Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Categories:

Постурология. Регуляция и нарушения равновесия тела человека. П.-М. Гаже

Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/322007.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/321107.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont

Плантарное отношение*
* Плантарное отношение, по аналогии со стабилометрическим коэффициентом Ромберга можно обозначить как стабилометрический «Плантарный коэффициент» (ПК) - ред.

Интересно оценить также интеграцию подального входа, вычисляя плантарное отношение. Как аналог отношения Ромберга для визуального входа, оно вычисляется как отношение площади статокинезиграммы, зарегистрированной с закрытыми глазами с мягкой прокладкой под стопами, к площади статокинезиграммы, зарегистрированной с закрытыми глазами на жесткой поверхности стабилографа:



где:
Sмягк. – площадь статокинезиграммы на мягком коврике;
Sтвёрд. – площадь статокинезиграммы на твердом основании;

Все мягкие коврики вызывают у нормального индивида уменьшение устойчивости: они увеличивают площадь статокинезиграммы (Каптейн, 1972; Амблар и Кремьё, 1976; Блес, 1979; Магнусон и др., 1990), но на разную величину в зависимости от толщины, плотности и упругости.

Исследование отношения Ромберга и плантарного отношения выполнено на 21 субъекте (молодые, здоровые, без клинических признаков постуральной недостаточности). Использованный мягкий коврик был из пенополистирола толщиной 15 мм, расстояние до визуальной цели было равно 1,8 метра. Особенностью этого исследования было то, что влияние мягкого коврика изучалось как в ситуации с закрытыми глазами, так и открытыми глазами.

В свою очередь, отношение Ромберга оценивалось в ситуациях: на жёстком и мягком основании.

Расчёт отношений проводился по площади, длине, и параметру LFS статокинезиграмм. Установлено, что какой бы ни использовался параметр для вычисления отношений (плантарного или Ромберга), наблюдалось усиление роли зрения на мягкой поверхности и увеличение значения плантарной информации при закрытых глазах (Гаже, 1998). Результаты отражены в табл. 2-6.

Таблица 2-6. Плантарное отношение и отношение Ромберга.

Среднее значение и стандартное отклонение плантарных отношений, наблюдаемых в положении ГО и ГЗ, и отношений Ромберга, зарегистрированных на твёрдом и мягком основании. Отношения вычислены для параметров площадь, длина и LFS. Число субъектов N = 21.

Плантарное отношение
Отношение Ромберга
ГО
ГЗ
на твёрдом
на мягком
Площадь
126,6±49,3
185,7±71,2
145,7±40,4
165±36,8
Длина
113,3±13,9
138,2±23,2
140±26,1
169,4±30,7
LFS
111±13,9
123,8±20,1
109±17,9
120,9±20,4


Величины отношений из этой таблицы не могут сравниваться с теми, которые получают с другими ковриками. В настоящее время в клинической стабилометрии обычно используется коврик Orthomic толщиной 3 мм, плотностью 340 кг/м3 и достаточно твёрдый (число твёрдости по Шору = 37).

Плантарное отношение меньше 100 установлено у 35% пациентов с болями в позвоночнике (Вильнев, 1996), что могло бы быть связано с тем, что подологи называют раздражающими болями в плантарной опоре (см. стр. *).


LFS (длина в функции площади)


Расход энергии, величину которого приближенно даёт параметр LFS, позволяет определять этот аспект постуральной тактики субъекта. Он может, например, расходовать анормально много энергии для достижения удовлетворительного глобального результата. Первый пациент с невриномой слухового нерва, которого мы встретили, показывал нормальные значения площади, но параметр LFS был очень ненормальный. Наоборот, часто встречаются пациенты, площадь статокинезиграммы у которых велика, а расход энергии по LFS не увеличен. Он может даже быть меньше нормального.
Таблица 2-7. Нормальные величины параметра LFS.
Допустимые пределы нормальности вычислены при p < 0,05.
Параметр LFS
Глаза открыты
Глаза закрыты
среднее
1
1
нижний предел
0,72
0,70
верхний предел
1,39
1,44


VFY - взвешенный разброс скорости в функции от Y среднего


За механическим моментом, влияние которого на постуральные колебания оценивает параметр VFY, вырисовывается и напряжение, вызванное постоянным сокращением разгибателей нижних конечностей и их вязкоупругих свойств. Обычно говорят, что этот параметр оценивает тонус этих мышц: он уменьшается, когда параметр растёт, например, под воздействием расслабляющих мышцы препаратов (рис. 2-37, Гаже и др., 1986); он повышается, когда параметр уменьшается, например, под воздействием никотина.




Таблица 2-8. Нормальные величины параметра VFY.

Допустимые пределы нормальности вычислены при p < 0,05.
Параметр VFY
Глаза открыты
Глаза закрыты
среднее
0
0
нижний предел
– 2,61
– 4,73
верхний предел
3,59
4,86


Этот эффект бензодиазепинов на параметр VFY имеет приложение в клинической практике. Первая гипотеза, которую надо проверить при повышенном VFY - это несоблюдение пациентом инструкции не принимать медикаментов за 24 часа до стабилометрии (Гентаз, устное сообщение).

У взрослого значения параметра VFY остаются устойчивыми. Валье (1995) не нашёл корреляции VFY с возрастом до 60 лет. Но у старика, который не использует больше стратегии лодыжки, а использует стратегию бедра (Вулакот, 1986), механический момент мышц уменьшается, и значения VFY оказываются значительно выше нормы (Гаже и др., 1992).

Оценивая тонус мышц-разгибателей нижних конечностей, параметр VFY позволяет оценивать тактики постуральной системы. Роль мускулатуры, действительно, не только в навязывании движения, а также в сопротивлении внешним силам. Постуральная тактика состоит в повышении вязкоупругих свойств мышцы чтобы лучше сопротивляться малым внешним возмущениям, что позволяет избегать обращения к петлям обратной связи со всеми их задержками и, следовательно, нестабильностями, которые к этому приводят (см. стр. *). Это замечание Уолша (1992) позволяет предположить, что низкий параметр VFY (тонус увеличен) должен по логике соответствовать уменьшению расхода энергии и хорошей устойчивости (малая площадь статокинезиграммы). Мы наблюдали эту тактику на 34 субъектах в первые часы адаптации к изменению визуального пространства при ношении новых очков (Вебер и др., 1994).


Спектральный анализ


(Корректору: название рубрики изменено намеренно – ред.)

Маятник часов наших бабушек качался со своей резонансной частотой 0,5 Гц: ему было нужно две секунды, чтобы совершить одно полное колебание. Наше тело ещё более медленное; его частота резонанса 0,3 Гц: ему надо более трёх секунд, чтобы пройти одно полное колебание. Эта частота 0,3 Гц была замечена постурологами очень давно, так как она появляется у пациентов, чья постуральная система не ослабляет уже колебаний этой резонансной частоты (Тагучи, 1978). Присутствие составляющей 0,3 Гц в спектре стабилограмм при Фурье-анализе (рис. 2-38) является, таким образом, признаком нарушения функционирования постуральной системы, даже если все другие параметры в пределах нормальности (см. стр. *).



Изменения амплитуды постуральных колебаний в полосе частоты 0,2 Гц оказались настолько интересными для клиницистов, что это привело к определению параметра ANØ2.

Спектр амплитуд постуральных колебаний нормально воспроизводим на частотах ниже 0,5 Гц (Токумазу и др., 1984; Гаже и др., 1985). Но кроме приведённых выше данных спектр быстрого преобразования Фурье стабилограмм пациента не даёт, насколько нам известно, никаких других полезных сведений постурологу-клиницисту. Но, напротив, когда речь идёт о группе субъектов в эксперименте, то статистически значимые вариации амплитуды постуральных колебаний под влиянием изучаемых манипуляций могут быть отмечены в полосах частот от 0,2 до 0,3 Гц.

ANØ2 (нормализованная амплитуда на частоте 0,2 Гц)

(Корректору: выделение рубрики изменено намеренно – ред.)

Спектральный анализ стабилограмм пациентов с болями в позвоночнике показал, что они отличаются от здоровых лиц наличием в спектре пика амплитуды в диапазоне частот 0,16  0,24 Гц (см. стр. * и стр. *) (Гаже и Тупе, 1997b; Гийемо и Дюплан, 1995). Этот пик в 0,2 Гц (рис. 2-39) оказался не патогномоничным симптомом заболевания позвоночника. Он встречается при всех заболеваниях, которые изменяют симметрию тонуса паравертебральных мышц.



Чётко выделяющийся пик амплитуды на частоте 0,2 Гц является признаком аномалии в управлении ортостатической позой: тонус паравертебральных мышц ненормально асимметричен. Частота этого пика соответствует дыхательному ритму (Буисе и Дюшен, 1994). Грудное наполнение изменяет при каждом вздохе положение центра тяжести, но у нормального человека, эти изменения не определяются на стабилограмме (Гурфинкель и др., 1968 , 1971 , 1973b) или выражены очень слабо, когда человек стоит (Буисе и Дюшен, 1994). Это выглядит так, как если бы существовала подготовительная постуральная подстройка в дыхательном акте, которая аннулирует эффекты девиации центра тяжести. Присутствие пика на частоте 0,2 Гц выразило бы исчезновение этой постуральной подстройки (Гаже и Тупе, 1997b).

Но идёт ли речь действительно о механизме постуральной подстройки? Не проще ли думать о синергии между статической и дыхательной мускулатурой как это подсказывает Тарди (1997)? В настоящее время можно только сказать, что этот пик соответствует анормальной асимметрии тонуса паравертебральных мышц. Это соответствие заслуживает того, чтобы оно было изучено с помощью специально разработанного количественного стабилометрического параметра ANØ2 - нормализованной амплитуды на частоте 0,2 Гц (табл. 2-9).

Таблица 2-9. Средние значения, стандартные отклонения и границы доверительного интервала на уровне значимости 95% параметра ANØ2 в зависимости от оси колебаний при открытых глазах (ГО) и закрытых глазах (ГЗ), N = 79 (по Гаже и Тупе, 1997a).

Колебания вправо-влево (X)
Колебания вперёд-назад (Y)
среднее
границы
среднее
границы
ГО
11,39 ± 6,95
–17,89 ÷ +17,55
8,37 ± 4,86
–10,55 ÷ +11,25
ГЗ
16,57 ± 10,41
–22,34 ÷ +21,88
14,65 ± 7,98
–17,46 ÷ +21,16


Очень значимая разница (p < 0,001) распределения параметра между положениями открытые и закрытые глаза для направлений вправо-влево и вперёд-назад удивительна. Насколько нам известно, она не была отмечена ранее. Известно, что смыкание век глаз влечёт перераспределение относительных вкладов афференций, которые принимают участие в управлении ортостатической позой. Возможно, что закрывание глаз влечёт увеличение вклада проприцептивной информации от мышц телесной оси и может быть причиной этой разницы распределения параметра ANØ2.

Так как субъект практически не может изменять намеренно процент амплитуды своих постуральных колебаний, воспроизводимость значений параметра ANØ2 велика. В клинической практике можно использовать следующие значения границ нормальности ANØ2 (табл. 2-10).

Таблица 2-10. Границы доверительного интервала на уровне 95% параметра ANØ2.

Глаза открыты
Глаза закрыты
Ось вправо-влево (X)
± 18%
± 22%
Ось вперёд-назад (Y)
± 11%
± 20%


За пределами этих границ нормальности, изменяющихся в зависимости от оси колебаний и ситуации, ANØ2 анормален.

Корреляции


Редко, когда функция автокорреляции* выглядит в виде синусоиды в то время, как быстрое преобразование Фурье (БПФ) не выявило пика амплитуды на этой частоте. Но когда это происходит (рис. 2-40), мы ей придаём такое же значение, как и БПФ, согласно советам специалистов по анализу сигналов.

* не следует путать понятие автокорреляции при сравнении данных стабилограммы - координат ЦД только X (или Y) самих с собой с понятием взаимной корреляции при сравнении координат ЦД по X с координатами по Y – ред.




Появление синусоиды в функции взаимной корреляции*, какова бы ни была её частота, (рис. 2-41 и 2-42) привлекает больше внимания.



Это означает, что постуральные колебания во фронтальной и сагиттальной плоскости имеют одинаковый период и что они больше не являются независимыми. Но какое это имеет практическое значение? Когда они независимы, можно допустить, что этими колебаниями управляют различные центры, но когда они столь явно коррелируют, то больше уже нельзя так думать. Тогда они могут быть управляемы только одним центром, вероятно высшим. Вместе с Феррейем мы скажем, что они "сверхуправляемы" (см. стр. * и стр. *).

Это сверхуправление неизбежно вызывает ассоциацию с сознательным управлением. Он может быть также следствием симуляции нарушения равновесия. Тем не менее, интерпретация феномена корреляции колебаний тела во фронтальной и сагиттальной плоскостях представляется не такой простой. Гидетти (1989) хорошо изучил это явление, анализируя постуральное поведение групп нормальных субъектов и вестибулярных больных, зарегистрированных в обычных условиях, а затем после инструкции имитировать большую неустойчивость. Он отметил наличие синусоидальных взаимных корреляций в 80% случаев во второй серии исследования и только в 4% - в первой серии, как у больных, так и у здоровых субъектов. Но, всё же, 20% субъектов, которые пытаются имитировать выраженную неустойчивость, не дают синусоидальных взаимных корреляций… Достаточно, чтобы они меняли бы частоту колебаний в ходе записи!

Мы обследовали с Ферреем сотню больных с кризисами паники. У большинства из них была обнаружена синусоидальная взаимная корреляция колебаний X,Y, особенно в положении с закрытыми глазами. Но связи между тревогой и сознательным симулированием далеки от того, чтобы быть очевидными…


Сопровождающие вариации


Стабилометрические записи в положении открытые и закрытые глаза это единственные записи, для которых имеются нормы, единственные, по которым показатели пациента могут быть сравнены с такими же показателями для нормальной образцовой группы. При всех других ситуациях, а они бесчисленны, первые две записи субъекта, с открытыми и закрытыми глазами, берутся за образец, и при дальнейшем исследовании определяется, какое изменение стабилометрических параметров привнесено изменением входа постуральной системы. Это и составляет метод сопровождающих вариаций (рис. 2-43).

Рис. 2-43. Пример сопровождающих вариаций.



Эта больная была записана два раза последовательно в положении с открытыми глазами; A – она была с обычным прикусом (закрытый рот, зубы в контакте); B – этот прикус был изменен установкой фиксатора. Разница площадей статокинезиграмм определяется визуально, но чтобы быть уверенными, что эта разница значима, надо найти отношение площадей: 442 мм2 на A и 95 мм2 на B; отношение равно 4,65, что позволяет сказать, что с риском ошибки меньше 0,1% наблюдаемая разница между двумя положениями не случайна (p < 0,001) (см. приложение II).

При исследовании сопровождающих вариаций параметры LFS и VFY не могут быть использованы без проверки условий записи на соответствие тем, в которых эти параметры были построены, начиная с опытных данных. У параметра VFY, например, нет никакого смысла, если стопы субъекта не размещены на платформе согласно принятому стандарту (Нормы-85).

Мы считаем, что в клинической практике наиболее полезно выяснение вариаций стабилометрических параметров в очках и без очков, если субъект постоянно носит очки, затем с мягким ковриком под подошвами стоп. Стандартизировать характеристики мягкого коврика, в использовании которого заинтересованы все постурологи, достаточно сложно. За неимением лучшего, довольствуются тем, что используют один и тот же материал от одного и того же производителя .

Какими бы ни были используемые экспериментальные вариации, не возможно интерпретировать их результаты, не зная норм повторяемости стабилометрического параметра, в общем случае, площади.


Повторяемость


Нормы повторяемости необходимы для того, чтобы интерпретировать сопровождающие вариации (см. приложение II). Но не менее существенно установление вариации параметров (для идентичных ситуаций исследования) во времени под влиянием лечения. Эта надёжность последовательных записей у одного и того же субъекта столь же чёткая, как и используемая в клинической фармакологии (Патат, 1982, 1985).

Нормы-85 представляют исследование повторяемости различных параметров с разными интервалами времени. Например, чтобы разница между двумя площадями, в положении с открытыми глазами, с интервалом в три минуты могла считаться значимой при риске p < 0,05 (табл. 2-11) надо, чтобы отношение большей площади к меньшей было, по крайней мере, равно 2,29.

Таблица 2-11. Нормы повторяемости площади статокинезиграммы при интервале между двумя исследованиями в 3 минуты.

Отношение площадей
Вероятности риска
Глаза открыты
Глаза закрыты
p < 0,3
1,55
1,62
p < 0,1
2
2,15
p < 0,05
2,29
2,49
p < 0,01
2,98
3,33
p < 0,001
4
4,65


Нормы получены с помощью статистического анализа повторяемости параметра площадь доверительного эллипса статокинезиграммы в группе из 40 субъектов в ситуациях с открытыми и закрытыми глазами с интервалом двух серий в три минуты (Нормы-85).

Для интервалов времени, превышающих три минуты, нормы повторяемости практически те же (см. приложение II).


Заключение по клиническому и стабилометрическому обследованиям


Клинические и стабилометрические обследования выясняют вначале согласованность между признаками и симптомами, представленными пациентом. Он говорит, что затрудняется стоять. Констатируют, что действительно, он не держит себя как нормальный субъект: его стабилометрические записи вне норм, постуральный тонус ненормально асимметричен.

Эта согласованность позволяет принять гипотезу, что существует нарушение функционирования постуральной системы апломба, синдром постуральной недостаточности. Но она ни коим образом не позволяет это утверждать.

Клиническое обследование констатировало, что именно в этот день, некоторая манипуляция входами постуральной системы этого пациента позволяет действительно изменить его постуральный тонус. Остается узнать, будет ли это изменение длительно, реально, следя за эволюцией при лечении.

В конце своих клинических исследований постуролог пребывает ещё в сомнениях. Он констатирует только некоторую согласованность результатов, которая помогает избрать правильную тактику лечения.


СИСТЕМАТИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТА


Обследование пациентов проводилось по одной и той же схеме. По его результатам составлена клиническая карта (Гаже и др., 2001). Она касается 49 субъектов. Боль, главным образом локализованная в теле, как это уточняет опрос, составляла главный повод для консультации (таблица 2-12).

Таблица 2-12. Данные опроса, представленные в жалобах 49 пациентов.

Симптомы
женщины n = 30
мужчины n = 19
число пациентов n = 49
%
Повод для консультации
Головокружения
11
4
15
31%
Боли
18
13
31
63%
Опрос
Ситуация в окружающей среде
19
7
26
53%
Признаки гетерофории
21
12
33
67%
Признаки ЛОР-патологии
16
9
25
51%
Кранио-мандибулярные дисф.
17
8
25
51%
Головная боль
25
7
32
65%
Боли в телесной оси
27
19
46
94%


Идентичная частота признаков ЛОР-патологии и кранио-мандибулярных дисфункций не случайна: ухо является исключительной причиной и боли плохо локализованы.

Частота наблюдаемых симптомов различна (табл. 2-13). Для некоторых из них она значимо отличается у мужчин и женщин (табл. 2-14), в то время как средний возраст их идентичен: 43 года ± 19 лет.

Таблица 2-13. Частота симптомов и значимость её различия у мужчин и женщин.
Некоторые симптомы встречаются чаще у мужчин или женщин. Средний возраст, впрочем, одинаков (43 ± 19 лет).

Симптомы
женщины n = 30
%
мужчины n = 19
%
χ2 p <
Опрос
Затруднения в среде
19
63%
7
37%
0,001
Признаки гетерофории
21
70%
12
63%
0,001
Головная боль
25
83%
7
37%
0,001
Клиническое обследование
Тазоножный четырёхугольник
18
60%
7
37%
0,001
Стабилометрия
Анормальный LFS
16
53%
8
42%
0,001



Таблица 2-14. Частота клинических и стабилометрических нарушений.

женщины n = 30
мужчины n = 19
всего n = 49
% субъектов
Обследование
Гомолатеральное отклонение тела по Барре - дисгармоничный синдром
20
13
33
67%
Постуродинамика
23
16
39
79%
Тазоножный четырёхугольник
18
7
25
51%
Тест больших пальцев асимметричный, ГО
30
18
48
97%
Анормальный затылочный коэффициент
21
9
30
65%
Изменение после манипуляции
Постуро-динамика
16
5
21
54%
Тазоножный четырёхугольник
10
6
16
64%
Тест ротаторов
23
11
34
69%
Тест больших пальцев, ГО
26
14
40
8342%
Затылочный коэффициент качественный
17
10
27
58%
Стабилометрия вне границ норм
Площадь, ГО
12
7
19
39%
LFS
16
8
24
49%
ANØ2Y
12
12
24
49%
Площадь, ГЗ
10
8
18
37%


Анормальные реакции тонуса и реакции, изменённые манипуляцией одного из входов постуральной системы апломба, представлены * более, чем в половине наблюдаемых случаев в процессе клинического обследования.

Стабилометрические данные представлены более, чем в трети случаев (никакие из них не присутствуют в половине, по крайней мере, наших наблюдений).

В этой общей таблице можно выявить также ассоциации симптомов, наиболее чёткие из которых характеризуют субъектов, опрос которых выявляет преобладание либо болей, либо головокружений (табл. 2-15).

Пациенты с головокружениями, включающие намного больше гетерофорических, чем болезненных проявлений, чувствуют себя в среде хуже, представляют большее число кранио-мандибулярных нарушений и мигреней, всяких признаков, связанных с визуальным входом.

Напротив, болевым синдромом у пациентов намного чаще сочетается с нарушением тонуса. Пациенты чувствительны к манипуляциям входами постуральной системы, если доверяться тестам ротаторов и больших пальцев.

При стабилометрии, наконец, площадь статокинезиграммы пациентов с головокружением чаще вне норм, чем с болевым синдромом. VFY (ГЗ) при головокружениях также часто вне норм, что при болях встречается редко.

Таблица 2-15. Значимые различия (по критерию χ 2) в жалобах пациентов, послуживших поводом для консультаций. Пациенты разделены на две группы: у которых не было головокружений и у которых не было болевого синдрома.

Симптомы
без болей n = 10
%
без головокружений n = 37
%
χ 2 p <
Опрос
Трудности в среде
9
90%
11
30%
0,001
Гетерофории
8
80%
22
59%
0,001
Кранио-мандибулярные дисф.
6
60%
16
43%
0,001
Головная боль
8
80%
15
40%
0,001
Обследование
Нарушена постуро-динамика
9
90%
27
73%
0,001
Блок тазоножного четырёхугольника
8
80%
15
40%
0,001
Тест больших пальцев асимметричный, ГО
9
90%
22
59%
0,001
Затылочный коэффициент анормален
7
70%
20
54%
0,001
Изменение после манипуляции
Тест ротаторов
8
80%
20
54%
0,001
Тест больших пальцев, ГО
9
90%
28
75%
0,001
Стабилометрия вне норм
Площадь ГО
7
70%
11
30%
0,001
Площадь ГЗ
8
80%
12
32%
0,001
VFY ГЗ
6
60%
7
19%
0,001


Анализ только тех наблюдений, которые включают данные стабилометрии вне норм (только четыре женщины и двое мужчин находятся в пределах норм), не изменил общей пропорции симптомов. Следовательно, анормальные стабилометрические данные позволяют подтвердить клиническую карту постуральной недостаточности. Но устанавливать диагноз по ним одним не корректно.


Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/322007.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/321107.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments