Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Category:

Оливер Сакс. Человек, который принял жену за шляпу и другие истории из врачебной практики

Вперёд:
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/325357.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/322459.html#cont

Постскриптум


«Ко мне ни разу не обращались за консультацией по поводу одних только реминисценций», – утверждает Хьюлингс Джексон; Фрейд, напротив, говорит, что «невроз есть реминисценция ». Ясно, что одно и то же понятие употребляется здесь в двух различных смыслах. Цель психоанализа – заменить ложные или вымышленные реминисценции истинной памятью, анамнезом прошлого (именно такая память – неважно, обладает она глубоким или тривиальным смыслом – оживает в ходе психических судорог). Известно, что Фрейд восхищался Хьюлингсом Джексоном, однако нет никаких сведений о том, что сам Джексон, доживший до 1911 года, когда либо слышал о Фрейде.

Случай миссис О'С. замечателен наличием в нём глубокой связи как с научными результатами Джексона, так и с идеями Фрейда. У неё возникли отчётливо джексоновские реминисценции, однако в качестве психоаналитического «анамнеза» прошлого они успокоили и исцелили её. Подобные случаи невероятно ценны, поскольку они служат мостом между физиологией и личностью. Если хорошенько присмотреться, в них можно различить путь к науке будущего – неврологии живого внутреннего опыта. Не думаю, что такая наука удивила бы или возмутила Хьюлингса Джексона. Более того, уверен, что именно о ней мечтал он в 1880 году, описывая сновидные состояния и реминисценции.

Пенфилд и Перо назвали свою статью «Регистрация зрительных и слуховых переживаний в мозгу». Зададимся вопросом: в какой форме происходит такое внутреннее архивирование? При описанных выше припадках, связанных с сугубо личными переживаниями, в точности воспроизводится определённый фрагмент внутреннего опыта. Каков механизм этого процесса? Происходит ли в мозгу нечто подобное проигрыванию пластинки или фильма? Или же мы имеем дело с исполнением пьесы или партитуры – сходным процессом, но в логически более ранней его стадии? В какой окончательной форме существует репертуар нашей жизни – репертуар, снабжающий материалом не только воспоминания и реминисценции, но и воображение на всех уровнях, начиная с простейших чувственных и двигательных образов и заканчивая бесконечно сложными воображаемыми мирами, ландшафтами и событиями? Что вообще есть этот репертуар памяти и воображения, наполненный личным и драматическим смыслом и существующий на внеязыковом, иконическом уровне?

Реминисценции моих пациенток поднимают фундаментальные вопросы о природе памяти (mnesis). Эти же вопросы, но совершенно по другому, ставят амнезии пациентов, описанных во 2 й и 12 й главах настоящей книги – «Заблудившийся мореход» и «Выяснение личности». Аналогичные вопросы о природе знания (gnosis) встают перед нами в случае пациентов с агнозиями – профессора П., страдавшего поразительной зрительной агнозией («Человек, который принял жену за шляпу»), а также миссис О'М. и Эмили Д. («Речь президента»), агнозии которых были музыкальными и слуховыми. И, наконец, те же проблемы, но только в области действия (praxis), возникают при исследовании явлений моторного «замешательства» – апраксий у некоторых пациентов с замедленным развитием и поражениями лобных долей. Расстройства эти бывают настолько тяжёлыми, что пациенты теряют способность ходить, упускают свою «двигательную мелодию» (это происходит и при паркинсонизме, как описано в книге «Пробуждения»).

Обе мои ирландские пациентки переживали реминисценции – конвульсивный наплыв хранившихся в памяти мелодий и сцен, нечто вроде гипермнезиса или гипергнозиса. Пациенты же с амнезиями и агнозиями, напротив, лишаются своих внутренних мелодий и сюжетов. Состояние и тех и других подтверждает мелодическую и повествовательную природу внутренней жизни, так глубоко раскрытую Прустом в его размышлениях о памяти и сознании.

Стоит начать стимулировать кору головного мозга пациента эпилептика, как в ней непроизвольно оживают реминисценции давнего прошлого (нечто подобное описывает Пруст в романе «В поисках утраченного времени»). Задумаемся: на чём основано это явление? Какого рода церебральная организация необходима, чтобы реминисценции были возможны?

Современные концепции обработки и представления сигналов в мозгу связаны с понятием вычислительного процесса (См., например, блестящую книгу Дэвида Марра «Зрение: исследование визуальных представлений в рамках теории вычислительных процессов», 1982. (Прим. автора) и, как следствие, формулируются на языке схем, программ, алгоритмов и т. д.

Но способны ли схемы, программы и алгоритмы сами по себе объяснить образный, драматический и музыкальный характер внутренних переживаний – всё богатство и яркость личного содержания, превращающие безличные сигналы в индивидуальный субъективный опыт?

В ответ на этот вопрос я заявляю своё решительное «нет». Идея вычислительного процесса, пусть даже такого изощрённого, как в теориях Марра и Бернстайна, двух ведущих и наиболее глубоких представителей этого направления, сама по себе недостаточна для объяснения «иконических» представлений, являющихся основой и тканью нашей внутренней жизни.

Таким образом, между рассказами пациентов и теориями физиологов возникает разрыв, настоящая пропасть. Существует ли хоть какая то возможность заполнить её? И если такой возможности нет (что отнюдь не исключено), имеются ли вне рамок вычислительной теории идеи, которые помогут нам лучше понять глубоко личностную, экзистенциальную природу реминисценций, сознания и самой жизни? Короче говоря, нельзя ли над шеррингтоновой, механистической наукой об организме надстроить ещё одну, личностную, прустовскую физиологию? Сам Шеррингтон косвенно намекает на такую возможность. В книге «Человек и его природа» (1940) он описывает сознание как «волшебного ткача», сплетающего изменчивые, но всегда осмысленные узоры – сплетающего, если задуматься, ткань самого смысла…

Эта смысловая ткань не укладывается в рамки чисто формальных схем и вычислительных программ. Именно она является основой глубоко личной природы реминисценций, а также основой мнезиса, гнозиса и праксиса. И если мы спросим, в какой форме она существует, ответ очевиден: ткань личного смысла неизбежно принимает форму сценария или партитуры – так же, как неизбежно принимает форму схем и программ абстрактная организация вычислительных процессов. Из этого следует, что над уровнем церебральных программ необходимо различать уровень церебральных повествований.

В соответствии с этой гипотезой в мозг миссис О'М. неизгладимо впечатана партитура «Пасхального шествия» – а вместе с ней и партитура всего, что она слышала и чувствовала в момент первоначального переживания. Подобным же образом в «драматургических» отделах мозга миссис О'С. надёжно хранятся забытые на сегодня, но вполне восстановимые сценарии её детских переживаний.

Отметим ещё одно обстоятельство. Из описанных Пенфилдом случаев следует, что удаление микроскопической точки коры, раздражение которой вызывает реминисценцию, может полностью уничтожить соответствующий эпизод и заменить абсолютно конкретное воспоминание столь же резко очерченной лакуной забвения. На месте «гипермнезии» в этом случае возникнет тотальная амнезия.

Это важное и пугающее обстоятельство. Оно говорит о том, что возможна «психохирургия» – нейрохирургия личности, бесконечно более тонкая и эффективная, нежели грубые ампутации и лоботомии, способные уничтожить или деформировать характер, но бессильные перед индивидуальными переживаниями.

Итак, внутренний опыт и действие невозможны вне иконической организации. На её основе устроены главные архивы мозга, где записана вся наша жизнь. Промежуточные стадии архивации могут принимать формы программ и вычислительных процессов, однако окончательная форма хранящихся материалов необходимо иконична. Финальным уровнем представлений в мозгу должно быть художественное пространство, где в единую ткань сплетаются сюжеты и мелодии наших действий и чувств.

Та же логика подсказывает, что при поражениях мозга в ходе амнезий, агнозий и апраксий возрождение разрушенных представлений (если оно возможно) требует двойного подхода. С одной стороны, нужно исправить повреждённые программы и механизмы (в этом деле исключительных успехов добилась советская нейропсихология). С другой – необходимо выйти непосредственно на уровень внутренних мелодий и сюжетов больного (примеры такого контакта описаны как в моих книгах «Пробуждения» и «Нога, чтобы стоять», так и здесь – особенно подробно в главе 21 и во введении к четвёртой части).

Если мы надеемся понять внутренние состояния пациентов с поражениями мозга и оказать им реальную помощь, годятся оба подхода: можно применять и «систематическую», и «художественную» терапию – либо по отдельности, либо, что ещё лучше, параллельно. Подобные мысли высказывались ещё сто лет назад. Об этом писали Хьюлингс Джексон в первом исследовании о реминисценциях (1880), Корсаков в диссертации об амнезии (1887) и Фрейд и Антон в работах по агнозии. Развитие классической физиологии затмило их блестящие прозрения, но сейчас пришла наконец пора вспомнить о них и помочь рождению «экзистенциальной» науки и терапии. В комбинации с систематическим направлением она сможет приблизить нас к более полному пониманию человека и открыть новые горизонты.

С момента первой публикации этой книги ко мне неоднократно обращались за консультацией по поводу музыкальных реминисценций. Судя по всему, это не такое уж редкое явление, особенно среди престарелых, которым страх и нерешительность зачастую мешают обратиться за советом. Иногда, как в случае моих ирландских пациенток, в ходе консультаций обнаруживается серьёзная патология.

Реминисценции также могут возникать на основе токсикоза, например, при чрезмерном употреблении аспирина (см. отчёт в «The New England Journal of Medicine» за 5 сентября 1985 года). У пациентов с глухотой, вызванной поражениями слухового нерва, иногда появляются музыкальные «фантомы». Но в большинстве случаев никакой патологии обнаружить не удаётся, и считается, что, несмотря на причиняемые пациенту неудобства, реминисценция по существу доброкачественна. До сих пор всё же неясно, почему именно «музыкальные» части мозга оживают у пациентов в пожилом возрасте.


[16]. Наплыв ностальгии


С описанными в предыдущей главе реминисценциями я впервые столкнулся, работая с пациентами, страдавшими эпилепсией и мигренями. Гораздо чаще, однако, они возникали у моих постэнцефалитных пациентов, возбуждаемых препаратом L-дофа. В результате я даже назвал L-дофу чем то вроде «личной машины времени».

В случае одной пациентки действие этого препарата оказалось настолько сильным и необычным, что в июне 1970 года я даже написал об этом письмо в редакцию журнала «Ланцет», которое привожу ниже. В этом письме реминисценция интерпретируется в строгом джексоновском смысле, как конвульсивная вспышка воспоминаний о далёком прошлом. Позже, анализируя случай этой пациентки (Розы Р.) в книге «Пробуждения», я отошёл от идеи реминисценции и истолковал то, что с ней происходило, с точки зрения «остановки времени» («Неужели, – писал я, – она так и не вышла из 1926 года?») (Именно в таком контексте описывает Гарольд Пинтер свою героиню Дебору в пьесе «Что то вроде Аляски». (Прим. автора) ).

Итак, вот моё письмо в редакцию журнала «Ланцет»:

Одним из самых поразительных эффектов приема L-дофы у некоторых постэнцефалитных пациентов является повторное появление симптомов и форм поведения, характерных для гораздо более ранних стадий болезни, но затем исчезнувших. В этой связи уже отмечалось обострение и рецидив респираторных и окулогирных кризов (Окулогирный – глазодвигательный; окулогирный криз – спазматическое закатывание глаз.), повторяющихся гиперкинезов и тиков.

Кроме всего вышеупомянутого, наблюдалась реактивация латентных примитивных симптомов, таких как миоклонус, булимия, полидипсия, сатириаз (Миоклонус – непроизвольное подёргивание мышц; булимия – нарушение пищевого поведения, характеризующееся в основном повторяющимися приступами обжорства; полидипсия – аномально повышенная жажда и потребление жидкости; сатириаз – гиперсексуальность у мужчин.), центральные боли, эмоциональная возбудимость и т. д.

На более высоких функциональных уровнях происходило возвращение сложных, эмоционально заряженных моральных оценок, интеллектуальных схем, снов и воспоминаний. Всё забытое, подавленное, «дремлющее» в неподвижной, застойной глубине постэнцефалитной комы выходило на поверхность.

Необычайно яркий пример непроизвольных реминисценций, вызванных приёмом L-дофы, наблюдался у пациентки 63 лет с прогрессирующим постэнцефалитическим паркинсонизмом. Острую стадию болезни эта женщина пережила в восемнадцатилетнем возрасте и после этого в течение двадцати четырёх лет содержалась в различных медицинских учреждениях. Всё это время она находилась в состоянии почти непрерывного окулогирного транса.

В начале курса L-дофы её паркинсонизм и окулогирное оцепенение полностью исчезли, и к ней вернулась нормальная речь и способность двигаться. Но вскоре вслед за этой фазой у неё – как и у некоторых других пациентов – наступил период психомоторного и либидинозного возбуждения. Это возбуждённое состояние сопровождалось приступами ностальгии, радостным отождествлением со своим юношеским «Я », а также неконтролируемыми приливами давних сексуальных воспоминаний. Пациентка попросила магнитофон и за несколько дней записала на плёнку бесчисленное множество неприличных песенок, сальных анекдотов и лимериков; всё это воспроизводилось ею по памяти из разговоров на вечеринках и сборников непристойных карикатур, из атмосферы бурлесков и ночных клубов начала двадцатых годов. Эти почти концертные выступления оживлялись постоянными аллюзиями на события того времени, устаревшими оборотами речи, интонациями и маньеризмами; она удивительно хорошо передавала дух той далёкой поры, времени джаза и свободных нравов.

Сама пациентка была поражена сильнее всех. «Потрясающе, – говорила она. – Я сорок лет ни о чём таком и не помышляла. В жизни бы не подумала, что это во мне сидит. А теперь вертится и вертится в голове без конца». Её нарастающее возбуждение заставило нас уменьшить дозу, и в результате, оставаясь в ясном сознании, она немедленно вновь «забыла» все свои ранние воспоминания и больше не могла вспомнить ни строчки из записанных ею песен.

Непроизвольные реминисценции, обычно ассоциирующиеся с ощущением dеjа vu и джексоновским «удвоением сознания», характерны для припадков мигрени и эпилепсии, для гипнотических и психотических состояний, а также, в менее резкой форме, для реакций на мощное мнемоническое действие некоторых слов, звуков, эпизодов и особенно запахов.

Зютт описывает внезапное пробуждение памяти у пациента во время окулогирного криза, когда, по словам этого человека, «тысячи воспоминаний вдруг затопили сознание». Пенфилд и Перо, раздражая эпилептогенные точки в коре головного мозга пациентов, вызывали одинаковые повторяющиеся воспоминания; на основании своих наблюдений они высказали предположение, что естественные или искусственно спровоцированные эпилептические разряды в мозгу пробуждают «ископаемые слои памяти».

Судя по всему, описываемая нами пациентка, как и любой человек, хранит в памяти практически бесконечное количество «дремлющих» отпечатков, которые в определённых условиях, особенно во время сильного возбуждения, могут «пробудиться». Такого рода следы навсегда впечатаны в мозг и скорее всего сохраняются на уровне подкорки, гораздо ниже уровня сознания. Там они могут существовать практически бессрочно в состоянии пассивного ожидания, вызванном либо отсутствием раздражителей, либо подсознательной блокировкой. Эффект снятия блокировки может быть точно таким же, как и эффект прямого возбуждения; эти два процесса способны вызывать и усиливать друг друга.

В случае нашей пациентки мы всё же считаем не вполне правомерным говорить о простом подавлении памяти в ходе болезни с последующим высвобождением её под влиянием L-дофы. L-дофа, искусственная стимуляция коры головного мозга электрическими импульсами, мигрени, эпилепсии, кризы u m. п. – всё это в основном внешние возбудители реминисценций; наплывы же ностальгии, связанные с преклонным возрастом и иногда с алкогольным опьянением, по своей природе кажутся нам ближе к снятию подсознательных блокировок и вскрытию архаических слоев памяти. Все эти состояния высвобождают воспоминания; все они заключают в себе возможность снова ощутить и пережить далёкое прошлое.



[17]. Путешествие в Индию
(Название этой истории повторяет название главы из поэмы Уолта Уитмена «Листья травы», а также романа британского писателя Е. М. Фостера.)

Бхагаванди П., девятнадцатилетняя девушка индийского происхождения со злокачественной опухолью в мозгу, поступила в наш госпиталь для неизлечимых больных в 1978 году. Опухоль (астроцитому) впервые обнаружили, когда пациентке было семь лет, но на тот момент она была ещё не так злокачественна и чётко локализована, что позволило её удалить. Полностью восстановившись после болезни и операции, Бхагаванди смогла вернуться к нормальному образу жизни.

Отсрочка приговора длилась десять лет, и всё это время девушка старалась жить как можно полнее, с благодарностью принимая каждое мгновенье и ясно сознавая (она была редкой умницей), что в мозгу у неё тикает «адская машинка».

В семнадцать лет болезнь вернулась, но на этот раз опухоль оказалась гораздо обширнее и злокачественнее, и удалить её было невозможно. Её рост потребовал декомпрессии мозга (Операция для снижения повышенного внутричерепного давления.), и после этой операции, со слабостью, онемением левой стороны тела, судорогами и другими осложнениями больная поступила к нам.

Вначале Бхагаванди была на удивление жизнерадостна. Она полностью принимала судьбу и при этом тянулась к людям, участвовала в повседневных делах и старалась радоваться и жить, пока возможно. Но по мере того, как опухоль увеличивалась, затрагивая височную долю, и эффективность декомпрессии снижалась (для предотвращения отёка мозга ей прописали стероиды), судороги случались чаще и чаще – и приобретали всё более странный характер.

Изначально это были конвульсии типа grand mal (Grand ma! – большой судорожный припадок, случающийся обычно при эпилепсиях.), но затем к ним добавились припадки совершенно другого рода, при которых Бхагаванди не теряла сознания, но выглядела и чувствовала себя сонной. В такие моменты энцефалограмма фиксировала в височных долях её мозга разрядовую активность, которая, как установил Хьюлингс Джексон, может вызывать сновидные (онейроидные) состояния и непроизвольные реминисценции.

Вскоре сонливость Бхагаванди стала более выраженной, и в ней появилась зрительная составляющая. Больная видела Индию – ландшафты, деревни, дома, сады – и мгновенно узнавала любимые места своего детства.

– Тебя это не тревожит? – спросил я. – Можно назначить другие лекарства.

– Нет, – ответила она с умиротворенной улыбкой. – Мне нравятся эти сны – они переносят меня домой.

Время от времени в снах появлялись люди, обычно родственники или соседи из её деревушки. Иногда люди говорили, пели и танцевали. Несколько раз она бывала в церкви и на кладбище, но чаще оказывалась на равнинах, в лугах и на рисовых полях неподалеку от деревни. Милые её сердцу покатые холмы уходили вдаль до самого горизонта.

Что это было? Сначала мы думали, что причиной видений являлись эпилептические разряды в височных долях, однако затем возникли некоторые сомнения. Согласно давнему предположению Хьюлингса Джексона, позже подтвержденному Пенфилдом при помощи экспериментов со стимуляцией коры при операциях на открытом мозге (См. главу 15 настоящей книги. (Прим. автора) ), эпилептические разряды всегда приводят к одинаковым результатам. Обычно пациент слышит или видит одну и ту же песню или сцену, которая повторяется всякий раз при наступлении припадка и связана с фиксированной точкой в коре головного мозга. Сны же Бхагаванди не повторялись – перед ней разворачивались всё новые панорамы и уходящие к горизонту ландшафты.

Галлюцинации, вызванные токсикозом в результате приёма больших доз стероидов? Мы отнюдь не исключали и такой возможности, но снизить дозу стероидов не могли, поскольку в этом случае пациентка скоро впала бы в кому и через несколько дней умерла.

Кроме того, мы хорошо знали, что так называемый стероидный психоз сопровождается обычно возбуждением и беспорядочностью мышления, тогда как Бхагаванди сохраняла полное спокойствие и ясность ума. Возможно, она видела сны во фрейдовском смысле – сны фантазии; возможно также, что у Бхагаванди началось нечто вроде «сонного безумия» (онейрофрении), которым иногда сопровождается шизофрения. Уверенности у нас не было. Речь, без сомнения, шла о фантазматических явлениях, но все фантазмы явно порождались памятью. Они бесконфликтно сосуществовали с нормальным сознанием и восприятием окружающего (Хьюлингс Джексон в своё время говорил об «удвоении сознания») и, по всей видимости, не несли в себе никакого избыточного эмоционального заряда. Сны Бхагаванди больше походили на произведения живописи или симфонические поэмы: в них присутствовали спокойные, то печальные, то радостные воспоминания – встречи с любимым, тщательно сберегаемым детством.

Время шло, и день за днём, неделя за неделей видения и сны приходили всё чаще и становились всё таинственнее и глубже. Теперь они уже занимали большую часть дня. Мы наблюдали, как Бхагаванди погружалась в восторженный транс; невидящие глаза её иногда закрывались, иногда оставались открытыми; на лице блуждала слабая загадочная улыбка. Когда сёстры подходили к ней с вопросами, она тут же отзывалась, дружелюбно и здраво, но даже самые трезвомыслящие сотрудники госпиталя чувствовали, что она находится в другом мире, и тревожить её не стоит.

Я разделял это чувство и, несмотря на профессиональный интерес, о снах не заговаривал. Только однажды я спросил:

– Бхагаванди, что с тобой происходит?

– Я умираю, – ответила она. – Я на пути домой – туда, откуда пришла. Это можно назвать возвращением.

Прошла ещё неделя, и Бхагаванди перестала отзываться на внешние события, полностью погрузившись в мир сновидений. Глаза её уже не открывались, но лицо светилось всё той же слабой, счастливой улыбкой. «Она возвращается, – говорили все вокруг. – Ещё немного, и она будет дома!» Через три дня она умерла – но, может быть, лучше сказать, что она наконец добралась до Индии.

Вперёд:
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/325357.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/322459.html#cont
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 3 comments