Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Categories:

Психосоматическая медицина: краткий учебник

Назад: http://healthy-back.livejournal.com/266583.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/267174.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В СПИНЕ


Понятие «боль в спине» включает различные болевые синдромы в
— мышцах спины и
— позвоночном столбе, развивающиеся под влиянием хронических травмирующих вредностей, свойственных человеку привычных поз, а также в связи с однообразной работой.

В положении туловища проявляется непроизвольно переживаемое внутреннее состояние человека. «Прямое положение», которое человек старается сохранять при внешних препятствиях и внутренних спорах [Е. Straus, 1949], отражает его внутреннее состояние. Противостоя нажиму среды, объектов и людей, он должен сохранять стойкость, отстаивать своё положение, не сгибаться, но и не упрямиться сверх меры. Имеется много обыденных речевых оборотов, описывающих усилия, направленные на то, чтобы не согнуться и не поддаться давящей силе, чтобы не оставаться упрямым и негибким при длительном перенапряжении, а также чтобы не быть несговорчивым или излишне мягким в отношениях с другими людьми.

Неудивительно, что эпидемиологически хроническая боль в спине и пояснице является одной из наиболее частых (после головной боли) жалоб общего характера. Она встречается у здоровых людей, в том числе при сильном мышечном перенапряжении, а также в связи с функциональными расстройствами как второе по частоте нарушение, приобретающее характер болезни, что указывает на её социально-медицинское значение.

При этом как диагностика, так и лечение дегенеративных и функциональных заболеваний позвоночника представляют большие трудности. Известно, что они учащаются с возрастом и что преобладание вызванных «изнашиванием» организма заболеваний достигает своего пика к 65 годам.

Примечательно отсутствие корреляции между
— выраженностью жалоб, ограничением функций и
— рентгенологическими изменениями.

Рентгенологически определяемые нарушения связочного аппарата позвоночника после 65 лет имеются почти у 100% населения. Однако 79% мужчин и 89% женщин, жалующихся на боль в спине, не имеют патологических изменений в позвоночнике и связочном аппарате [Schors, 1987]. Прогресс в диагностике и применение методик, создающих изображение (компьютерная томография), увеличили неопределённость ещё больше. Оказалось, что при выпячивании межпозвонковых дисков может возникать спонтанное улучшение и не следует торопиться с операцией. Болевые ощущения в спине – одна из наиболее частых причин ухода на пенсию; 16,5% всех досрочных пенсионеров в 1987 г. ушли на пенсию из-за хронической боли в спине. Нередко боль в спине является частью связанных с профессиональными вредностями общих психосоматических синдромов.

Терапия. Часто бывает очень трудно принять решение, когда и кому показаны
— тепло,
— гимнастика,
— упражнения по снятию напряжения,
— ванны или, наконец,
— оперативное вмешательство, а также в каких случаях нужно учитывать личностные факторы и рекомендовать
— психосоматические лечебные мероприятия.

Опыт лечения больных, страдающих хронической болью в спине, показывает, что более эффективна терапия на нескольких уровнях (тепло, медикаменты, физио- и психотерапия), чем один вид лечения. Диагностика и лечение хронической боли в спине требуют интегративного психосоматического подхода.

Пациенты обычно не принадлежат к той возрастной группе и к тому социальному слою, которым подходит чисто раскрывающая терапия. Обсуждение и переработка жизненной ситуации в психотерапевтической беседе должны быть связаны в каждом случае с направленными на тело мероприятиями типа
— функционального снятия напряжения,
— интенсивной кинезиотерапии,
— советами по изменению образа жизни и сохранению здоровья в сочетании с другими терапевтическими мероприятиями. (Обезболивающее посильнее параллельно пропишите, ага. Очень способствует "повышению эффективности психотерапии" — H.B.)


ГОЛОВНАЯ БОЛЬ


Головная боль как побочный симптом встречается при многих соматических и психических заболеваниях. Но она является также особо частой формой психосоматического расстройства. Положение головы является частью упомянутого выше непроизвольно переживаемого внутреннего состояния человека. В речевом обиходе имеются такие выражения, как
— «высоко держать голову»,
— «не склонять покорно голову»,
— «сохранять голову», «не потерять голову»,
— «не пробивать головой стену» и т.п.

Многие речевые обороты показывают, что голова в первую очередь предназначена для трезвого понятийного мышления, для проницательного, здравого осмысления человека, но также и для выбора основной установки на общую непроизвольную и своеобразную индивидуальную эффективность и выбора позы во враждебном окружении. От одностороннего внимания, направленного на одну часть тела – голову, у пациентов с головной болью следует переходить к аналитическому изучению человека в целом, что может способствовать решению вопросов диагностики и лечения.

Эпидемиологические исследования показывают, что почти в 90% случаев головная боль обусловлена не органическими причинами, причём особое внимание следует обращать прежде всего на хронические, характерные для данного больного формы головной боли, возникающей в определённых ситуациях. Такого рода боль не поддаётся типичному симптоматическому лечению анальгетиками, щадящим режимом и покоем. Часто её появление связано с наличием ситуационных трудностей или конфликтов.

Дифференциальная диагностика направлена на разграничение общей головной боли так называемого орально-фациального болевого синдрома со скрипением зубами по ночам, что прежде всего отмечали зубные врачи [Demmel, 1990]. Пациенты с такими болями чаше появляются у зубных врачей, чем у невропатологов, психиатров или психосоматиков.

Важным диагностическим показателем при этом является состояние зубов. Кроме того, следует отграничивать и специфические болевые синдромы, например, при невралгии тройничного нерва.


ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ


Головной болью напряжения (американский термин «tension-headache») называют постепенно начинающуюся диффузную головную боль, большей частью давящего характера, которая может длиться часами, днями и неделями. Она возникает обычно в связи с определёнными отягощающими обстоятельствами
— на работе,
— в семье или даже в предвосхищении подобной ситуации, в её ожидании.

(У головной боли напряжения есть масса причин, "отягощающие обстоятельства на работе и в семье" в их ряду стоят на последнем месте — H.B.)

Часто она возникает с мышечным напряжением в затылке, плечевом поясе, что отражает психическое состояние. Головную боль напряжения можно понимать как боль, обусловленную мышечным сокращением в затылочной области, причём нельзя рассматривать её как состояние исключительно локального характера. Особенности положения шеи и затылочной области определяют особенности положения головы и туловища, что проявляется в виде общей напряжённой или расслабленной позы. Эти особенности связаны с тонусом мускулатуры туловища и конечностей.

Таким образом, в манере держать голову представлены поза человека, общая «постановка» его тела [F. Buytendijk, 1967], особенно в ситуациях нагрузки и разгрузки («иметь свою голову», «быть тупоголовым», «повесить голову» и т.д.).

Эпидемиология. Головная боль напряжения является как основной или побочный симптом, несомненно, самой частой разновидностью головной боли. Н. Schepank нашёл
— у 3,66% населения Мангейма лёгкую головную боль,
— у 1,5% – головную боль, расцениваемую как болезнь.

В психосоматической клинике Гейдельбергского университета головная боль
— как основной симптом заболевания встречается у 1,6% амбулаторных пациентов,
— как сопутствующий симптом – у 2,8%.

Ситуация заболевания. Головная боль напряжения часто возникает в ситуации трудового усилия и в критической профессиональной или общественной ситуации. Она может возникать как результат чрезмерных усилий (например, у недостаточно способных учеников), особенно если приходится много, но безуспешно работать, в том числе при выполнении домашних заданий, когда возникающее напряжение не устраняется. Часто головная боль связана с внутренними конфликтами, когда особенно выраженное стремление к деятельности сочетается с внешним отрицанием его или внутренней невротической амбивалентностью.

Пациент 30 лет, служащий банка, в течение 5 лет страдает всё более усиливающейся давящей головной болью, из-за которой ему нередко приходится уходить с работы домой. Все эти годы он занимает должность заведующего отделением сберкассы и должен очень стараться, чтобы преодолевать трудности. Пациент потерял отца во время войны, рос только с матерью, очень религиозной женщиной, принадлежащей к общине ортодоксальных христиан. Он также должен был посещать собрания этой обшины, не имел права играть с другими детьми, находился под строгим надзором матери. При непослушании сына мать начинала плакать, и это настолько действовало на него, что он становился даже более послушным, чем другие подростки, имеющие строгих отцов. В школе он был неизменно первым в классе, но мать отклонила предложение учителей и просьбу сына продолжать образование в высшей школе. Как банковский служащий он быстро достиг положения заведующего отделением, хотя и не был этим доволен («Конечно, я мог бы продвинуться до директора банка, но у меня нет такого тщеславия»). И сегодня он завидует всем людям, которые могут посещать высшую школу, являются слушателями академий, что ему недоступно. Профессиональные успехи и популярность в общине, где его выбрали председателем, его не радуют. Он принадлежит к тем людям, которые «на вершине успеха терпят неудачу». Свои успехи он должен воспринимать скорее критически, по примеру строгого «сверх-Я» своей матери, которая отвергала успехи, карьеру, способность добиваться признания. Поэтому внешне он старался не проявлять никакой радости, но одновременно всё же испытывал сильную «интеллектуальную зависть» к тем, кто стоит выше него и добивается больших успехов.

Встречаются трудные ситуации производственного характера, в которых действие физических и психических факторов обусловливает возникновение головной боли вследствие напряжения и неподвижного положения. На такую боль часто жалуются
— служащие больших учреждений, постоянно сосредоточенные на экране компьютера,
— кассирши,
— машинистки,
— продавщицы в крупных магазинах с кондиционированным воздухом и т.д.

Сохранение одной и той же позы в течение многих часов, постоянное напряжение и недостаток произвольных движений и внешнего разнообразия, а также климатический фактор вызывают, если можно так сказать, социально обусловленную головную боль напряжения (Описаны не "социально" обусловленные факторы, а факторы обычной окружающей среды — H.B.). У молодых людей довольно часто устанавливается связь головной боли с артериальной гипотензией, особенно при тупых головных болях по утрам после подъёма.

Таким образом, при головной боли напряжения имеется определённая связь между стабильным однообразным положением тела и локальным мышечным (а также нервно-сосудистым) напряжением. «Внутреннее состояние» и внешние обстоятельства у каждого пациента находятся в разных взаимоотношениях. В этом заключается исходный пункт для проведения интенсивной кинезиотерапии. (Как кинезиотерапия может выглядеть для машинистки, к примеру и вообще в чём заключаться? В гимнастике после работы или в смене работы? И это приведёт в соответствие «внутреннее состояние и внешние обстоятельства»? — H.B.)

Психодинамика. Головная боль напряжения, возникающая по невротическим причинам, может быть обусловлена внешним и/или внутренним трудовым конфликтом. При этом обнаруживаются чрезмерные притязания и слишком большие ожидания успеха и признания. Они приводят к разочарованию, особенно тогда, когда (как в описанном выше случае) их изживание задерживается чувством вины, исходящим из детства.

«Успешно продвигающиеся в социальном плане супруги», оба с начальным образованием, владельцы маленькой фабрики, процветающие и уважаемые, принадлежат к зажиточным гражданам маленького городка. Они чувствуют себя обязанными давать приёмы и наносить визиты, что обычно связано у жены с большими ожиданиями и опасениями, но часто также и с разочарованием и в связи с этим с головной болью. Жена сообщила, что после приёмов у себя дома они с мужем перед сном брали в постель разные словари, чтобы уяснить себе все иностранные слова, которые они слышали на приёме и не знали их значения. «Вы не можете себе представить, что это значит, когда у вас нет нужного образования», – с горечью говорила женщина обследовавшей её женщине-врачу.

В картине личности часто находят
— повышенное честолюбие с
— чрезмерной активностью и
— обычно очень однообразной жизнью.

Стремление к совершенству и повышенный уровень притязаний также характерны для таких больных. У них никогда не наступает полного расслабления. Длительное напряжение мышц плечевого пояса, затылка и всей головы является сопровождающим проявлением и выражением
— фрустрации,
— внутренней напряжённости, никогда не приводящей к определённости, удовлетворённости и развязке.

Наряду с этими обстоятельствами, в силу их относительной частоты считающимися типичными, имеются и другие психодинамические факторы. Психосоматика – это индивидуальная диагностика, в том числе в данной области.

— Различные возрастные группы,
— разный уровень образования,
— разные формы социализации и, наконец, исходные личностные структуры – всё это имеет значение.

Терапия. Головная боль напряжения является показанием для сочетания психотерапевтических бесед и всех видов соматических мероприятий. (Да-да-да, лучше всего закусить "терапевтическую беседу" баралгинкой и рассказывать как хорошо это помогает — H.B.)

Хронические и фиксированные личностные состояния лучше всего поддаются
— глубинно-психологическим или
— психоаналитическим методам групповой терапии;
— при необходимости их дополняют краткими психотерапевтическими беседами.

Пациенты обычно стараются
— занять особое положение в группе,
— довольно быстро начинают излагать свои личностные проблемы,
— проявляют признаки навязчивостей и нарциссические черты и
— оказываются очень обидчивыми.

Если проводить параллельно направленные на соматическую сферу лечебные мероприятия, такие, как
— интенсивная кинезиотерапия,
— функциональное снятие напряжения и т.п., это может облегчить вербальное групповое лечение, а также групповую терапию.

У больных, которые не хотят или не могут проходить психотерапию, в США с успехом применяют метод биологического самоконтроля мышечного напряжения.


МИГРЕНЬ


При истинной мигрени речь идёт о приступообразно возникающей головной боли, большей частью в одной половине головы, которая сочетается с расстройствами зрения (повышенная чувствительность к свету, мерцательная скотома), а иногда сопровождается рвотой, поносом. Этот длящийся многие часы болевой приступ с сопутствующими соматическими симптомами большей частью связан с депрессивным или несколько возбуждённым состоянием. На высоте приступа у больного возникает желание остаться в одиночестве в тёмной комнате или же в постели. Нередки семейные случаи мигрени.

Приступы мигрени могут провоцироваться
— различными соматическими или психическими факторами,
— изменением ритма сна и бодрствования с поздним или, наоборот, слишком ранним пробуждением, а также
— изменениями погоды,
— нарушением режима питания,
— влиянием шума,
— светового раздражения и т.д.

Психические провоцирующие ситуации описываются относительно однотипно: мигренеобразные приступы головной боли встречаются чаще всего тогда, когда
— предпринимаются интенсивные усилия,
— проводится определённая запланированная программа или
— требуется достижение поставленной цели или даже нескольких целей, выполнение определённых требований. Характерные для этого выражения:
— «Я должен был это сделать»;
— «Я должен успеть к сроку»;
— «Я должен до полудня сделать тысячу дел»; «Я пытаюсь все эти дела уладить» [W. Grace и D. Graham, 1972J.

Вместе с тем подчёркивается значение ситуации вытесненной или укрощённой ярости [F. Alexander, 1951; Wolff, 1963].

Психофизиология. В ответ на воздействие различных факторов голова реагирует болями чаще, чем любой орган. Богатое кровоснабжение, развитая сеть симпатических вегетативных волокон, сопровождающих сосуды и включающих волокна, проводящие болевые ощущения, создают чувствительный к боли регион.

Чувствительность сосудов к боли издавна рассматривается как существенная причина головной боли, на что отчётливо указывает определение «вазомоторные головные боли». Мигрень связывают с нарушением кровоснабжения (образование артериовенозных соустий в периферических сосудах) [Н. Heyck, 1975]. В этом плане обсуждается вопрос о возможности раскрытия многочисленных обычно закрытых артериовенозных анастомозов мозговых оболочек, сравнимого с патологическими шунтами.

В то же время указывается на биологические механизмы, которые проявляются в нарушениях обмена биогенных аминов (серотонин, гистамин, тирамин и т.д.) и гормонов, что приводит к сосудистым реакциям и понижению болевого порога [D. Soyka, 1978]. Достоверность этих данных спорна.

Электроэнцефалографические исследования выявляют медленно распространяющиеся по коре потенциалы активности с характерными показателями электрического возбуждения.

Сомнительно, чтобы все больные с мигренью имели единую структуру личности, тем более что не всегда возможно чётко разграничить головную боль вследствие напряжения и мигрень. Последняя, несомненно, относится к семейным заболеваниям; генетические исследования и клинические наблюдения указывают на роль наследственных факторов в происхождении мигрени.

Лечение. Опытные больные при приближении приступа мигрени и появлении предвестников в виде тупых головных болей и подавленности принимают препараты, в состав которых входят кофеин и эрготамин, внутрь или в свечах. Как у любого больного с головной болью, при наличии мигрени врач должен выяснить, какие препараты наиболее эффективны для данного больного. Кроме того, врач должен дать больному рекомендации относительно образа жизни. Необходимо устранить провоцирующие факторы – нарушения режима сна, питания и т.п. Следует также исключать явные или скрытые конфликтные ситуации.

Если у больных имеются выраженные конфликтные ситуации или личностные проблемы, то им показана
— раскрывающая глубинно-психологическая или
— психоаналитическая терапия.

(Авторам и такому врачу, который начнёт "выяснять, какие препараты наиболее эффективны для данного больного", показана клизьма с дустом — H.B.)


ДРУГИЕ ФОРМЫ ГОЛОВНОЙ БОЛИ


Дифференциальный диагноз. В первую очередь необходимо исключить острую, органически обусловленную головную боль:
— при гайморите,
— инфекциях,
— болезнях зубов.

В психиатрическом плане следует думать о соматизации депрессивных расстройств, в том числе эндогенной природы. Наконец, головная боль возможна при гебефрении; при этом больные часто описывают её причудливо: «как пластинка льда в голове», «как будто мозговая извилина опустилась». (http://www.psychol-ok.ru/dictionary/hebephrenia.html Гебефрения (hebephrenia) Форма шизофрении, характеризующаяся аутизацией, причудливой манерностью и безразличием к человеку; http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%93%D0%B5%D0%B1%D0%B5%D1%84%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC
Гебефрени́ческий синдро́м, гебефрени́я (др.-греч. ἥβη — юность, φρενός — ум, разум) — психопатологический синдром, характеризующийся наличием в поведении выраженных черт детскости, дурашливости. Впервые гебефрения описана Геккером (1878) как самостоятельное психическое заболевание, впоследствии отнесена Крепелином к шизофрении. О. В. Кербиковым (1949) выделена триада гебефренического синдрома:
• «гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры, гримасничанье;
• феномен бездействия мысли — безмотивные действия, поступки, не являющиеся ни импульсивными, ни обусловленными патологическими мотивами;
• непродуктивная эйфория, бессодержательно-веселое настроение. — H.B.)


Головная боль может также возникать вторично при хроническом злоупотреблении медикаментами и наркотиками.

Психосоматическая связь также прослеживается, и её необходимо прорабатывать, исходя из ситуации болезни и структуры личности в рамках анамнестической и психодинамической диагностики. Бесконечный путь исключения органических причин неэффективен.

Наконец, наблюдается выражение тенденциозная истерическая головная боль, причём у женщин указания на более сильные болевые ощущения контрастируют с проявлениями жизнерадостности. Тенденциозные формы головной боли могут выступать как фиксация органических заболеваний головы.

Пациент 33 лет, столяр, заболел после перенесённого гриппа, когда у него внезапно появились головная боль и двоение в глазах. При неврологическом обследовании диагностирован парез отводящего нерва, причиной которого послужило гнойное воспаление придаточных пазух. В результате санирования воспалительного очага парез был ликвидирован, но головная боль осталась. В течение нескольких месяцев она усилилась настолько, что пациент вынужден был оставить работу по болезни. В течение последующих месяцев у него развились злоупотребление анальгетиками, бессонница и депрессия. Примерно через 2 года после того, как он утратил трудоспособность, лечащий врач направил его на психотерапию. Обнаружилось, что у пациента было множество явных и неосознанных конфликтов, которые были связаны как с
— финансовыми заботами,
— социальными обязательствами,
— несбывшимися профессиональными надеждами, так и
— с тяжёлым кризисом в супружеской жизни.

Во всех конфликтах боль выполняла тенденциозную функцию и была связана с вторичной выгодой от болезни. Во внутреннем мире пациента это проявилось
— сильным аффектом,
— страхом и
— гневом, а также
— болезненным самокопанием и
— скорбью.

После 30 амбулаторных сеансов психотерапии у пациента восстановилась работоспособность. Появилось чувство удовлетворённости собой и окружающим миром. Через 2 года после лечения он в течение 5 дней был освобождён от работы (снова из-за гриппа). Катамнестическое обследование через 8 лет показало, что пациент остаётся здоровым и не страдает головной болью.

Как и при других психогенных тенденциозных симптомообразованиях с рентными установками, депрессивно-обвинительным характером в период сложной жизненной ситуации или с иными формами извлечения выгоды из болезни, показана
— конфронтационно-раскрывающая и
— поддерживающая психотерапия.

Следует помнить, что
— нельзя упрекать пациента за его стремление жаловаться,
— необходимо налаживать с ним отношения, оказывать ему помощь в улучшении его жизненной ситуации.

Речь идёт не о соматизации и симптомообразовании при неосознанных конфликтах, а об очень близких к сознательным формам поведения. Быстрая отправка на пенсию – это самый удобный для всех, но и самый худший путь решения проблемы.

Назад: http://healthy-back.livejournal.com/266583.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/267174.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments