Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Психосоматическая медицина: краткий учебник

Назад: http://healthy-back.livejournal.com/262986.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/265685.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents

Психофизиология и соматические данные. Как следствие состояния голодания определяется изменение ряда лабораторных показателей:
— снижение основного обмена,
— гипокалиемия,
— уменьшение содержания 17-кетостероидов,
— снижение уровня периферического гормона щитовидной железы (Т3 и Т4) и т.д.

Все изменения вторичны, так как организм в своих функциях останавливается на сниженном уровне. Описаны изменения функциональной системы гипоталамус-гипофизкора надпочечников [Н. Weiner, 1987], в целом обратимые. Дискутируется вопрос о телесных возможностях компенсации, а также о возможной предрасположенности. Очень впечатляют выявленные с помощью пневмоэнцефалографии и компьютерной томографии изменения объёма мозга. Они заставляют думать, по крайней мере при длительном и тяжёлом течении болезни, об органических церебральных выпадениях.

Возникновение болезни, личность, причины. Для возникновения заболевания обычно нет никаких резких перемен в судьбе или травм. Скорее речь идёт о новых задачах, возникающих при физическом созревании и психосоциальном развитии. Имеются так называемые пороговые ситуации, которых ожидают молодые женщины, чтобы прервать детские отношения с родителями и покинуть отчий дом, вступить в новые отношения с людьми своего возраста и сживаться со своей новой ролью женщины, т.е. сталкиваться с сексуальными проблемами. То, что для других женщин в их стремлении к самостоятельности легко и само собой разумеется, для них кажется недостижимым.

Ситуационно возникновение анорексии представляется связанным с физическим созреванием женщины и восприятием женской роли в пубертатном периоде, которые переживаются как чуждые и чрезмерные и проявляются прежде всего эмоционально, а не в виде нормального сексуального влечения к партнёру. В качестве разрешающей описывается такая ситуация, в которой сексуальная близость как бы навязывается молодой женщине извне или она сама определяет её необходимость, часто под давлением окружающего мира.

Страдающие анорексией женщины часто до начала заболевания бывают пухленькими, с рождения имеют нормальную массу тела, часто у них появляется нормальный «пубертатный жирок». Менструации у них начинаются обычно на 14 мес. раньше, чем в среднем в этой возрастной группе и у их сестёр [A. Crisp, 1970]. Более раннее сексуальное созревание, как об этом свидетельствует возраст менархе, в последние десятилетия дополняется более ранним средним сроком начала половых отношений, что приводит юных женщин к ожиданию ранних сексуальных связей. (Опять виноваты сами пациенты и "либидо", ага. http://files.korrespondent.net/persons/caro Изабель Каро – французская фотомодель, актриса, писательница. Получила широкую известность после того, как снялась в рекламной серии No anorexia (Нет анорексии) Оливьеро Тоскани для одного из итальянских домов моды. Страдала тяжелой формой анорексии, обусловленной нервным напряжением, царившем в семье. Мать Изабель - Мари Каро, после депрессии, связанной с уходом мужа, опасалась потерять дочь и делала все возможное, чтобы приостановить её взросление. Как пишет в своей автобиографии Каро, мать, услышав, что свежий воздух способствует росту детей, не выпускала девочку на улицу — H.B.)

Именно поэтому по личностной структуре и внутреннему созреванию женщины с анорексией оказываются не готовыми к своей зрелости. Больше, чем другие девушки, они переживают физическое созревание, прежде всего менструации и рост молочных желёз, как свою подготовку к исполнению женской роли, считая её, однако, чуждой и чрезмерной для себя. Нередко это приводит к амбивалентности в отношении своего полового созревания у женщин (реже у мужчин), проявляющейся в характерном для пубертатного периода стремлении вести аскетический образ жизни, причём молодые люди внутренне и внешне дистанцируются от половых ролей и от эндогенно возникающих потребностей и интенсивно ищут другие занятия.

Опыт показывает, что это меньше всего собственные сексуальные фантазии или конкретные желания, которые вели бы к конфликтным ситуациям.

Данные о сексуальных сновидениях и ранней или интенсивной мастурбационной активности среди больных анорексией скудны. Конвенциональная психоаналитическая модель конфликта, который возникает между «Оно» и «Сверх-Я» или влечением (ранним или поздним) вопреки запретам родителей, убеждает меньше, чем представление о противоречии или расхождении между собственными желаниями и возможностями этих молодых женщин и переживаемыми как чуждые ожиданиями своей женской роли, на которые можно ответить только соматическим отказом.

Анорексическая реакция и хроническое развитие приводят женщину к образу не интересной никому половой нейтральности. Сексуальные проблемы отходят на второй план по сравнению с мономанической идеей уменьшения массы тела.

Патогенное влияние заключается в этих, казалось бы, повседневных и банальных ситуациях, вызывающих эмоциональные и эмпатические ограничения и тем самым свойственную пубертатном периоде повышенную ранимость. Это означает, что именно в исходной личности следует искать и решительное значение причинного фактора в виде соответствующей предрасположенности.

О наследственных факторах приходится думать в связи с возрастающей частотой анорексии и характерных особенностей личности в некоторых семьях. При наблюдении за близнецами с анорексией получены впечатляющие результаты.

Н. Schepank (1982) описал 13 пар пробандов с нервной анорексией (6 собственных наблюдений и 7 наблюдений других авторов), о которых собрал детальные данные. Из 13 пар 8 были однояйцовыми и 5 – двуяйцовыми.

6 однояйцовых пар были конкордантными,
2 – дискордантными;
все 5 двуяйцевых пар были дискордантными.

То, что два относительно редких признака обнаружились в этой группе, имеет существенное значение и свидетельствует, по мнению автора, со статистической значимостью об участии наследственного компонента в появлении нервной анорексии (Одну семью проживания и воспитания, интересно, не пробовали исключать? — H.B.). Примечательно также, что наблюдения Н. Schepank свидетельствуют о том, что «болезнь генетически близка к шизофренической форме психоза». Это свидетельствует также о личности из группы риска, которая в пубертатном периоде развития манифестирует критическим состоянием и затем по соматопсихосоматическим связям приводит к анорексии.

Как и при многих психических и психосоматических формах болезни, нервная анорексия имеет многофакторный генетический модус наследственности с пороговым значением действия вредности, что определяет и изменчивость заболевания у однояйцовых близнецов. Ещё не выяснено, в какой форме этот наследственный фактор может опосредоваться соматически и почему он манифестирует соматически. Современная концепция повышенной ранимости, применяемая в сфере шизофрении, не совсем чуждой в отношении нервной анорексии, указывает на ранимость в психосоциальном развитии, которая обнаруживается у предрасположенных лиц ещё до начала заболевания.

Личностная предрасположенность манифестирует при анорексии
— особой дифференцированностью в интеллектуальной сфере и
— ранимостью в эмоциональной сфере. Очевидным является констатируемое всеми исследователями
— повышение интеллектуального коэффициента, который достигает показателя 128. Примечательны также прослеживаемые в анамнезе
— сенситивность и
— недостаточная контактность, хотя девочки ничем не привлекают к себе внимания.

На языке теории неврозов, у больных анорексией женщин чаще наблюдаются черты шизоидной личности:
— в 28% случаев у женщин с нервной анорексией и
— в 9% случаев у других пациенток поликлинического отделения психосоматической клиники.

Во многих случаях ещё до начала болезни обнаруживаются
— аутистические установки и
— социальная изоляция.

В процессе развития болезни преобладают всё более тяжело воспринимаемые, сходные с бредом шизоидные и аутистические признаки.

Нужно учитывать соматопсихосоматические связи в том смысле, что факторы исходной личности в пубертатном периоде под влиянием соматического созревания и психосоциального развития вступают в кризис, который вызывает болезненный процесс с тенденцией к хроническому течению, а иногда даже приводит к летальному исходу.

Психогенетические интерпретации, исходящие из нарушений, вызываемых внешними специфическими факторами, такими, как
— ранняя детская травматизация,
— определённые отношения между родителями и детьми или
— семейные распри, неубедительны.

Если бы речь шла, как при многих невротических и психосоматических нарушениях, об осложнениях в отношениях мать-ребёнок или отец-ребёнок или о ещё более ранних, исходящих из оральной фазы травмах или фиксациях, то это было бы обычным, проецированным на раннее детство предположением, которое подтверждалось бы в проспективных наблюдениях.

Может оказаться также справедливым предположении о наличии специфических семей больных анорексией. Такие семьи описываются как особенно тесно связанные [G. Weber и Н. Stierlin, 1989], что соответствует системной концепции авторов. Их трудно отличить от описанных ранее невротических, психосоматических и шизофренических семей. Специфически действующие влияния среды вряд ли можно считать ответственными за развитие болезни. Если изучать больных анорексией в рамках определённым образом нарушенной семьи, то в конце концов, как и при большинстве психоаналитических конструкций, ориентированных на ранние детские нарушения, господствующие психогенетические предположения об особенностях исходной личности женщин с анорексией окажутся несостоятельными.

Сообщения о психоаналитическом лечении при анорексии [Н. Thoma, 1961] основаны на одностороннем взгляде на внутреннюю ситуацию пациента. Очень немногим девушкам с анорексией подойдёт психоаналитический контакт, в котором они рассказали бы о своих психодинамических конфликтных ситуациях.

Течение этого заболевания труднопредсказуемо, оно нередко приводит к смерти больных, однако в этой возрастной группе можно обнаружить ряд вариантов нормальной психической переработки. Как уже упоминалось, пубертатный аскетизм – это нормальное явление, даже если он бывает ярко выраженным. Это объясняется переносом собственных побуждений на других лиц, что свойственно подросткам (А. Фрейд). При этом обнаруживаются вытеснение или сдвиг сексуальной конфликтной ситуации в оральную сферу и регрессия на ранние досексуальные уровни.

Если семейные врачи описывают семейную среду у больных анорексией как очень тесно связанную, с сильным амбивалентным стремлением ребёнка к самостоятельности и с достижением в качестве цели индивидуализации, т.е. готовности осуществлять и защищать свои желания и права, в сочетании с чувством ответственности в отношении других людей, т.е. оставаясь в рамках семьи, то это отражает нормальную тему пубертатной группы и характеризует проблематику подросткового возраста в целом. Замечание В. Вайцзеккера о том, что психология неврозов свойственна и нормальному человеку, означает, что одного понимания недостаточно для объяснения тяжёлого течения болезни, так же как толкование её – это ещё не лечение.

Пациентка 21 года, студентка, приведена матерью в клинику по направлению лечившего её терапевта. Она худела в течение двух лет (с 55 до 38 кг), теперь при росте 168 см масса её тела составляет 42 кг. В связи со склонностью к запорам пациентка принимает слабительные средства.

Оставшись наедине с врачом, больная сообщила, что у неё проблемы с питанием. Ей трудно есть, так как она испытывает страх возможной рвоты. После еды она сама вызывает у себя рвоту; как часто это происходит, больная сказать не захотела, но в последнее время рвота стала интенсивнее. По словам больной, это расстройство развилось в канун её совершеннолетия. Свобода, которая позволила ей делать всё, что она захочет, была для неё неожиданной. Зимой во время лыжной прогулки она познакомилась с мужчиной, который позже навестил её всего один раз. Теперь она снова влюбилась в 28-летнего служащего банка, у которого затем возник конфликт с её отцом, и он, вероятно, пытался настроить её против отца. Ей стало легче, когда она в 1979 г. переехала к тётке в другой город и там помогала ей по хозяйству. Она поправилась (до 48 кг), у неё восстановились менструации. Сейчас она учится в университете и живёт далеко от родителей.

В её семье доминирует отец, который происходит из семьи служащих и занимает высокую должность в банке. Он очень строг, много работает, чрезвычайно пунктуален и чистоплотен, консервативен, не умеет уступать. От дочери он ожидал активной деятельности. Все члены семьи отца – люди негибкие и малоэмоциональные.

Мать, с которой у больной хорошие отношения, происходит из многодетной семьи из маленького города, работала учительницей немецкого языка, но в семье проявила себя как несамостоятельная, слабая личность. Сама больная имела мало друзей и подруг, всегда была спокойной, охотно играла с животными, в школе училась успешно. Она всегда хотела делать что-то практическое. Менструации у неё начались в 12 лет. За 2 года до начала болезни больная некоторое время училась во Франции, где действительно поправилась и с тех пор стала немного меньше есть.

Во время разговора больная производит впечатление
— депрессивной, но контактной и открытой,
— неуверенной и тревожной.

Заболевание началось в нормальной ситуации ухода из родительского дома, с которым она была тесно связана, хотя эта связь была амбивалентной. Её страхи сосредоточены на необходимости жить самостоятельно, найти себя как женщину.

При тщательном соматическом обследовании обнаружены лёгкие проявления гирсутизма. Гормональные показатели (содержание гонадотропинов, кортизона, тестостерона) и функции щитовидной железы соответствуют норме для женщин этого возраста; обнаружено лишь небольшое повышение показателей в тесте на тиреотропин-рилизинг-гормон с соответственным понижением основного обмена. Эндокринологами аменорея объясняется как следствие анорексии.

У некоторых больных анорексией ситуация, вызывающая заболевание, представляется банальной и обыденной, как и дальнейшее развитие состояния в процессе лечения и в последующей жизни.

Пациентка 17 лет, хорошая ученица, живая, интеллигентная девушка, при росте 162 см после двух лет ограничения в пище и приёма слабительных средств в связи с тяжёлыми запорами, но без рвот похудела с 42 до 32,5 кг. Менструации за эти два года стали более короткими я скудными, а затем и совсем прекратились.

Отец больной, 37-летний железнодорожный служащий, сам занимается спортом и привлекает к этому детей.

Мать несамостоятельная, жертвует всем ради детей, не выявляя своих потребностей. Пациентка вторая из пяти детей, родилась через год после сестры и за год до своего брата. Любопытно её отношение к младшим сестрам: она находит, что её 11-летняя сестра – неудачница, а 10-летняя слишком много ест и слишком толстая. Пациентка мучает всех в семье этой темой, одёргивает сестру за столом, сама ничего не ест, жалуется на чувство переполненности желудка уже после небольшого приёма пищи. Вне семьи у неё было мало контактов, конфликтов не имела.

В процессе 3-месячного стационарного лечения с тщательным контролем за приёмом пищи, а затем в ходе амбулаторного лечения
— индивидуальная терапия,
— гештальттерапия,
— кинезиотерапия,
— интенсивная, а затем
— поддерживающая индивидуальная терапия вскрылся её конфликт: в своей младшей сестре она находила и защищала самоё себя.

Она разочаровалась в отце и ревновала его к младшей сестре, которой отец отдавал предпочтение. В своих страданиях она полностью идентифицировала себя с матерью. (Семейная конфликтная проблематика обсуждалась дважды в беседах с родителями, но только мать восприняла это, она посещала впоследствии консультативные сеансы, и её позиция в семье несколько укрепилась.)

После лечения пациентка поправилась до 52-54 кг, менструации восстановились через год и стали регулярными. Дольше всего сохранялись запоры и неизменная отстранённость в отношении друзей и врача. В её мечтах и рисунках обнаружилась выраженная тенденция к формированию эдипова комплекса из-за разочарования в отце. В конце концов разочарование и даже злость были ею переработаны. Но она стала менее активной в школе, что-то помечала в своём блокноте, стала больше тратить денег на себя. Отношения со сверстниками были для неё важнее, чем отношения с врачом, и через 2 года она прервала лечение. Рассказывая через год о том, что ей помогло больше всего, она сказала: «Для меня было очень важно, когда в стационар попадали новые больные и я как более опытная могла помогать им. Это укрепило моё самосознание. Конечно, без лечения это было бы невозможно. Но лечение в стационаре было для меня только одним видом практики. После него я испробовала дома всё, чему меня научили в больнице. При одном только амбулаторном лечении я бы этого не достигла».

Течение. Пубертатная анорексия с ярко выраженной симптоматикой – это серьёзное прогрессирующее заболевание. Летальность (в зависимости от подбора контингента больных и качества катамнеза) колеблется от 8 до 12%. Смерть наступает вследствие
— кахексии, (Кахекси́я — это истощение организма, которое характеризуется общей слабостью, резким сильным снижением веса, снижением активности физиологических процессов, а также изменением психического состояния больного — H.B.)
— гипокалиемии,
— недостаточности кровообращения,
— пневмоний,
— интеркуррентных инфекций или
— вследствие отказа от пищи с суицидальной целью.

При отсутствии лечения примерно в 40% случаев заболевание переходит в хроническую фазу. Но и большинство пациенток с улучшением состояния остаются по-прежнему озабоченными темами еды и массы тела. У многих из них обнаруживаются причудливые, фанатические и аутистические черты личности, некоторые живут в аскетических общинах. Они выходят замуж реже, чем женщины с другими расстройствами питания, например с булимией и ожирением, и значительно реже, чем здоровые женщины. В некоторых случаях могут установиться почти нормальные семейные отношения.

Что касается отдельных вариантов болезни, то прогноз благоприятнее у тех больных, которые заболевают в возрасте от 10 до 15 лет, и менее благоприятен у больных из более старшей возрастной группы; у больных с булимическими компонентами прогноз также более благоприятен, чем у больных с чисто аскетическими формами.

Женщины с истерическими и депрессивными чертами личности имеют относительно лучший прогноз, чем больные с выраженной шизоидной структурой личности. Готовность в процессе лечения к установлению психотерапевтических отношений и способность анализировать прошлые и возможные предстоящие конфликты относятся к благоприятным прогностическим критериям.

Выраженные патологические признаки личности с готовностью к депрессии или, как в случае Элен Вест, описанном Бинсвангером, с шизофреническими психотическими эпизодами прогностически скорее неблагоприятны и указывают не на классическое пубертатное стремление к похуданию, а на шизофрению. Ранний возраст начала болезни, булимические элементы и осознание конфликтов, в целом оцениваемые как прогностически благоприятные критерии, не всегда бывают решающими, как показывает течение болезни у следующей пациентки.

Пациентка 23 лет, студентка-медичка, сообщила о себе по телефону доверия («Разговор о похудении»). При обследовании она была описана как «маленькая темноволосая, в целом приятная женщина в свободном пуловере, оживлённая, с тёмными глазами и с большой копной волос. Пациентка дружески улыбается, старается произвести впечатление открытой, приветливой, однако несколько депрессивна. За её открытостью чувствовались глубокая озабоченность и одиночество. Только при её уходе мне бросились в глаза её хрупкость и скрытая под широкой одеждой очень худая фигура».

Болезнь началась в возрасте 11 лет, когда пациентка училась в шестом классе гимназии. Тогда она в первый раз похудела до 37 кг (попросту ничего не ела). «Может быть, я хотела, чтобы на меня обратили внимание, а что ещё другое я могла придумать?». В это время её единственная подруга уехала с родителями из их маленького городка. Наступили тяжёлые годы одиночества. Ещё в детском саду и в начальной школе девочка симулировала боли в животе, чтобы обратить на себя внимание. Она становилась всё более робкой и замкнутой. Когда ей исполнилось 12 лет, её родители были очень взволнованы, так как обнаружили в гимназии какую-то «клику», в которой их дочь охотно проводила время. Но когда она поступила в университет, перед ней встала тревожная проблема – знакомиться с людьми. Она постепенно худела (до 37 кг), иногда спонтанно возникала рвота. Когда пациентка была чем-то недовольна, у неё могла многократно в течение дня возникать рвота, а затем она снова ела всё подряд. В настоящее время у неё есть подруга, у которой, однако, много знакомых. Поэтому пациентка чувствует, что она своей подруге только в тягость. Дружественные отношения с мужчинами для неё проблематичны. Она не может смириться со своей ролью женщины, находит нелепыми флирт и кокетство, но в то же время страстно желает иметь друга-мужчину.

О семейной ситуации пациентка сообщила, что её отец, директор школы, целиком поглощён работой, мать – учительница и ещё депутат. Мало-помалу она привыкла к тому, что её родители вечно заняты. Отец легко впадает в агрессию и ярость, но бывает и дружелюбным; он никогда не замечал, что дочери бывает плохо. Родители никогда не были строгими, но она переживала это как пренебрежение ею. Мать была сердечной и любящей, но у неё было слишком мало времени для дочери. Две её сестры, моложе её на год и на два, не имеют комплексов. Младшая сестра уже имела двух друзей-мужчин, ходит на дискотеки, средняя имеет приятеля уже в течение двух лет, но у неё сохранились тесные связи с отцом. Обе сестры учились в школе и теперь изучают торговлю. Пациентка всегда была лучшей в классе, много занималась и была честолюбива, но не перегружала себя. Она имела отличные достижения в разных видах спорта, занималась профессиональным спортом.

Теперь она занята сама собой и приготовлением пищи, у неё бывают приступы булимии, частые головные боли, бессонница, иногда она лежит без сна до 5 ч утра. Она не может больше сконцентрироваться на учёбе, не поддерживает контактов со студентами в общежитии.

Поскольку больная не согласилась на стационарное лечение, индивидуальная глубинная психотерапия была проведена амбулаторно. Ей было рекомендовано вести дневник, в котором следовало отмечать все свои переживания, описывать приступы булимии и т.д. Так, однажды она вынуждена была наесться и вызвать рвоту, когда она ждала подругу, а та не пришла. Было очевидно, что она переживала свою полную изоляцию. Она рассказала о своём сновидении, в котором она парила на крыльях над Гейдельбергом, имея перед собой план, и всё время смотрела на план, а не на город. После пробуждения она чувствовала досаду из-за того, что жила по плану и ничего не видела вне его, а она не хочет, чтобы обстоятельства руководили ею. У неё также было чувство, что она дурачит других. Она с трудом заставляла себя учиться, в выходные дни и на каникулы ездила домой; когда родителей не было дома, играла одна на рояле и бывала разочарована, когда родители оказывались дома, поскольку она не могла иметь с ними ничего общего.

Наконец, после 3 мес безрезультатного амбулаторного лечения больная согласилась лечь в стационар. Там ей проводили
— индивидуальную психотерапию и, кроме того,
— групповую психотерапию,
— гештальттерапию;
— она жила в терапевтическом сообществе.

Масса тела не была для неё существенной проблемой. При первом посещении её масса тела составляла около 43 кг и 3 мес спустя, после вегетарианской диеты, которую она сама себе выбрала, осталась прежней. При продолжавшемся индивидуальном терапевтическом лечении глубоких доверительных отношений с терапевтом не установилось. Дальнейшее лечение проводила женщина-терапевт, которую больная знала по групповой терапии. В группе она показала себя дружелюбной, открытой, но у неё не было чувства своей принадлежности к группе как её части. И с новым своим терапевтом она не имела тесной связи, масса её тела оставалась прежней (43-44 кг), менструации были нерегулярными. Через год она оставила университет и вернулась домой.

Через 3 года в ответ на письменный запрос мать больной сообщила, что та умерла 2 мес назад в университетской клинике. После отъезда из Гейдельберга она искала другие методы лечения у
— интернистов,
— логотерапевтов,
— психоаналитиков, но быстро всё бросала.

До лечения в 1987 г. в Гейдельберге она в течение года лечилась в разных клиниках, получая поведенчески ориентированное и даже антропософское лечение. Затем она решила поехать на южные острова, надеясь выздороветь в тёплом климате. Там у неё установились дружеские отношения со студенткой, занимавшейся антропософией, которую она очень ценила. Но соматическое состояние становилось всё хуже, масса тела уменьшилась до 26 кг, и больная вернулась в Германию, жила вместе со своей подругой-антропософкой, снова посещала лекции. Из-за всё более ухудшающегося соматического состояния она решила сама обратиться в местную клинику, чтобы «подкормиться». Там она получила курс искусственного кормления, посещения были ограничены. Через неделю её пришлось перевести в стационар интенсивной терапии, где у неё были выявлены тяжёлые нарушения обмена веществ, «шоковые лёгкие», почечная недостаточность; ей пришлось проводить искусственное дыхание. Затем на несколько недель наступило улучшение, после чего развилась пневмония, от которой больная умерла. Мать писала: «Конечно, это был единственный выход для неё. Она была такой чувствительной, так много узнала и испытала через страдание. Для нас это тяжёлая потеря. Она оставила после себя много дневников, в которых подробно описала жестокие свойства этого распространённого заболевания и свои отчаянные попытки избавиться от него: "С позиций разума я понимаю свою болезнь и могу её преодолеть, но с позиций чувств я бессильна"».

Конечно, больная ни в клинике, ни в повседневной жизни и даже в общении с родителями не могла пережить «с позиций чувств» того, что искала в жизни и что привело её к стремлению похудеть. Возможно, ответ следует искать в её семейной ситуации:
— быстрое последовательное рождение двух младших сестёр,
— постоянная занятость родителей, не уделявших ей должного внимания.

Однако ни отец, ни мать в глазах исследователя не кажутся холодными и безразличными к дочери. Они не смогли дать удовлетворительного объяснения, почему пациентка развивалась иначе, чем её младшие сестры. Больная не могла обвинить ни родителей, ни подруг и друзей, а также терапевта в недостатке проявления чувства привязанности к ней.

В связи с этим закономерен вопрос, не идёт ли речь об изначальной неспособности к эмпатии как об основном нарушении личности пациентки, которое и привело к развитию заболевания.

Это заставляет вспомнить о результатах большого прогностического исследования G. Engel (1989), который через 6 лет после первичного клинического обследования 113 пациенток (из них 5 умерли) провёл с ними психологически нацеленную беседу и сравнил данные об их соматическом и психосоциальном состоянии. Как прогностически важные факторы к моменту наиболее полного развития болезни и в последующем он называет «неспособность поддерживать отношения с партнёрами и родителями», а также «основательно нарушенную уверенность в себе по сравнению с другими людьми».

G. Engel присоединяется к рекомендациям прибегать к зонду и седативным средствам (препараты фенотиазина) только при угрозе жизни. Критерием для выписки больных он считает не увеличение массы тела, а появление у больного уверенности в том, что у него есть один или два человека, которые будут помогать ему впоследствии и с которыми он сможет поддерживать контакт. Это условие является также основной целью последующей амбулаторной терапии. Ограниченные возможности таких психотерапевтических усилий, к сожалению, видны на примере описанной выше пациентки.

Назад: http://healthy-back.livejournal.com/262986.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/265685.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments