Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Category:

Психосоматическая медицина: краткий учебник

Назад: http://healthy-back.livejournal.com/265921.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/266329.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents

ПСИХОДИНАМИКА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И БОЛЬНОГО


Пациенты с ожирением обычно не воспринимают свои проблемы серьёзно, хотя им часто пытаются разъяснить их. Они полагают, что простое намерение и волевое решение позволят им регулировать еду и питьё, они должны только собраться с силами. В клинике их не считают тяжелобольными. Их уверения, что они целый день почти ничего не едят, рассматриваются не как противоречие между их потребностями и достигнутым чувством сытости, а как заведомая ложь. Контрперенесения приводят лишь к снижению самооценки и социальной ценности лечебной ситуации. Они осложняют рабочую связь и ситуацию лечения, которое в силу необходимости ограничения пищи затруднительно для больного и приводит его к депрессии. Пациенты часто реагируют смирением и внутренними самоупрёками, что приводит к новым внезапно наступающим приступам переедания.

Терапия. Исходя из того что люди с избыточной массой тела должны сами найти пути к новому стилю жизни и к другим привычкам в питании, все виды лечения должны стремиться помочь им в этом. Сегодня многие концерны, производящие пищевые вещества, частные клиники и терапевты направляют свои кратковременные курсы лечения на более или менее редуцированные диеты, богатые белками и бедные углеводами и калориями. Такие диеты могут повредить здоровью, особенно у больных
— со стенокардией,
— с нарушениями сердечного ритма,
— воспалительными заболеваниями,
— у беременных женщин и т.д. (Где ссылки-то? — H.B.)

Немецкое общество питания во Франкфурте рекомендует для достижения долговременного снижения массы тела полноценное питание со сниженной калорийностью, для чего необходимо изменение всего режима питания. (Травой, что ли питаться? Ха-ха-ха — H.B.)

Большую помощь могут оказать группы самопомощи, если им удаётся
— преодолеть начальные трудности и
— найти общий язык с другими подобными группами,
— установить общность, понимание на долгое время.

Они обычно организуются женщинами, как правило, теми, которые сами добились успехов в лечении. Мужчин в подобные группы привлечь трудно, как, впрочем, и в другие терапевтические группы.

Только в исключительных случаях проводится хирургическое лечение:
— резекция желудка,
— наложение кишечных анастомозов.

Достигаемое уменьшение массы тела осложняется такими расстройствами, как
— поносы,
— нарушения электролитного состава крови,
— функций других внутренних органов и, наконец,
— повышенной летальностью.

В целом при ожирении для быстрого уменьшения массы тела показаны психотерапевтические активные методы, ориентированные на симптоматику:
— директивная и поведенческая терапия,
— группы взаимопомощи, сосредоточенные на личности,
— раскрывающие психодинамические методы.

Как и при алкоголизме, не обязательно анализировать все конфликты, если этот анализ не может изменить поведение больного. Обычно бывает нетрудно путём интенсивного клинического лечения при строгой диете быстро добиться уменьшения массы тела. Но это физическое изменение является одновременно и исходным пунктом для изменения самооценки и дальнейшего изменения поведения.

Если за короткое время не наступает рецидив, что случается по меньшей мере в половине случаев, а по некоторым наблюдениям, – почти у всех больных, нужно развивать установившиеся взаимоотношения врача и больного при дальнейшем амбулаторном лечении. Только интенсивное перенесение на терапевта (посредством соответствующей установки, группы самопомощи) может дать больному мотивированную силу ограничивать себя в еде в дальнейшем, когда он окажется в привычных служебных и семейных условиях.

Психосоматические и невротические больные с ожирением в целом поддаются терапии хуже, чем лица без подобных нарушений. Сколь часто ожирение связано с семейной структурой, показывает опыт лечения ожирения у детей и юношей. Сопротивление исходит не столько от самого ребёнка, сколько от его родителей, у которых развивается чувство вины, возникают иррациональные страхи, что ребёнок умрёт от голода, если будет соблюдать ограничения.

Имеется большое число изощрённых диет, основанных на том, чтобы при одновременном снижении чувства голода ограничить питание бедной калориями пищей (достаточной по объёму и богатой белками) или изменить калорийный баланс повышенной двигательной активностью. Но первым шагом должно быть привлечение пациента к совместной работе с врачом.

Одностороннее использование предписанной диеты, гимнастика и т.д. помогают мало и часто приводят к депрессии, а связанные с процессом еды удовольствие, идеалы, фантазии остаются непереработанными. Решающим является то, что пациентам с ожирением, которые хотят получить удовольствие, каковым является для них пища, необходимо дать нечто иное: психосоматические больные с ожирением нуждаются в
— контактах,
— близости,
— удовлетворении в социальной сфере,
— помощи в преодолении фрустраций,
— подкреплении своего «Я». (И врач — это тот, кто окажет им помощь в контактах и близости! :))))))))))) — H.B.)

Это представление является исходным пунктом ориентированных на теорию обучения и нацеленных на изменение поведения современных методик лечения.

В разработанной R. Stuart (1967) программе отмечается,
— какое настроение,
— какая внутренняя ситуация и
— какие внешние влияния вызывают потребности в еде,
— какие эмоции и
— какие социальные обстоятельства усиливают эту потребность.

Следует исключить эти обстоятельства, быть может, путём замещения их позитивными стимулами, которые могут относиться к сфере личных притязаний и достижения собственного признания или в иной деятельности, также дающей удовлетворение.

У нашей 15-летней пациентки в процессе многомесячного комбинированного лечения (600-700 кал ежедневно) с интенсивным вниманием к индивидуальным беседам и в групповых сеансах было достигнуто уменьшение массы тела на 15 кг, а позже, после второго курса лечения – ещё на 30 кг. Пациентка после первоначальных колебаний направила свою привязанность на медицинских сестёр и врачей (мужчин и женщин), но особенно на свою соседку по палате. Когда эта соседка выписалась, больная за несколько дней прибавила 8 кг. В контактах с другими людьми она проявляла недифференцированность, детскость поведения. Что касается её кажущейся апатии, то при ближайшем знакомстве стало ясно, как тяжело она страдает от своего физического недостатка.

Девочка едва решается ходить по улицам, совершенно беспомощна, когда её дразнят, насмехаются над ней. Социальные работники были в большом затруднении при попытках заинтересовать её профессионально. Наконец, удалось подобрать для больной место учёбы. В дальнейшем отмечались рецидивы, пока её не включили в группу самопомощи для больных с ожирением, где она приобрела поддержку и позже получила новую профессию, которой занимается с чувством своей значимости.

Простое предписание средств, снижающих аппетит, нецелесообразно как из-за возможного вреда для здоровья, так и ввиду опасности привыкания к ним, которое свойственно именно этим больным, и неэффективности этих препаратов при дальнейшем длительном применении. Самым лучшим общеврачебным мероприятием является жёсткое и терпеливое руководство больным с открытым характером поведения при соблюдении рекомендованной диеты. Только при чрезвычайно выраженных невротических симптомах и исходящих из личностных конфликтов душевных страданиях полезна попытка раскрывающей психотерапии.

Для большинства больных с ожирением лучшей помощью является участие в специальных группах самопомощи. В США сообщают о резком росте числа таких групп [Weight и Watchers]. Очевидно, в обществе товарищей по несчастью черпаются силы для новой борьбы с избыточной массой тела. Эта практика опирается на традиции и успехи клубов анонимных алкоголиков.

Примером концепции лечения, направленного на пациентов и на болезнь, является амбулаторный групповой метод лечения в течение более 6 мес [U. Koch и соавт., 1986]. Этот метод предусматривает осуществление больными самоконтроля, в том числе с помощью целенаправленных упражнений
— переработки ситуаций приёма пищи,
— пищевого и социального поведения.

В группе работают ассистенты врача по диете, психологи, врачи, а также студенты – психологи и медики. Из 265 пациентов, начавших лечение, 226 длительное время продолжали эту программу. К концу лечения они достигли уменьшения массы тела в среднем на 40%, т.е. на 11,4 кг, через 6 мес – ещё на 10,5 кг и через 12 мес – на 8 кг. Эта амбулаторная терапия существенно уменьшала факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, значительно улучшала общее психическое состояние, делала менее выраженным проблематичное, слишком поспешное и неосознанное пищевое поведение. (То есть, люди подсаживаются на своб болезнь. Излечения НЕ происходит, в лучшем случае происходит ремиссия разной степени длительности — H.B.)


ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПСИХОСОМАТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ


Физиологические функции кожи разнообразны. Она участвует в отдаче тепла и жидкости. Это орган осязания, восприятия
— тепла,
— холода и
— боли.

Кроме того, кожа выполняет защитную функцию. Наряду с физиологическими функциями можно видеть её психологическое значение: кожа лица и тела для окружающих является органом выражения и представления. По состоянию кожи можно представить внутреннее состояние другого человека.

Вегетативные процессы, смена покоя и возбуждения протекают в коже в виде изменения кровообращения (например, покраснение), потливости, сокращения («гусиная кожа»). При этом кожа – орган контакта с другими людьми:
— нежное прикосновение и
— боль,
— сексуальное возбуждение,
— жестокое обращение в первую очередь испытывает кожа человека.

Кожа человека – это средство выражения острых эмоциональных побуждений, типичных форм поведения и хронических душевных нагрузок, что подтверждено физиологическими экспериментами. Наш обиходный язык имеет много выражений, указывающих на это:
— краснеют от стыда,
— бледнеют от испуга,
— потеют от страха;
— волосы встают дыбом от испуга,
— при ужасе появляется «гусиная кожа»;
— один человек имеет тонкую, другой – толстую кожу;
— можно «лезть из кожи»;
— не желать побывать в чьей-то шкуре (т.е. коже) и т.д.

Уже Толеас Сиденхем, который в 1681 г. описал ангионевротический отёк, оценил его как истерическое проявление. Розовые угри в 1726 г. D. Turner объяснял как результат горя, которое пережила женщина после смерти своего мужа. В 1891 г. французские дерматологи Л. Брок (L. Brocq) и Л. Жаке (L. Jacquet) установили связь хронической экземы с психической переработкой и поэтому дали этой экземе название «нейродермит». Нейродермит до сих пор находится в центре внимания психосоматики заболеваний кожи.


ПСИХИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОЖИ


Психические факторы и особенности личности при различных кожных заболеваниях могут взаимодействовать между собой.

Кожные заболевания, которые ведут к обезображиванию лица и других частей тела или к выпадению волос, осложняют межличностные отношения. Ощущения человека, что он безобразен, вызывает отвращение, и связанные с этим субъективные переживания обычно бывают сильнее, чем у окружающих, например у супруга. Эти переживания предъявляют большие требования к возможностям душевной переработки у больного человека, что отчётливо видно на примере депигментации кожи или облысения, особенно у женщин. Кожный зуд, который возникает при многих кожных заболеваниях и протекают приступообразно годами или даже десятилетиями, из-за доставляемого им беспокойства представляет чрезвычайную нагрузку и для психически здорового человека.

Дерматологи на основе своего профессионального опыта и компетенции обращают внимание на эти душевные формы реакций больных как на первично-органические болезни и используют это представление в своих общих планах лечения. Пациент обычно ждёт не направления к врачу-психосоматику или к психотерапевту, а помощи у дерматолога в виде советов и назначения медикаментов.

Другую крайность представляют собой изменения кожи, возникающие только в связи с патологией личности. Это случаи артефактов, когда пациенты склонны к самоповреждениям и увечьям, которые могут провоцировать диагностирующего их врача на «детективную» установку. Это обычно люди, живущие в экстремальных ситуациях и не видящие иного выхода, как взывать о помощи путём нанесения себе повреждений.

Пациентка 20 лет, страдающая анорексией (масса тела 38 кг), чувствовала себя в начале лечения в стационаре изолированной, не имеющей необходимого контакта с врачами. Сама больная не в состоянии была подойти к другим больным, не могла сформулировать свои заботы и разочарование в индивидуальных и групповых беседах. Она жаловалась на то, что её тело кажется ей чуждым и отстранённым Для того, чтобы как-то себя «почувствовать», она стала уродовать своё левое предплечье, прижигая его сигаретой. Когда её состояние было правильно понято, ей назначили индивидуальную и групповую психотерапию; она начала общаться с больными и медицинскими сестрами, после чего эта тенденция к самоповреждениям больше не возобновлялись. (К заболеваниям кожи это не имеет никакого отношения — H.B.)

От артефактов следует отличать навязчивое почёсывание, трение или похлопывание по коже, которые происходят как осознанно, так и во сне. Обычно это находит объяснение после установления связи этих явлений с определённой причиной, когда состояние больного становится понятным и в процессе бесед или социально-терапевтических мер ему оказывается помощь.

В плане психосоматических связей при кожных заболеваниях центральное место занимают болезни, в происхождении которых участвуют, с одной стороны, факторы предрасположенности, а с другой – психические трудности и конфликты, вызывающие их манифестацию. Предрасположенность к этим кожным заболеваниям нельзя объяснить только наследственностью или только внешними влияниями, имевшими место в детстве или отрочестве, что характерно для основных психосоматических заболеваний. Как примеры подобных связей ниже рассмотрены нейродермит, крапивница и околоротовой дерматит.


НЕЙРОДЕРМИТ
(атопический дерматит, рассеянный нейродермит, эндогенная экзема, конституциональная экзема)


Речь идёт о широко распространённой кожной болезни с хроническим течением, при которой отмечаются
— зуд,
— инфильтрация,
— уплотнения и
— экзематозные изменения кожи.

Заболевание часто развивается в сочетании с другими аллергическими заболеваниями, прежде всего с вазомоторным ринитом, крапивницей и бронхиальной астмой.

Заболевание субъективно проявляется зудом, почесухой; из-за расчёсов и растирания возникают экскориации, а также утолщение кожи. Обычно вскоре появляются ромбовидное, мозаичное изменение утолщённой кожи, её лихенизация. Поражаются преимущественно
— лицо,
— шея,
— локти и
— колени,
— кисти и суставы рук.

С течением времени больные начинают чесать и тереть кожу без наличия выраженных при почесухе изменений кожи.

Эпидемиология. Болезнь поражает людей всех возрастов, болеют даже грудные дети второго полугодия жизни. При массовых исследованиях установлено, что городское население поражается больше, чем сельское; кстати, это относится и другим заболеваниям, в этиологии которых играют роль аллергические факторы.

Среди пациентов психосоматической поликлиники больные с нейродермитами составляют 1,2%. Они приходят обычно по направлению на консультацию, редко самостоятельно, их бывает нелегко вовлечь в длительный психотерапевтический контакт. Тем не менее показания для психотерапевтического лечения у этих больных достаточно часты.

Ситуация возникновения заболевания. Приступы нейродермита часто возникают при
— проблемах в партнёрских отношениях,
— разлуке или появлении лиц, которые имеют большую эмоциональную притягательность для больных. Нередко обнаруживаются
— переживания и проявления сильных аффектов,
— ожиданий,
— желания близости,
— сексуальности и её фрустрации вследствие собственной амбивалентности или отказа партнёра.

При этих конфликтах, связанных с ситуацией сближения, во многих описаниях подчёркивается роль собственной телесности, желания и удовлетворения, возможности показать и представить себя в телесном облике. Эти описания обычно определяют понятием «эксгибиционизм». (Про полугодовалых младенцев и «эксгибиционизм» поподробнее бы... — H.B.)

Причины. В предрасположенности к заболеванию сомнений уже нет. Приводимая в прошлом в психосоматической литературе отрицательная характеристика матерей детей с экземой кажется тенденциозной и не соответствующей действительности. Если обследовать невыборочно детей в дерматологической или детской клинике и проанализировать отношения мать–дитя, то последние оказываются не столь односторонними – скорее характерны переживания виновности у матери из-за болезни ребёнка.

Причина заключается в том, что матери тяжело переживают наличие нейродермита у своих детей, но не только потому, что те эстетически малопривлекательны – матери вынуждены сделать вывод, что исполненные любви жесты причиняют ребёнку боль. Это наблюдение показывает, что при этом заболевании не просто постулируется связь между неправильным поведением матери и развитием нейродермита у ребёнка.

Психодинамика. Хотя единообразной структуры характера у больных нейродермитом, как и при других психосоматических заболеваниях, ожидать не следует, всё же можно найти типологически определённые черты сходства. В связи с описанной склонностью к резкому аффективному отходу и сближению неудивительно, что среди 77 больных нейродермитом, которые наблюдались в нашей поликлинике в 1978–1983 гг., шизоидные невротические черты составляли 51%, тогда как в общей выборке они составляют только 16%.

Как часто можно видеть, шизоидная проблематика контактов скрывается за истерическим фасадом.

Больная 28 лет, замужняя женщина, поступила на лечение по поводу хронической экземы. Болезнь развилась в пубертатном периоде при приближении к ней других людей, прежде всего мужчин. При этом были поражены только лицо, шея и часть груди, не покрытая одеждой, и руки до середины плеча. Первые проявления заболевания возникли, когда больной было 16 лет, она посещала уроки танцев. Нынешнее ухудшение наступило вскоре после вступления в брак, когда они начали жить с мужем в одной маленькой комнате. Больная полагает, что её экзема связана с сексуальностью, так как первые признаки появились впервые во время танцев при приближении мужчин.

В анамнезе больная указала, что у её отца была аллергия к пище и ряду тканей; её мать также страдала экземой. Когда сама она была маленькой, у неё были струпья и экзема; результаты аллергических проб в отношении аспирина, снотворных средств и домашней пыли были положительными.

Из раннего развития больной имеет значение то, что она никогда не испытывала нежности матери – холодной, лабильной и эгоцентричной женщины, которая своими истерическими выходками тиранила семью. Мать отвергала её, предпочитая ей сына, который был старше на 3 года. Отец же, наоборот, любил дочь и с детства ухаживал за ней, как за юной дамой, с подчёркнутой галантностью и уважением. Будучи слишком мягким и деликатным, чтобы выступать против жены, он искал в дочери утешения, сильно привязал её к себе и рано пробудил в ней сексуальные интересы. Больная была посвящена в неблагополучие брака родителей и росла с сознанием, что она любимица отца, кокетничала с ним не свойственным для её возраста образом. Во время уроков танцев она также проявляла провоцирующее кокетство, но появившаяся экзема сдерживала её. Когда её отец в конце войны попал в плен и умер, она начала вести легкомысленную, разнузданную жизнь, причём сексуальность проявляла в диапазоне от большой страстности до полной бесчувственности.

О мужчине, который наконец женился на ней, так как она ждала от него ребёнка («хотя я никогда не хотела замуж»), она знала заранее, что по отношению к женщинам он был холоден, груб и враждебен. Живя с ним в тесной квартире после заключения брака, она почувствовала себя полностью беспомощной и одинокой. Его близость, когда он сидел в этой же комнате и читал газету, порождала в ней бессильную ярость, она затевала ссоры, которые вскоре обрывала и при этом чувствовала себя «как побитая». Тенденция к драматизации и собственная потребность в сочувствии давали всё новую пищу для конфликтов в браке.

Терапия. Лечение больных нейродермитом с его хроническим, часто приступообразным течением представляет для врачей трудную задачу, которая должна рассматриваться и с психосоматических позиций. Независимо от удельного веса психосоматических факторов в этиологии этого заболевания психическая его переработка является задачей, которая требует внимания и понимания со стороны врачей и медицинских сестёр. Аффективно живые и противоречиво реагирующие пациенты, которые нередко встречаются среди больных нейродермитом, нуждаются в готовом к трудностям и выдержанном враче, который стойко, не проявляя недовольства и не упрекая, переносит и отлучки своего пациента, и пренебрежение предписаниями, и консультации у других врачей и целителей.

У значительного числа больных нейродермитом имеются показания к раскрывающему психотерапевтическому лечению. Однако при этом больные
— обнаруживают аффективность,
— не терпят ожидания,
— быстро переходят от близости к отчуждению,
— пытаются сами определять ритм лечения.

Поэтому при раскрывающей терапии всегда приходится считаться с необходимостью длительного лечения. Хорошие возможности может создать аналитическая групповая психотерапия, особенно у маломотивированных пациентов, затрудняющихся вербализировать свои проблемы. (Попрошу заметить, что не приведено даже одной захудалой истории успешной терапии — H.B.)


КРАПИВНИЦА


Речь идёт об остро возникающем поражении кожи с чётко отграниченными волдырями; наблюдается чаще всего на лице. Основные симптомы – сильный зуд и наличие красных волдырей разного размера.

Причиной крапивницы считается аллергическая готовность, которая вызывается определёнными пищевыми веществами, медикаментами и другими факторами.

Отмечаются хронические рецидивирующие формы течения крапивницы, которые развиваются преимущественно или полностью на основе психосоматических связей. Даже при аллергически обусловленных формах крапивницы для её манифестации или в качестве одного из причинных факторов имеет значение психическая перегрузка. Для психосоматических форм хронической крапивницы характерны готовность к переживаниям и определённая структура личности.

Пациентка 43 лет, худощавая, бесцветная, невзрачная женщина, тихая и подавленная, пришла на амбулаторный приём. Причину обращения к врачу она не смогла указать, но не возражала против отправки её в дерматологическую клинику. (По сообщению направившего её врача, она лечилась по месту жительства несколько недель по поводу острой крапивницы. Однако болезнь у неё тянется уже 20 лет. Из-за заторможенности и подавленности больная была направлена на амбулаторное лечение в психиатрическую клинику, но антидепрессивное лечение пришлось прервать из-за непереносимости препаратов.) После нескольких ободряющих реплик врача она начала с запинками говорить о своей болезни, то и дело прерывая рассказ слезами.

Кожные проявления (сильно зудящие волдыри) появились 20 лет назад, вскоре после денежной реформы, при употреблении арахисового масла. Обычно поражались руки и ноги, а при сильных рецидивах, возникающих 3-4 раза в год, сыпь появлялась также на теле и лице. В последние годы приступы становятся всё чаще, продолжаются по нескольку дней и недель. Между тем больная считала своё общее самочувствие хорошим, несмотря на то что при её обезображенной внешности старалась не показываться на люди. Кроме того, она сообщила о имеющемся у неё уже более 10 лет страхе перед большими пространствами (агорафобия) и приступах страха с чувством нехватки воздуха и сердцебиениями. Больная испытывает большую потребность во сне и в то же время не может спать.

На вопрос, что же произошло 20 лет назад, она сообщила, что тогда она познакомилась со своим будущим мужем. После двух лет знакомства они поженились. Она была католичкой, и муж привёл её в религиозную общину, где был проповедником. Она терпела его требовательность и даже тираническое обращение с одновременными морализаторскими выговорами, не противоречила ему с самого начала их совместной жизни. Ещё будучи невестой, она подвергалась его абсурдной ревности. Всякие отношения с соседями и даже с животными сопровождались строгим осуждением и выговорами. В доме муж был тираном, часто был недоволен едой и, если считал её плохо приготовленной, то мог побить жену. В сексуальном плане он был всегда невнимателен, эгоистичен, не проявляя интереса к потребностям женщины.

Позже он стал преследовать собственную дочь всё с той же ревностью. Однажды он настолько разошёлся, что она вызвала полицию. Дочь в 17 лет от отчаяния предприняла суицидальную попытку. Но ни дочь, ни мать не отважились тогда рассказать врачам о действительном положении дел в доме и о причинах суицидальной попытки. В отношениях с посторонними супруг проявлял себя как морализирующий и усердный проповедник, разыгрывая либо самодовольство и лицемерие, либо смирение и покорность, с обещанием исправиться. Несколько лет назад пациентка уже обращалась к юристам, которые советовали ей развестись, хотя и предупреждали, что у неё ухудшится финансовое положение. В последние годы конфликты обострились, так как дочь ушла из дома и она осталась с мужем наедине.

W. Grace и D. Graham (1952) обследовали 31 пациента и установили, что крапивница возникает у тех, кто испытывал на себе жестокое обращение. Эта жестокость имела нередко такие формы, что о ней трудно было рассказать и что-то с ней сделать. При этом отмечается, что страдающая сторона не в состоянии найти выход из положения и представить себе возможное решение проблемы. Типичные трактовки этой ситуации были такими:
— «Они мне много дали, и я не могу ничего поделать»;
— «Я выдерживаю удары»;
— «Моя мать колотила меня»;
— «Мой жених не хочет меня, он пренебрегает мной, но что я могу поделать?».

Психодинамика. Характерны отношения зависимости от других, более сильных личностей с мазохистской обвинительной установкой. Обычно в отношениях с партнёром повторяется мазохистская зависимость из ситуации детства.

Наша 43-летняя пациентка вначале описывала своё детство как нормальное. Лишь в процессе терапии выяснилось, что она переживала своё детство как беспомощная жертва родителей. Родители много ссорились, отец был тираном, мать тоже была с ней излишне жёсткой. «Матери достаточно было поднять палец, и я уже слушалась». Её сестра, старше её на 4 года, которая была активнее, тоже высказывала протест против родителей и рано ушла от них, тогда как больная оставалась в доме вплоть до своего замужества. Она училась по желанию родителей у тётки-цветочницы, ничего не могла оставить для себя и, будучи продавцом, всё, что зарабатывала, отдавала родителям. В 23 года она познакомилась с будущим мужем и вышла замуж сразу же, как забеременела. Хотя она не была счастлива в браке, но не думала всерьёз о разводе. Когда она заговорила об этом однажды, муж пригрозил, что задушит её.

Совершенно очевидно, что больная перенесла часть зависимости и мазохистской подчинённости на своего мужа, то, что она пережила в своём детстве со своими родителями. Ей был поставлен диагноз хронической крапивницы на фоне депрессивно-невротической структуры личности. Налицо зависимая мазохистская обвинительная установка в отношении других людей, прежде всего в отношении мужа, воспринимаемого как сверхсильного в результате незрелой детской фиксации.

Этиология. В целом за появление крапивницы ответственны аллергические факторы. При этом факторы наследственности, несомненно, также играют роль; сама готовность к аллергическим реакциям частично объясняется психосоматически. У аллергиков, несомненно, чаще встречаются невротические признаки.

В общем, можно сказать, что аллергики в детстве травмируются матерями, проявляющими гиперопеку или холодность («Гиперопека ИЛИ холодность» — отличная вилка, позволяющая впихнуть всё, что угодно — H.B.). Налицо зависимость от этого объекта влечения, агрессивная реакция невозможна, и агрессия направляется на себя. Мазохистское отношение к объекту, который в то же время позволяет сохранять аффективную связь благодаря направленности агрессии на собственную личность, признаётся сторонниками психоанализа.

Терапия. Если очевидны затруднения в оценке болезни, а больные убеждены в связи её с конфликтом, то обычно возможно применение раскрывающей терапии. В соответствии с мнением больного и с возможностями терапии это может быть индивидуальная или групповая терапия, причём последняя даёт хорошие возможности прежде всего для лечения больных с первоначально недостаточной мотивировкой.

У той же больной вначале была проведена 3-месячная стационарная, а затем – 18-месячная амбулаторная групповая психотерапия.

В групповой терапии она вначале не могла вступить в беседу. Когда психотерапевт пытался осторожно активизировать её, она вынимала носовой платок и начинала плакать. Вначале она смогла устанавливать с другими пациентами только страдальческие (как жертва) мазохистские отношения. При этом было ясно, что она противопоставляла себя всей группе. При агрессивных полемиках, во время бунта против руководителя группы у неё возникал рецидив крапивницы. Лишь во второй половине амбулаторного лечения она стала в состоянии высказывать своё отношение и проявлять чувство соперничества по отношению к другим женщинам в группе. Она сама сообщила, что и вне группы ей стало легче общаться с людьми, меньше стало страха и самокопания. В ходе амбулаторного лечения она смогла разрешить свою семейную ситуацию путём развода, несмотря на сильное сопротивление мужа, затем нашла себе новую работу и вместе с дочерью обрела новый смысл существования. В последние месяцы лечения приступы крапивницы не возникали. При катамнестическом обследовании (30 мес после выписки) рецидивов крапивницы и невротических страхов не отмечалось.


Назад: http://healthy-back.livejournal.com/265921.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/266329.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments