких, поддерживать в них мужество. Старые люди, которые рассматривают прожитую жизнь как осмысленную и плодотворную, особенно часто достигают этого состояния согласия с самими собой и со смертью.

Врачам и медицинскому персоналу гораздо тяжелее видеть молодых неизлечимых больных, жизнь которых ещё не принесла никому пользы, чьи возможности ещё не реализованы. Умиротворённость и смирение чаще всего наступают в те часы, когда уже становится очевидным и неизбежным скорое наступление смерти.

У больных шизофренией и депрессиями, которые длительное время находились в состоянии спутанности сознания или подавленности, непосредственно перед смертью могут возникать просветление сознания и ясность мысли, как это часто описывается в литературе. Если сознание не подавлено искусственно с помощью медикаментов, большинство больных встречают свою смерть в состоянии просветления. Как показывают наблюдения, они находятся в ясном сознании последние 14 ч перед смертью.

Наряду с описанными Е. Kubler-Ross (1973) фазами или формами реакций у умирающих больных постоянно возникает иррациональная надежда. Она всплывает как самозащита для поддержания личностного физического и психического сопротивления непостижимой смерти. Люди не могут жить без надежды, даже если она необоснованна, – это свойство человеческой натуры [Н. Plugge, 1954].

Такая «двойная ориентировка» больного описывается как повторное отрицание, когда больные говорят, фантазируют и держатся так, будто они никогда не умрут, хотя они знают о своём диагнозе и предстоящей смерти. Смерть им представляется субъективно как вещь немыслимая. При наблюдении за умирающими нередко отмечается, что многие из них проявляют тенденцию к идеализации врача, наделению его в своей вере в бессмертие функциями так называемого самообъекта. Возможна регрессия к «симбиозу» с объектом, например с тем же врачом [Е. Dreifuss-Kattan и F. Meerwein, 1985]. Возникают эмоциональные состояния, свойственные маленьким детям, впрочем, известные и по другим видам терапевтических взаимосвязей (Rad,1983).

Отсутствие врача, ухаживающих лиц или родственников расценивается больным как покинутость. Больные чувствуют себя заброшенными и часто испытывают панический страх или депрессию, нередко с развитием психосоматических симптомов (например, расстройства сна, анорексия), но состояние их быстро улучшается при возвращении врача (феномен так называемого реального присутствия объекта). Возникающие при этом трудности у родственников и медицинского персонала позже могут приводить к появлению у них чувства собственной вины уже после смерти больного, когда они считают, что проявляли к нему недостаточно внимания. Поэтому родственникам больного также следует оказывать интенсивную помощь для снятия напряжённости, особенно если они ухаживали за больным дома.

Возможна ли психотерапия перед лицом смерти? Если человеческая жизнь – это больше, чем только биологический процесс, то врач обязан ставить перед собой задачу сохранять личную идентичность больного, в том числе при его противостоянии смерти, до самого конца. Задача не в том, чтобы принизить значение смерти, а в том, чтобы до самого конца бороться за человечески осмысленную и полноценную жизнь.

У пожилых людей при этом возникают особые проблемы. Нарастающее число хронически больных, равно как и структура общества, которая подошла к краю возможностей своей системы обеспечения, привело к тому, что потребности не покрываются имеющимися возможностями, например, в поликлиническом обслуживании. Старики, больные раком, часто испытывают дополнительные трудности, которые влекут за собой интенсивные физические, а порой и материальные затруднения. Время от времени на фоне необходимости преодоления болезни возникает настоятельный вопрос о приближающемся конце жизни. При этом необходимо учитывать часто имеющую место утрату партнёра и болезненное чувство нарастающего одиночества и социальной изоляции. Из-за этого возникают дополнительные жалобы (например, интенсификация имеющихся болевых симптомов), влекущие за собой нарастание потребности в медицинском обслуживании, которое нельзя заменить усиленным потреблением психофармакологических средств, что характерно для больных раком. Порочный круг соматического ухудшения и нарастания одиночества кажется неотвратимым.

Особое значение приобретают хосписы, которые призваны облегчить человеческие страдания, прежде всего среди менее обеспеченных слоев населения. Число хосписов увеличивается во всём мире; в Германии, например, создан хоспис для умирающих при хирургической университетской клинике в Кёльне.

Беседа с онкологическим больным имеет свои закономерности, отличающиеся от таковых при психотерапии неврозов и психосоматических расстройств. Выход за пределы психотерапевтической роли, отказ от гонораров, дарение, например, книг или цветов, признание окружающими «полезности» больного стоят здесь на первом плане.

Восприятие онкологической болезни как переживания психической травмы, все признаки которой в ней заключаются (например, хронизация), делает очевидным то, почему в заботе об онкологическом больном и его родственниках должны использоваться те пути, на которых традиционного понимания значения симптомов и истории жизни больного уже недостаточно.

Понимание обусловленности онкологического заболевания историей жизни при нынешнем состоянии знаний психосоматических корреляций в случаях онкологических заболеваний следует рассматривать скорее как субъективистскую теорию. Здесь она приобретает значение внутреннего связующего звена, которое ввиду многих нерешённых вопросов в отношении онкологического заболевания на субъективном уровне играет роль своеобразной свинцовой пломбы. Подобные личностные толкования онкологического заболевания часто очень трудно услышать от больного. К тому же они часто бывают многослойными, и интересующийся ими врач получает лишь их поверхностное, «невинное» изложение (например, влияние питания, климата, экзогенных вредностей). Если встречаются более глубокие модели толкования, которые вынашивает больной, желательно оценить, насколько они отражают личностную жизненную ситуацию больного и насколько они помогают ему при определённых обстоятельствах, несмотря на вызванное заболеванием потрясение, сохранять душевное равновесие. Если при этом возникают психические, часто межличностные трудности, обусловленные содержащими обвинения и упрёки внутрисемейными трениями, то в этих случаях возрастает роль заботливого психотерапевтического вмешательства.

Больные раком обычно не ищут психотерапевтической помощи как таковой не только из-за страха перед новой травматизацией, при которой они опасаются встречи с чужими трудными ситуациями, в решении которых, как они полагают, состоит смысл лечения. Поэтому и при появлении собственных трудностей они часто выжидают сверх всякой меры, прежде чем доверятся в этом отношении, например, лечащему врачу. Опасение, что у врача появится тенденция к недооценке имеющихся у больного трудностей, столь велико, что больной затягивает решение о лечении, а это приводит к развитию психосоматических симптомов, плохо поддающихся специальному лечению. Для таких больных характерно значительное расхождение между потребностью в помощи и претензиями к предлагаемым им методам лечения.

С профессиональных позиций всё большее значение приобретает понимание того, что в обслуживании онкологических больных имеются новые пути, которые могут быть использованы и для работы с другими больными с травмированной психикой, например при необходимости точного восстановления отдельных эпизодов истории болезни и тем самым значимой, направленной в будущее связи с новыми реальными жизненными планами [М. Horowitz и соавг., 1984]. Кроме того, из-за описанной замкнутости больных необходимы активный подход и личные контакты, что, однако, не должно вызывать страх перед новой травматизацией. Для этого могут быть полезны творческие занятия (например, специальные упражнения по снятию напряжения, арт-терапия), если они комбинируются с групповой терапией, которая носит характер самопомощи. (Без групповой терапии прямо никуда — H.B.)

Поддерживаемые и одобряемые психотерапевтом занятия литературой, рисованием и другими видами творчества могут наполнить содержанием и смыслом жизнь больного [Е. Dreifuss-Kattan, 1986].


ПСИХОСОМАТИКА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ


Во взаимодействии голода и приёма пищи участвуют структуры и влияния различных соматических уровней:
— энергетические,
— гуморальные,
— нервные.

— Движение,
— мышечная работа,
— отдача телом тепла и
— любая форма деятельности осуществляются при условии энергетического баланса и тем самым благодаря приёму пищи.

Состояние и активизация таких энергетических депо, как запасы гликогена, жировой ткани, также находятся под влиянием адреналина, ацетилхолина и, наконец, уровня сахара в крови. Это в свою очередь регулируется на уровне центральной нервной системы через гипоталамические центры и их связи с обонятельным мозгом и корой головного мозга. В этой соматической регуляции принимают участие также влияния ситуации и самой личности.

Сравнительные исследования поведения животных показывают, что для приёма пищи необходима особая обстановка:
— отсутствие опасности,
— удобство,
— хорошие отношения с «компанией едоков»,
— гармоничная среда.

Домашние животные также нуждаются в безопасности при приёме пищи. Например, собаки очень чувствительны к обстановке: в присутствии постороннего человека или при попытке отнять у них хотя бы кусочек пищи их настроенность на еду легко может перейти в агрессию.

Акт еды – сосание, кусание, жевание, глотание и т.д. – это совокупность процессов, имеющих высокую аффективную напряжённость. Они с детства связаны с радостным чувством удовлетворённости и насыщения. В пищевом поведении и отклонениях в акте еды вплоть до отказа от неё могут выражаться многие другие аффекты: любовь, протест, ярость.

Для человека с момента первого прикосновения к груди матери приём пищи является актом объединения
— ребёнка и матери,
— ребёнка и семьи,
— ребёнка и среды.

В дальнейшем приёму пищи способствуют наличие общества за столом, атмосфера откровенности и искренности. Совместная еда сближает. Если на Востоке люди едят вместе, то они и впоследствии не будут врагами. Дружба и любовь скрепляются совместной едой.

Присутствие сотрапезников улучшает аппетит, и даже равнодушные к еде дети становятся хорошими едоками, когда они приходят в группу; побуждения и поощрения также улучшают их аппетит. Исследование поведения животных показало такие же закономерности. Сытая курица начинает клевать снова, если её запирают вместе с голодными курами. D. Katz (1984) наблюдал, как голодная курица, запертая с сытой, так повлияля на нее, что та снова начала клевать корм. Если вместо одной голодной курицы посадить трёх, то их влияние на сытую курицу становится ещё сильнее. Если же одна голодная курица находится с тремя сытыми, то она не в состоянии побудить их к клеванию.

На примере кур можно показать и зависимость животных от тормозяших факторов. Если голодные куры помещены в клетку, в которой находится морская свинка, они её пугаются. В течение многих часов и даже дней они не могут есть в этой клетке, хотя морскую свинку давно уже оттуда убрали. Одна курица в течение 10 нед отказывалась принимать пищу именно в той клетке, где она видела однажды морскую свинку.

Однако приём пищи протекает не только на элементарном уровне психосоматических потребностей и эмоций. Аппетит – это нечто большее, чем просто голод, человеческая культура еды высокоразвита, но она легко и разрушается. Благодаря сидению за столом эта культура стала более утончённой и гуманной. Формирование привычек и создание личных ценностей имеют значение и при приёме пищи. В разных культурах мы видим выбор тех или иных направлений вкусов, которые варьируют в соответствии с тем или иным приобретённым опытом.

Когда человек освободится от господства элементарных физических потребностей, а благодаря необходимому для поддержания жизни приёму пищи чувство голода превратилось в аппетит, стало возможным использовать это для выражения культурных и религиозных особенностей, а также для самовыражения личности. Еда рассматривается как Божий дар, как единение с Богом (Где и кем она так рассматривается? — H.B.). Но и отказ от пищи может стать проявлением посвящённого Богу аскетизма и преодоления себя. Приём пищи может подавляться как низменный, животный инстинкт, так же как благодаря культуре застолья он становится утончённым и человечным. Но существует и выраженное чувство стыда, связанное с приёмом пищи, которое достигает уровня стыда в сексуальной сфере. Приём пищи с детства отягощён особой значимостью, он может использоваться для выражения межличностных и внутренних конфликтов.


НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ


Нарушения питания типа
— анорексии,
— булимии и
— ожирения заслуживают особого внимания в силу их распространённости и значения в психосоматике.

Поскольку многие вопросы, касающиеся этих видов пищевого поведения, остаются открытыми, их следует тщательно отделять от чисто соматических или эндокринных заболеваний. При часто отсутствующем осознании болезни и всё ещё напрасных поисках первичных соматических оснований можно усомниться в том, что речь идёт вообще о нарушениях, расцениваемых обычно как болезнь. Исторически сложилось так, что масса тела в разных культурах оценивается по-разному. Однако имеющиеся при расстройствах питания надиндивидуальные типичные психические и соматические данные и возможность развития угрожающих здоровью последствий делают неизбежным отнесение этих характерных изменений пищевого поведения и соответствующего им строения тела к болезненным. Не вызывает сомнений, что при наличии внутренних душевных и ситуационных конфликтов диагностика и лечение этих нарушений входят в компетенцию психосоматиков.


АНОРЕКСИЯ
(пубертатная анорексия, нервная анорексия, страх полноты – «Weight-Phobia»)


Термином «анорексия» определяется возникающее в пубертатном периоде (почти исключительно у девочек) болезненное состояние, связанное с желанием похудеть, стать изящной и оставаться такой. При хроническом течении имеется локальный страх, который можно назвать фобическим, перед нормальной едой, увеличением массы тела и достижением средних показателей, необходимых для сохранения здоровья. Первичных соматических или гормональных нарушений обычно не обнаруживается. В основе этого нарушения лежит подростковый конфликт развития без осознания последнего и реалистической установки в отношении собственного соматического состояния.

Симптоматика. Для этого нарушения характерны следующие признаки.

1. Происходит существенное уменьшение массы тела (как минимум на 25%, но оно может достигать и 50% от необходимой нормы для данного возраста и роста). Масса тела уменьшается не менее чем до 45 кг, но большей частью колеблется между 30 и 40 кг, а в экстремальных случаях приближается к 25 кг. При наличии сверхценной идеи и опасения стать слишком толстой сознательное уменьшение массы тела достигается тремя путями.

А. При так называемой постнической анорексии в центре внимания стоит ограничения количества и калорийности пищи. Все высококалорийные продукты, в первую очередь жиры и сладости, отвергаются. Предпочитаются овощи, лимоны, незрелые яблоки и т.п. Обычно отвергается приём пищи в кругу семьи, женщины едят понемногу в одиночестве и во внеурочное время.

Возникают всё более причудливые привычки в еде, причём окружающие обычно упускают из виду или недооценивают последствия этого уклонения от еды. Даже если девочки, казалось бы, едят за столом, они ухитряются под любым предлогом куда-то убрать свою еду.

Пациентка 23 лет поступила в клинику в связи с чрезмерной худобой (35 кг). Она подчёркивала, что поступила по собственному желанию и только при том условии, что приём пищи она будет регулировать сама. Она соблюдала постельный режим и, хотя персонал следил, чтобы она принимала пищу каждый раз, через 10 дней сбросила ещё 2 кг. Когда её увели из палаты для обследования к врачу и проверили её тумбочку, то обнаружили там весь обед, завёрнутый в свёрток. Несомненно, всю пищу она выбрасывала по ночам в туалет.

Б. Часть больных достигают низкой массы тела и поддерживают её посредством рвоты. Это производится всегда скрытно, чаще всего сразу после еды. Женщины под благовидным предлогом идут в туалет и с удивительной лёгкостью освобождаются от содержимого желудка.

В. Следующий путь к уменьшению массы тела – приём слабительных средств, что мотивируется непереносимым чувством переполнения желудка и нередко действительно имеющимися запорами. Многие женщины приходят в стационар с большим количеством слабительных средств, которые они прячут. Поскольку вследствие потери жидкости и солей развивается вторичная гипокалиемия, это может нанести дальнейший вред здоровью. Пациентки говорят о чувстве облегчения, когда после приёма слабительных средств устраняется воспринимаемое как чуждое чувство переполнения желудка. Они говорят при этом о достижении таким способом чистоты, опрятности и хорошего физического самочувствия. (Это именно то, как всегда воспитывают девочек, так что ничего удивитльеного — H.B.)

2. В преобладающем большинстве случаев пубертатного стремления к похуданию возникает вторичная аменорея. Обычно она развивается через 1-3 года после начала нормальных менструаций. В ряде случаев аменорея выходит за временные рамки заметного для окружающих людей похудания и нередко продолжается после выхода из этого состояния. Средняя граница массы тела, при которой наступает аменорея, составляет 47 кг [А. Crisp, 1970].

3. В поведении больных вначале обращает на себя внимание моторная и интеллектуальная гиперактивность, нетипичная для людей со сниженным питанием, которые должны быть скорее вялыми, пассивными, эмоционально скудными. (С каких щей это они "должны быть скорее вялыми, пассивными, эмоционально скудными"? На вялость как раз жалуются те, кто употребляет много углеводов — H.B.) Больные анорексией любят прогулки, занимаются спортом, они постоянно занимаются каким-либо делом, говорят о необходимости работать, учиться в школе, что-то изучать или хотя бы вязать. У большей части девочек обнаруживается лёгкая или выраженная склонность к запорам, часто сопровождающаяся ипохондрическими фиксациями на функции кишечника. (Заебали приплетать "ипохондрию" ко всем абсолютно болезням и симптомам — H.B.)

Для посторонних наблюдателей остаётся непонятным, как больные анорексией утрачивают разумное отношение к еде, массе тела и своему внешнему виду. Даже крайнее уменьшение массы тела рассматривается больными как полезное. Многие говорят, что для них невыносимо чувство своей полноты и даже наполненности желудка. Им хочется скорее достичь худобы и изящества, что, по их мнению, делает их внешность более привлекательной и приводит их к «эфирному» и «духовному» существованию в более «высоких» жизненных сферах. Им всегда кажется, что они всё ещё принимают слишком много пищи и у них всё ещё сохраняется опасность переедания.

Больная анорексией 20 лет при росте 175 см имела массу тела 38 кг. Во время обеденного перерыва она быстро отправлялась в ближайший плавательный бассейн. В купальнике она была действительно «кожа да кости», плавала в течение всего сеанса, не обращая внимания на других купальщиков, а затем возвращалась на своё рабочее место.

Для больных анорексией очень характерно полное отсутствие осознания психической и соматической болезни; они не жалуются ни на какие конфликты. Физическое и психическое состояние синтонно собственному «Я», в центре сознания стоят
— отказ от еды,
— достижение изящества,
— похудание и
— сохранение этой худобы.

Ограничение в еде и его результаты в виде изящества фигуры, уменьшения массы тела воспринимаются с удовлетворением, как триумф.

Если происходит прорыв всё более подавляемого чувства голода с тайной ночной едой из тумбочки или холодильника, то это переживается как поражение, которое по возможности сохраняется в тайне и преодолевается посредством рвоты или приёма слабительных средств.

История и эпидемиология. В европейской истории люди, стремящиеся к похуданию, известны давно, но это не рассматривалось как болезнь. Ещё к раннему средневековью относятся характерные описания голодающих женщин; голоданию этих женщин придавали религиозное значение и рассматривали их как живущих в святости [Т. Habermas, 1986]. Вплоть до нашего столетия пациентам с анорексией ставили соматический диагноз кахексии Симмондса или шизофрении как в случае Элен Вест, описанном Людвигом Бинсвангером (L. Binswanger).

Ещё и в наше время лишь тяжёлые случаи болезни приводят к наблюдению и лечению у специалистов и в специализированных клиниках. Поэтому имеется большое расхождение между показателями заболеваемости (прежде всего лёгкими формами) и болезненности, которую определяют по числу случаев проведённого лечения.

Исследование, проведённое с помощью вопросника среди школьниц и студенток в возрасте от 15 до 25 лет, показало, что частота анорексических эпизодов составляет от 2 до 4% на 100 000 женщин, а по другим оценкам, – больше. Следует заметить, что высокие показатели болезненности, прежде всего в последние два десятилетия, можно расценивать как признаки роста частоты заболевания. Болеют в первую очередь представители высших и средних слоев населения (по показателям образования и уровня жизни).

Пубертатная анорексия больше распространена в экономически развитых странах. С 1970 по 1976 г. в США ежегодно лечились по поводу этого заболевания до 0,64 на 1 000 000 жителей [Jones, 1980]. В Швейцарии этот показатель в 1973–1975 гг. достигая уже 1,12 [J. Willy и Grossmann, 1983]. Если рассматривать популяцию риска – женщин в возрасте от 15 до 25 лет, то, по данным упомянутых авторов, число вновь заболевших составило 3,26 в США и 16,76 в Швейцарии.

Что касается сплошного обследования, то обнаруживается значительное различие по слоям населения.

В 1976 г. показатель болезненности среди девочек в английских государственных школах составлял 0,18%, в частных школах – 0,46%.

В 1983 г. при таких же исследованиях в частных школах показатель составил 0,83%.

В Японии исследователи обнаружили в сельских школах наличие болезни у 0,05% девочек, а в городских – у 0,2%. В популяции риска это нарушение относительно широко распространено в экономически развитых странах, хотя наблюдается также и в странах с более низким уровнем жизни, в первую очередь среди ориентированных на западный стиль жизни городских жителей. В США анорексия встречается у цветных реже, чем у белого населения.

В поликлиническом отделении психосоматической клиники Гейдельбергского университета пациентки с нервной анорексией составляют 2,8% обследованных. В большинстве случаев первое же посещение заканчивалось направлением в стационар. В целом при анорексии соотношение женщин и мужчин колеблется от 20 до 30:1. Случаи анорексии среди юношей редки, но очень характерны. Диагноз ставится на основании характерного пищевого поведения, наличия идеала «изящности», моторной гиперактивности и причудливого, но синтонного своему «Я» поведения.

Юноша 17 лет был госпитализирован в терапевтическую клинику в связи с тем, что за 6 мес при росте 168 см масса его тела уменьшилась до 31 кг. Больной жаловался на ощущение давления в желудке, дурноту, усугубляющуюся после приёма пищи. После исключения органических заболеваний пациент проявил внешнюю готовность к проведению курса восстановления массы тела, который ему был предложен. Но за 3 нед он похудел ещё на 1,5 кг. При осмотре его тумбочки были найдены в пластиковых пакетах все продукты, которые ему давали в течение прошедшей недели. Он прятал туда всю еду тайно от других больных. В детальной беседе с врачом больной сообщил о своём желании быть стройным. Его идеал – гимнаст с совершенно плоской фигурой. В последние недели, чтобы оставаться изящным, он тайно ежедневно бегал по лесу и лазил по горам. Контакты с женщинами он категорически отвергал.

Больной сообщил, что образцом для него является отец, страдающий язвенной болезнью и очень склонный к аскетизму. Когда больному предписали строгий постельный режим и унесли его одежду (Охуительный метод психотерапии — H.B.), он предпочёл сбежать из больницы. Он шёл в больничной пижаме по оживлённым улицам, купил в магазине пальто и ботинки и поехал за 30 км к своим родителям, отказавшись вернуться в больницу.

При катамнестическом обследовании через 4 года он сообщил, что стажируется в полиции. Он по-прежнему стройный, выглядит спортивно. Никакого лечения после выписки из больницы он не получал. Девушки у него нет, но он целиком погружён в свою полицейскую деятельность. В свободное время он занимается спасательными работами в экстремальных ситуациях. Так, недавно он, прыгнув в холодную воду, спас людей из лодки, грозившей затонуть в Рейне.

Назад: http://healthy-back.livejournal.com/262783.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/265452.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments