Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Categories:

Постурология. Регуляция и нарушения равновесия тела человека. П.-М. Гаже

Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/321542.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/320869.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont

СТАБИЛОМЕТРИЯ


Клинически возможно оценить регулирование активности постурального мышечного тонуса. Но * невозможно установить, является ли управление постуральными колебаниями нормальным или нет. Это феномен настолько филигранный, что * совершенно ускользает от нас при простом взгляде. Нужен измерительный прибор, стабилометр.

На современном уровне знаний не представляется возможным осуществление регистрации глобальной тонической или фазической активности мышц, а также функциональных нарушений постуральной системы. Утверждать обратное - означает отказаться от совокупности наблюдений, собранных здесь, и от гипотезы, которая их организует. Необходимость взаимного дополнения клинической оценки анормальности асимметрий мышечного тонуса инструментальным измерением анормальности управления постуральными колебаниями продиктована тесной взаимосвязью механизмов регуляции функции постуральной системы (ср. стр. *).


Принципы введения измерений в постурологию


Стабилометрия ввела измерение для явлений управления ортостатической позой. Никто этого не оспаривает: ни Американская академия неврологии в США (AAN, 1992), ни Национальная медицинская академия во Франции (Камбье, 1993). «Но никто нам пока не сказал, чем могло бы это быть полезным в клинике», – добавляют члены комитета Американской академии неврологии. И это замечание справедливо потому, что история стабилометрии ясно показывает, что она мало полезна для изучения классических нервных болезней и совершенно бесполезна для диагностики вестибулярных нарушений, как это неустанно повторяет Фрейс (Фрейс и др., 1994).

Зачем тогда нужна стабилометрия? Первый ответ представляется очевидным. Измерения дают цифры, а цифры позволяют сравнивать неопровержимо, статистически значимо, явления. Благодаря стабилометрии мы теперь знаем распределение некоторых стабилометрических параметров в норме, которые характеризуют постуральные колебания тела (Нормы-85). Следовательно, можно выяснить: вписывается ли поведение субъекта или нет в пределы нормальности этих параметров. Но это возможно только при наличии стандартизации технических характеристик стабилометрической платформы. Эта возможность стала реальной благодаря техническому прогрессу. До учреждения этих норм врачи не располагали,* никакими средствами, чтобы утверждать, что устойчивость их пациента была анормальной. Они это обсуждали, доверяясь своим умозаключениям по результатам клинических тестов, про которые известно только то, что они отдалённо связаны с механизмами управления ортостатической позой. Какой гематолог согласился бы сегодня лечить анемию, не оценивая регулярно количество эритроцитов? Однако, сто лет тому назад (до Нажот) никто их не подсчитывал, потому что не умели это делать…

Поскольку стабилометрия привносит измерение в постурологию, то допустимо задаться вопросом: когда констатируют некоторую сдержанность в её использовании, то отчего это происходит — от незнания того, что она измеряет или же от незнания понятий и определений, которые обосновывают её применение?


Что измеряет стабилометрия?


Предположим, вы измеряете, но что вы измеряете? Ответ на этот вопрос содержит много аспектов, которые будут обсуждаться в продолжение всей главы. Первый аспект касается положения центра тяжести тела. Стабилометрия позволяет нам объективно определить его среднее положение. Это утверждение было объектом очень долгих дебатов под сенью Международного общества постурографии (International Society of Posturography) в 70-е годы. Если физически доказано, что стабилометрическая платформа измеряет положение «центра давления» стоп, то есть точка приложения реакции, которая противодействует перемещению платформы под действием массы тела и это совсем не означает, что можно считать центр давления проекцией центра тяжести (центра масс) тела на плоскость опорного полигона (Гурфинкель, 1973 a; Хюгон, 1999). На сегодняшний день, без дискуссий, полагают, в каких пределах и с каким риском ошибки можно считать, что центр давления совпадает с проекцией центра тяжести.

В условиях ортостатической позы постуролог имеет право сказать, что статистические параметры измеряют положение и малые движения центра масс с ошибкой порядка 1%, если выполнены два условия: параметр VFY нормален (Гаже и Тупе, 1992) и нормально затухание FFT (примерно 15 Дб на частоте 0.5 Гц). Доказательство этих условий требует математических выкладок, которые явно выходят за рамки этой книги (ср. стр. *). Читатель может найти их во второй лекции по постурологии (Гаже и др., 1994a).

Измерить среднее положение центра тяжести субъекта и его дисперсию не означает измерение его «равновесия», а означает измерение его «устойчивости». Это утверждение также строго на уровне явления, как и на уровне языка, поскольку «устойчивость» есть «свойство возмущённого в своём равновесии тела возвращаться в своё равновесное состояние». Не надо смешивать равновесие и устойчивость, равновесие и уравновешивание, как говорил Андре Томас (1940). Равновесие, в строгом физическом смысле термина, не измеряется, оно может только определяться как идеальное состояние, к которому стремится, боле или менее ровно стоящий человек. Наоборот, динамика этого стремления к равновесию может оцениваться численно в различных аспектах: например, её эффективность, цена, линейность.


Пределы возможности метода


Стабилометрия, нужно хорошо это понимать, сводит пациента к одной точке, его центру тяжести. Такое грубое упрощение не может удовлетворить клинициста и вынуждает его ставить основной вопрос: полезна ли стабилометрия?


Полезна ли стабилометрия?


Нет, стабилометрия не полезна… Она просто необходима! Большая часть медиков (французских, европейских, японских), которые хорошо проникли интуитивно в постуральные явления, оказались неспособными передать свои идеи коллегам, когда они хотели это сделать. То, что их чувствительность восприятия позволяла им видеть, ускользало от взгляда их слушателей. Это господство непонимания начало уменьшаться только тогда, когда появились документы, измерения, статистики, которые могли быть читаемы и перечитываемы, запущены в работу, критикованы вволю, освободившись от неизбежного ограничения во времени клинического обследования (мгновения, которые проходят). Поскольку характеристики постурального управления записаны на бумаге, их восприятие не является больше уделом только вдохновенных умов. Всякий терапевт может теперь иметь доступ к постурологическим данным. Кроме того, в такой текучей и подвижной области как постуральный тонус даже, профессиональный постуролог нуждается в документах не только для того, чтобы отслеживать эволюцию нарушений постуральной регуляции, но также, чтобы критически подходить к своим клиническим заключениям.


ИНСТРУМЕНТ: СТАНДАРТИЗИРОВАННАЯ ПЛАТФОРМА


Происхождение


В 70-х годах «Международное общество постурографии» основало комитет стандартизации под председательством Каптейн. Он определённо потерпел неудачу на конгрессе в Хьюстоне в 1983 году. Фундаменталисты, бывшие в большинстве в этом обществе, не ощущали никакой потребности в стандартизации. Но для врачей всё выглядело иначе. Не владея машиной времени, чтобы вернуться назад во времени, они не могли записывать субъектов, пока они не стали жертвами своих заболеваний. Они не могли, к тому же, сравнивать записи их пациентов с записями групп здоровых субъектов и при условии, что записи всегда сделаны в одних и тех же условиях (один и тот же прибор, окружение и ситуация обследования).

Сознавая эти очевидные требования, «Французская ассоциация постурологии» решила изложить стандартизированные технические требования к стабилометрической платформе (Бизо и др., 1985). Затем она узаконила эти требования к платформе и обработке стабилометрического сигнала (Нормы-85). Затем она поддержала коммерческие усилия по производству платформы сначала для CIA (Модена, Италия), затем во Франции для DYNATRONIC, QFP (Тулуза), SATEL (Тулуза), MIDICAPTEURS (Тулуза), DUNE (Mulhouse); TECHNO-CONCEPT (Céreste).

По инициативе «Японского общества исследования равновесия» фирма Anima в Японии изучила и опубликовала значения стабилометрических параметров, полученных с помощью их стабилометрической платформы (Имаока и др., 1997).


Описание


Мы дадим только несколько главных характеристик платформы AFP. Опубликованное техническое задание на её разработку (Бизо и др., 1985) содержит все детали её конструкции. Для измерения сил в ней используются тензодатчики. Поскольку пьезоэлектрический кварцевый элемент тензодатчика не регистрирует постоянной составляющей, а изучаемые в стабилометрии частоты колебаний доходят до очень низких значений (f=0,04 Гц, Период-25сек.), близких к постоянной составляющей, платформа базируется на трёх тензодатчиках. Три точки опоры, к тому же, дают наибольшую устойчивость конструкции (рис. 2-25). Опыт показывает, что очень трудно расположить вершины четырёх датчиков в одной плоскости. Бóльшую часть времени сигнал, приходящий от платформы на четырёх датчиках "разрублен": платформа немного «хромает», иногда с одной стороны, иногда с другой.



Поверхность платформы твёрдая, чтобы контакт барорецепторов подошвы стоп не был * смягчён. В постурологии нельзя использовать платформы, поверхность которых не является жёсткой.

Измерение сил выполняется пять раз в секунду. Эта очень низкая тактовая частота (5 Гц) может удивлять, но она, тем не менее, согласована с полосой изучаемых частот, ниже 2,5 Гц. Исследования различных тактовых частот показали, что для того, чтобы изучать принятые в клинической стабилометрии параметры, совершенно не имеет смысла повышать частоту дискретизации сигнала (Гаже и др., 1999).

Новые платформы

Стабилометрическая платформа «Французской ассоциации постурологии» была создана для клиницистов. Возможности, предоставленные техническим прогрессом и прогрессом в анализе сигнала, должны быть изучены, прежде всего, с определённой целью: какие преимущества могут иметь от этого постурологи-клиницисты?

Платформа AFP 40/16

Ещё не известно, будет ли полезен или нет для клиницистов нелинейный динамический анализ. Но уже известно, что он даёт сведения, отличные от других методов анализа (Гаже и др., 1998; Сасаки и др., 2001; 2002). Таким образом, логично будет предусмотреть в конструкции платформы AFP соблюдение технических условий для выполнения этого вида анализа, тем более, что это можно сделать, не теряя преимуществ стандартизированной платформы. В этой перспективе как раз и была сконструирована платформа, названная «AFP 40/16» (Гаже и др., 2001).

Стабилометрические колодки

Между постурологами явно установилось согласие по поводу функциональной асимметрии нижних конечностей, даже если терминология и критерии определения понятий «опорная стопа», «стержневая стопа» пока и не устоялись (Гаже, 1998). Необходимо ещё провести исследования, в которых основой анализа будет служить раздельная запись центров давления каждой стопы. Стабилометрические колодки (фирма Techno-Concept, город Céreste) сконструированы для того, чтобы ответить на эти вопросы постурологов, но сохранить также все преимущества стандартизированной платформы.


Окружение


Стабилометрическая платформа измеряет то, как субъект стабилизируется во внешнем пространстве. Чтобы результаты были сравнимы, необходимо чтобы не только платформа, но и её окружение, в частности, визуальное, было стандандартизировано. Паулюс и др. (1984) показали, что постуральная устойчивость есть линейная функция расстояния между глазом и визуальной средой. Благодаря этой публикации спонтанно сформировалось общее (международное) мнение о том, что визуальная цель в поле наиболее чёткого видения располагается примерно в метре от субъекта (90 см для платформы AFP при освещённости 2000 люкс).

Для периферического зрения различные международные команды не указывают всё ещё оптимальных расстояний. Визуальная среда сбоку от платформы AFP расположена приблизительно в 50 см от глаз. Хотя ни в какой опубликованной работе не уточняются условия звуковой среды, но совершенно точно известно, что она не должна отвлекать внимание субъекта при обследовании, так как уровень внимания значительно отражается на постуральных показателях (Гурфинкель и др., 1972).


Стандартизированные ситуации обследования


Нормальные значения стабилометрических параметров были изучены и опубликованы (Нормы-85) для двух последовательных ситуаций обследования: с открытыми глазами (ГО) и закрытыми глазами (ГЗ). Таким образом, именно эти две ситуации, в этом порядке, используются для сравнения стабилометрических показателей пациента с аналогичными показателями для контингента здоровых лиц. Могут использоваться и другие ситуации обследования (см. стр. *), но тогда сам субъект, в первых двух ситуациях, с открытыми и закрытыми глазами, берётся за образец для сравнения. Не существует пока норм для других ситуаций обследования, кроме открытых и закрытых глаз.

Обследуемый должен стать на платформу босиком определённым образом: пятки на расстоянии двух сантиметров, стопы разведены на угол 30º, а также, чтобы центр его опорного полигона стоп был бы расположен на сагиттальной оси платформы.

Центр опорного полигона стоп также должен быть на определённом расстоянии кзади от электрического центра платформы. Это расстояние, в общем случае составляет 4 сантиметра и зависит от используемого программного обеспечения (рис. 2-26). Если эти условия не соблюдены, то параметры X-среднее (среднее отклонение по фронтали) и VFY (скорость перемещения центра давления в функции среднего значения центра давления по сагиттали) не будут иметь никакого значения. По этой причине французские конструкторы стандартизированной платформы поставляют вместе с платформой съёмный шаблон, облегчающий установку стоп пациента. Окончательная подгонка обеспечивается программным путём в зависимости от размера обуви субъекта.



Это предписанное положение стоп, которое может ввести тактику постуральных регулировок и которое не принимает в расчёт особые проблемы некоторых пациентов, подвергалось критике. Это расплата за стандартизацию – не принимать в расчёт все особые проблемы. Следует отметить, что именно эти "особые проблемы" составляют как раз постуральные аномалии. Каждый из нас с раннего детства знает, что более устойчиво стоишь, когда раздвигаешь ноги. Измерение параметров устойчивости субъекта требует, очевидно, чтобы это раздвигание было бы стандартизировано.

Успех стандартизированной стабилометрии основывался на семантическом пари, а именно: может ли быть, что одна и та же инструкция, данная различным субъектам, была бы понята одинаковым образом и привела бы к одному и тому же поведению. Это выигранное пари. К тому же надо воздерживаться давать различные инструкции различным субъектам при обследовании. «Вы стоите на платформе неподвижно, расслабленно, не по стойке «смирно», руки по швам, смотрите перед собой, вы считаете медленно и вслух до тех пор, пока вам не скажут, что исследование окончено».

Задача счёта в том, чтобы достичь уровня внимания, почти одинакового у различных субъектов. Можно оспаривать его эффективность, но нельзя отрицать, что при отсутствии инструкции такого рода опасность изменения постуральных регулировок достаточно велика. Кроме того, счёт позволяет избежать того, чтобы некоторые субъекты сжимали челюсти. Эта задача адаптирована к клинической практике и является частью условий стандартизированного обследования.

Длительность регистрации составляет 51,2 секунды.

Нужно избегать обследования больного под влиянием лекарственных средств, в частности, алкоголя, бензодиазепинов и психотропных средств, которые изменяют устойчивость, т.к. не ясно будет: чему приписать обнаруженные стабилометрические аномалии?


Обработка сигнала


Число параметров, которое можно извлечь из записи, значительно. Некоторые были предложены ранее, другие будут предложены не сегодня, так завтра (Баратто и др., 2002). Перед этим настоящим потоком информации нам показалось разумным ограничить внимание на параметрах, количество которых не было бы избыточным, а их клиническое значение не было бы слишком непонятным. Мы используем, таким образом, только два представления: статокинезиграмму и стабилограммы, а также шесть параметров (X-среднее, площадь, LFS, VFY, ANØ2, коэффициент Ромберга) и пять функций, что уже много.


Статокинезиграмма

Статокинезиграмма отражает последовательность дискретных точек положения центра давления по отношению к системе координат платформы (рис. 2-27). Только эти положения центра давления точно отражаются в системе координат. Изображение полигона опоры не соответствует в точности полигону опоры обследуемого субъекта. Это схематичное изображение, продуцируемое программным обеспечением.




Стабилограмма

Стабилограмма отражает во времени координаты последовательных положений центра давления во фронтальной, либо в сагиттальной плоскости. Таким образом, графика стабилограмм два: один для движения вправо-влево (X), и другой для движения вперёд-назад (Y), (рис. 2-28). Шкала ординат дается для каждого графика величинами, отмечающими полную шкалу. Нужно быть внимательными к изменениям этих шкал, которые в общем случае не одинаковы от графика к графику.



χ-среднее-среднее

Среднее значение координат центра давления во фронтальной плоскости.


Площадь

Площадь доверительного эллипса, который содержит 90% дискретных положений центра давления — наиболее строгая мера разброса этих положений (Такажи и др., 1985).


LFS - длина в функции площади (отношение длины к площади – ред.)

Путь, пройденный центром давления в течение всего времени регистрации называется «длиной статокинезиграммы» (L). На первый взгляд, кажется очевидным, что чем больше площадь статокинезиграммы, тем более длинным должен быть путь, пройденный центром давления. На самом деле, коэффициент корреляции между этими двумя параметрами не очень высок (r = 0,243) и, как заметил Норре, это объяснимо: внутри одной и той же площади путь, пройденный центром давления, может быть более или менее длинным (рис. 2-29). Полезно, таким образом, изучать не длину статокинезиграммы, а длину на единицу площади.

Отношение длины статокинезиграммы к площади доверительного эллипса пациента названо параметром «длина в функции площади» (LFS - Longueur en Fonction de la Surface). Значение LFS пациента сравнивается с его значением в норме. Если LFSпациента/LFSнорм больше единицы, это означает, что пройденный на единицу площади путь пациента превосходит норму. Отношение LFS пациента и здорового субъекта меньшее единицы означает, что пройденный на единицу площади путь меньше, чем в норме.

Следует знать, что величина длины стабилограммы зависит от частоты дискретизации сигнала. Таким образом, нормы параметра LFS могут быть использованы только в случае, если обработка сигнала выполнялась по данным, зарегистрированным или приведённым к частоте дискретизации 5 Гц.



Параметр LFS не имеет размерности, строго соответствующей системе CGS. В настоящее время изучается вопрос о замене его на параметр энтропии, который не имеет этого недостатка. Но параметр LFS, тем не менее, используется в настоящий момент, так как он быстро даёт оценку энергии, расходуемой субъектом для управления ортостатической позой. Коэффициент корреляции его со спектром мощности на частотах выше 0,5 Гц достаточно значителен, r = 0,45 (Валье, 1995).


VFY - взвешенный разброс скорости в функции от Y среднего (отношение взвешенного разброса скорости к Y среднему – ред.)

У стоящего неподвижно человека гравитационная вертикаль тела проецируется всегда кпереди от оси голеностопного сустава, что создаёт по отношению к этой оси механический момент силы, стремящийся заставить тело падать вперёд.

Постоянно существует и равный момент противоположного направления, создаваемый напряжением задних групп мышц нижних конечностей, который препятствует этому падению. Чем больше субъект наклонён вперёд, тем больше увеличивается напряжение этих мышц.


Логично, что эти изменения напряжения мышц ног должны изменять характеристики колебаний тела человека, и это действительно то, что констатируют экспериментально. Существует очень сильная корреляция (r = –0,92) между положением центра давления по оси Y и взвешенным разбросом скорости перемещения центра давления. Отношение взвешенного разброса значений скорости перемещения центра давления к среднему значению центра давления в сагиттальной плоскости названо параметром «взвешенный разброс скорости в функции от Y среднего» (VFY - Variance en Fonction de la position moyenne en Y), V = f(Y). Это отношение для 100 обследованных здоровых лиц аппроксимируется кривой регрессии (рис. 2-30). Вычислены коэффициенты уравнения регрессии для группы здоровых лиц. Оценивается отношение VFYпациента/ VFY соответствующей точки кривой регрессии группы здоровых лиц. Положительное значение указывает на то, что напряжение мышц меньше, чем в норме, отрицательное – больше.

Этот параметр немного сложен, он всегда был не до конца понятен, в частности, конструкторам платформы. Кроме того, он годится только для данных, полученных или приведённых к частоте дискретизации 5 Гц. Таким образом, история у VFY сложная, и её лучше знать до начала использования этого параметра! (см. статью «Нужно ли спасать VFY?»: http://perso.club-internet.fr/pmgagey/VFYSauver.html).




Отношение Ромберга* * В России это отношение принято называть стабилометрическим «Коэффициентом Ромберга» (КР) – ред.

Можно оценить, в какой мере субъект использует своё зрение при контроле ортостатической позы, просто сравнивая его показатели в ситуации с открытыми и закрытыми глазами (Хенриксон и др., 1967). На деле используют отношение площадей в ситуации глаза закрыты (Sгз) и глаза открыты (Sго), результат умножают на 100, чтобы выразить его в процентах (Нжокикжен и Ванпарис, 1976).



Отношение, равное 100, означает, таким образом, что устойчивость субъекта одинакова в двух ситуациях, что является совершенно анормальным.


БПФ (быстрое преобразование Фурье)

Стабилограмма — это сумма колебаний различных частот и амплитуд, трудных в различении и измерении, потому что они представлены в беспорядке. Можно отделить и расположить эти различные колебания в порядке их частот, отражая для каждого из них значение его амплитуды. Этот очень общий метод известен под именем его автора как Фурье анализ. На рис. 2-31 показана идея этого разложения: сложный сигнал (рис. 2-31, A) разложен на три составляющие частоты:
— 1/51,2 Гц (рис. 2-31, B);
— 10/51,2 Гц (рис. 2-31, C);
— 32/51,2 Гц (рис. 2-31, D).

Элементарные колебания отличаются не только своей частотой, но также своей амплитудой.



Фурье анализ (или его быстрый алгоритм, используемый в информатике) позволяет очень детально анализировать амплитуду постуральных колебаний согласно их частотам (рис. 2-32), что не позволяет сделать представление в виде стабилограммы.



Очень схематично можно сказать что колебания в полосе частот 0-0,5 Гц хорошо представляют колебания центра тяжести субъекта. Экспериментальные данные показывает, что они, и только они, управляемы (Гаже и др., 1985), тогда как в полосе частот 0,5-1,5 Гц колебания центра давления отражают сокращения мышц, обеспечивающих равновесие тела (см. стр. *). Последние имеют случайный характер (Гурфинкель, 1973a; Гаже и др., 1985 ; Коллинз и Делюка, 1993).

Можно предположить, что масса тела действует как фильтр нижних частот и что, практически, никаких постуральных колебаний выше 2 Гц не появляется. Сильфверскиольд (1968) и позже Динер и др., (1984) показали, что тремор на частоте 3 Гц у некоторых неврологических больных мог бы быть достаточно значительным, чтобы появиться в стабилометрическом сигнале. Но речь идёт о треморе, а не о колебаниях всей телесной массы.


ANØ2 (нормализованная амплитуда на частоте 0,2 Гц)

Во время стабилометрии субъект может намеренно изменить некоторые параметры, например, такие как площадь статокинезиграммы (см. стр. *) или X среднее. Но ему невозможно изменить намеренно амплитуду своих постуральных колебаний в зависимости от их частоты. Невозможно сделать, например, чтобы постуральные колебания на частоте 0,3 Гц были бы в два раза больше, чем постуральные колебания на частоте 0,1 Гц. Это придаёт особый интерес данным спектрального анализа, которые позволяют сравнить величину постуральных колебаний на различных частотах. В самом деле, нет ничего проще, чем установить с помощью Фурье преобразования соотношение между амплитудами колебаний различных частот или диапазонов частот. Так как это соотношение не зависит от номинальных величин амплитуд, то оно составляет нормализованную величину.

Параметр ANØ2 обозначает нормализованную амплитуду постуральных колебаний на частоте 0,2 Гц, точнее: отношение амплитуды постуральных колебаний в диапазоне частот 0,16-0,24 Гц к сумме амплитуд в двух полосах 0,04-0,14 и 0,26-0,6 Гц, умноженное на 100%.

Более конкретно и упрощённо параметр ANØ2 выражает процентное соотношение амплитуд колебаний тела, которые разделены (выше или ниже по частоте – ред.) ритмом дыхания (Гаже и Тупе, 1997a).


Корреляции

По мнению специалистов по анализу сигналов, быстрое преобразование Фурье (БПФ) иногда плохо выявляет некоторые колебания сигнала. Они советуют, поэтому, контролировать БПФ функцией автокорреляции, что может показаться клиницистам как скрупулёзность пуристов. Фактически, этот анализ не выполнялся бы в ежедневной практике, если он не был бы необходим для расчёта другой функции, функции взаимной корреляции, очень полезной для клинициста.

Функция взаимной корреляции (рис. 2-33) сравнивает колебания тела вперёд-назад с колебаниями вправо-влево. Уже давно известно (Каптейн, 1973), что эти колебания в норме независимы. Полезно это проверять и у пациентов. Если кривая этой функции чётко синусоидальная, тогда больше уже нельзя говорить, что колебания вправо-влево и вперёд-назад независимы, так как они имеют одну и ту же периодичность.




Нелинейный динамический анализ

Методы анализа выходного сигнала нелинейной динамической системы находятся в развитии (см. приложение V).


Интерпретация стабилометрической информации


Эта теоретическая абракадабра из области анализа сигнала не много говорит клиницисту, который не столько старается понять определение площади, хотя его надо было бы хорошо знать, сколько знать, что ему даёт знание этой площади в диагностике. В целом проблема сводиться к вопросу: как понимать совокупность данных, полученных с помощью стабилометрии?


Принципы


Анормален ли пациент? Это первый вопрос. Ответ очень прост: достаточно сравнить значения параметров с нормами: находятся ли эти значения или нет в интервале нормальности? Разумеется, речь идёт о статистическом ответе, с которым надо обходиться с некоторой осторожностью, но он имеет, по крайней мере, то преимущество, что он ясен .

Эти нормы, пример которых дан на рис. 2-34, получены статистически из четырёх исследований на стандартизированной платформе. Первое было выполнено в Париже, на 100 нормальных взрослых (50 мужчин, 50 женщин) в ситуации с открытыми глазами и закрытыми глазами. Оно опубликовано в Нормах-85. Второе было проведено Гидетти в Модене точно в тех же условиях (Гидетти, 1989). Третье осуществлялось на 40 отобранных молодых взрослых мужчинах с открытыми и закрытыми глазами в течение четырёх недель. Стабилометрия проводилась в один и тот же день недели и в те же часы несколько раз с интервалом в три часа, шесть часов и девять часов (Нормы-85). Четвёртое выполнено на 90 взрослых мужчинах два раза с интервалом в три минуты также с открытыми и закрытыми глазами (Нормы-85).



Независимо от того, соответствуют ли все стабилометрические параметры норме или нет, каждый их них имеет разное диагностическое значение. Некоторые, например, площадь, оценивают управление постуральными колебаниями. Другие позволяют проникнуть глубже в анализ постуральной тактики пациента и в механизмы управления активностью постурального мышечного тонуса.

X-среднее


Таблица 2-3. Нормальные значения параметра X-среднее.

Допустимые пределы нормальности вычислены при p < 0,05. Единицы: миллиметры.

X среднее
Глаза открыты
Глаза закрыты
среднее
1,1
0,3
нижний предел
– 9,6
– 10,5
верхний предел
11,7
11,1


Среднее значение положения центра тяжести по X (во фронтальной плоскости) показывает симметрию постурального мышечного тонуса. Когда этот параметр выходит из своих очень узких границ нормальности, то можно быть уверенным, что существует явная аномалия симметрии этого мышечного тонуса, при устраненной любой очевидной ортопедической причине. Это X-среднее определяется регулированием активности постурального мышечного тонуса. Когда оно анормально, то это управление тонусом является причиной. Является ли эта асимметрия следствием синдрома постурального дефицита или асимметрией болеутоляющей позы? Этот параметр не даёт немедленного ответа на такой важный вопрос. Можно сделать только одно замечание по этому поводу: асимметрии при синдроме постурального дефицита нормализуются под влиянием лечения довольно медленно, в то время как болеутоляющие позы реагируют незамедлительно на постуральную стимуляцию типа установки призмы. Однако это ещё необходимо подтвердить стабилометрически.


Стабилограмма


Параметр X-среднее не даёт никакой информации об эволюции положения по фронтали во времени. Только стабилограмма даёт эту информацию. Иногда она обнаруживает и дрейф (рис. 2-35) по X или по Y. Когда этот дрейф медленный, прогрессивный, регулярный, то этот систематический аспект придаёт ему, по нашему мнению, такое же значение, как и анормальному параметру X-среднее и симметрия тонуса позы по X-среднему рассматривается тогда как анормальная (см. стр. *).




Площадь


Площадь, превышающая верхнюю границу нормальности, означает не что иное, как статистическую аномалию точности управления постуральными колебаниями. Этот факт привлекает внимание только тогда, если он подтверждается последовательными обследованиями перед лечением и особенно если площадь снова становится нормальной, одновременно с другими признаками и симптомами, под влиянием постурального лечения. Этот параметр выступает как количественное средство для отслеживания эффектов лечения.

Tаблица 2-4. Нормальные значения площади статокинезиграммы.

Допустимые пределы нормальности вычислены при p < 0,05. Единицы: мм 2 .

Площадь
Глаза открыты
Глаза закрыты
среднее
91
225
нижний предел
39
79
верхний предел
210
638


В пределах своих норм площадь оценивает эффективность стратегии постуральной системы: поддерживать с наибольшей возможной точностью центр тяжести около его среднего положения равновесия. Этот параметр нуждается в дополнении более тонким анализом. Площадь может быть нормальной, тогда как анализ функционирования системы показывает явные аномалии.

Даже когда стратегия постуральной системы уже неэффективна, площадь позволяет ещё оценивать функционирование постуральной системы.

Площадь является наиболее используемым параметром в клинической или экспериментальной стабилометрии. Тем не менее, она очень нестабильна – изменчива во времени!


Отношение Ромберга


Достаточно, чтобы субъект закрыл свои веки, чтобы площадь статокинезиграммы намного увеличилась, в среднем до 250 %: средняя величина отношения Ромберга равна 250%. Отношение Ромберга, равное 100% означает, что субъект столь же устойчив с закрытыми глазами, как и с открытыми глазами. Он не пользуется своим зрением, чтобы контролировать свою ортостатическую позу. Тогда говорят, что у него "постуральная амблиопия". При этом его зрение, вообще-то, нормально.

Первым примером постурального слабовидящего был малыш, у которого также была амблиопия косоглазия. Речь идёт о двух различных формах амблиопии, когда их единственной общей чертой является функциональный характер: как здесь, так и там, правильные визуальные стимулы не включены в функционирование сетей, в которых они должны были бы нормально принимать участие (Маруччи и Гаже, 1987).

Tаблица 2-5. Нормальные значения отношения Ромберга.

Допустимые пределы нормальности вычислены при p < 0,05. Единицы: %

Отношение Ромберга
Значения
среднее
249
нижний предел
112
верхний предел
677


Встречают эти постуральные амблиопии, в основном, в двух случаях.

Либо это перцепция визуального пространства, которое было изменено оптической системой (корректирующими стёклами, призмами) и субъект не адаптировался к этому изменению (Гаже и Маруччи, 1990).

Либо это несоответствие информации о внешнем пространстве с сетчатки по отношению к таковой, которая поступает с других входов постуральной системы. Причём, в данном случае это несоответствие вызвано нарушением не сетчатки, а другого датчика постуральной системы. Смещение изображения окружающего пространства на сетчатке является фактически двусмысленным сигналом. Оно может быть обусловлено как движением тела, так и движением глаз или движением окружающей среды. Чтобы снять эту неоднозначность сигнал смещения на сетчатке должен быть сравнён с сигналами, пришедшими от других постуральных датчиков: вестибулярного аппарата (является ли это движением головы?), проприоцепторов мышц глаза (является ли это движением глаза?), плантарного датчика, связанного с проприоцептивными датчиками позвоночника (является ли это движением тела?). Поражение любого датчика или нескольких датчиков одновременно может явиться причиной постуральной амблиопии, например, при вестибулярном неврите (рис. 2-36), скрытом косоглазии, пояснично-крестцовом радикулите, плоскостопии (Гаже и Тупе, 1991; Маруччи и др., 1989; Гийямон и др., 1990).



Значения отношения Ромберга меньше 100%, могут означать, что визуальная информация не только не используется для улучшения постурального управления, но она его возмущает. У пациентов с плантарно-визуальным конфликтом коэффициент Ромберга также снижен. Но достаточно исследовать этого субъекта с открытыми и закрытыми глазами стоящим на мягком коврике, который снижает плантарную чувствительность, чтобы установить, как отношение Ромберга возвращается к нормальным значениям. В данном случае, по-видимому, патологическая плантарная информация нарушала интеграцию сенсорной информации с датчиков постуральной системы (Дюжолс, 1991). Описанное направление исследования заслуживает серьёзного научного анализа.


Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/321542.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/320869.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 2 comments