Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Category:
Вперёд:
Назад:
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont

МАДОННА С БОЛТАЮЩЕЙСЯ ИСКУССТВЕННОЙ ЧЕЛЮСТЬЮ


Врач пациентки М. (58 лет) был мудрецом. Констатировав, что все коллеги-специалисты ковырялись в её, он посоветовал ей отнестись ко всему философски и терпеливо переносить все свои расстройства. Но пациентка М. и слышать его не хотела. Это была упрямая малышка. Она хотела обрести нормальную жизнь, так как у неё были серьёзные проблемы, связанные с нахождением в окружающей среде. В конце концов, она нашла наш адрес и пришла к нам в первый раз в июле 1990 года.

Наибольшие неудобства она испытывала за рулём своей машины. У неё было всегда впечатление, что её машину тянет влево, а на некоторых поворотах, особенно на правых виражах и на спусках, она буквально впадала в панику: она совершенно не знала, что надо было делать, была как потерянная и просто жала на тормоз.

Проблемы возникали не только за рулём: при ходьбе её вело влево, она очень плохо прицеливалась, неспособна была вставить нитку в иголку; страдала от ощущений головокружения.

Она описывала даже довольно типичные приступы головокружений в некоторых положениях, но приёмы позиционирования, применяемые разными оториноларингологами, никогда не могли спровоцировать ни малейшего позиционного нистагма.

У неё также были функциональные признаки скрытого косоглазия (гетерофории) и она отмечала, что ей нужны были визуально близкие опорные метки (реперы), чтобы лучше себя стабилизировать.

Пациентка М. забыла, что в 1964 она была жертвой серьёзного дорожного несчастного случая с мопедом. Последствия этого несчастного случая были относительно незначительны, а данные неврологического обследования, включая ЭЭГ, обнадёживали. Врачи сочли, что всё в норме, за исключением четырёх выбитых зубов. Всвязи с этим ей установили зубной протез, ставший единственным свидетельством этого эпизода.

Десятью годами позже появились эти проблемы с вождением и поведением. Результаты отоневрологического обследования были почти что в норме. Но поскольку существовали также ощущения «мурашек» в правой руке, то по неврологическим показаниям была сделана нейрохирургическая операция по декомпрессии шейного отдела спинного мозга, в результате которой удалось избавиться от парестезий, но головокружения остались.

Поскольку жалобы остались, в 1979 было снова проведено отоневрологическое обследование. Его результаты были в норме. Многочисленные препараты против головокружения, предложенные за неимением лучшего, ничего не изменили.

Постуральное обследование пациентки М. показало нам многие вещи: конечно же, важность шейной проблемы, но также и значительный «вес» её плантарных данных, которые компенсировали относительную постуральную амблиопию (различные по происхождению формы понижения зрения, причиной которого преимущественно являются функциональные расстройства зрительного анализатора, не поддающиеся коррекции с помощью очков или контактных линз). Очевидна была необходимость нормализовать окклюзию (прикус).

Для ясности мы отдельно представим каждое из этих открытий, но любой поймёт, что сплетение этих различных элементов составляло хорошо запутанный клубок, логику которого мы ощутили только после нескольких лет работы с этой пациенткой.


Шейная (цервикальная) проблема


В наших попытках понять случай госпожи М.мы всегда исходили из наличия у неё шейной проблемы, поскольку в этом сомнений не было. История болезни сама по себе уже притягивала внимание к этой области, но это стало очевидным с первых обследований.

Была выявлена значительная разница между статокинезиграммами с поворотом головы направо и налево. С головой налево площадь статокинезиграммы была 1405 мм2, а при повороте головы направо - 278 мм2 (рис. 3-19). Отношение этих площадей, или "цервикальный коэффициент" влево/вправо был, таким образом, равен 5. А вот статистически подтверждено, что такое отношение может считаться анормальным с вероятностью ошибки менее 0,1% - р<0,001 (Нормы-85).




Рис. 3-19. Шейное отношение пациентки М. в июле 1990 г.

Слева статокинезиграмма в ситуации «голова налево», площадь статокинезиграммы равна 1405 мм2. Справа - при повороте головы вправо, площадь статокинезиграммы равна 278 мм2. Шейное отношение влево/вправо равно 5, оно значимо с p < 0,001.

Эти же обследования по данным анализа стабилограмм позволили констатировать наличие пика на частоте 0,2 Гц (рис. 3-20) при частотном анализе записей пацентки, что нередко встречается в случае, если аномалии постурального контроля связаны с позвоночной проблемой; эта согласованность могла только усилить подозрения в отношении шейной проблемы.

Рис. 3-20. Пик на частоте 0,2 Гц в июле 1990 г.



Преобразование Фурье при записи с открытыми глазами с корректирующими стёклами 23 июля 1990 г. Колебания вправо-влево.

В процессе лечения наблюдалось прогрессивное уменьшение шейного коэффициента (рис. 3-21) и исчезновение составляющей 0,2 Гц.

Вверху графика, в рамках, хронология лечения, сначала призмой (1 ПГ 55º), затем нормализацией прикуса.

Кривая - эволюция соотношения цервикального коэффициента.

В рамке внизу - хронология наличия пика на частоте 0,2 Гц.

Рис. 3-21. Эволюция шейного отношения в процессе лечения.




Эволюция плантарного отношения


Кроме того, мы с удивлением констатировали, что у этой больной во время лечения отмечалась также значительная регрессия её плантарного коэффициента (рис. 3-22).

Этои плантарный коэффициент вычисляется как соотношение площади статокинезиграммы, записанной на мягкой поверхности к площади статокинезиграммы, зарегистрированной на твёрдой поверхности. Таким образом, этот коэффициент определённым образом оценивает значимость плантарной информации в постуральном контроле.

Рис. 3-22. Перекрёстная эволюция плантарного коэффициента и коэффициента Ромберга.

Вверху, в рамках, хронология различных методов лечения.

Внизу - сплошная линия - эволюция плантарного коэффициента (шкала слева, ед.). Штриховая линия - эволюция отношения Ромберга (шкала справа, %).



Почему госпожа М. так активно пользовалась своей плантарной информацией, когда мы начали её наблюдать?

У неё определённо имелось глазодвигательное нарушение и некоторые сложности с восприятием визуальной информации, которые проявлялись в форме постурального слабовидения.

Исходя из несколько упрощённой логики, мы было предположили, что не имея возможности правильно воспользоваться визуальной информацией, она восполняла этот дефицит за счёт плантарной информации, но перекрёстная диаграмма эволюции её плантарного коэффициента и коэффициента Ромберга опровергла эту гипотезу (рис. 3-22). Эволюция этих двух коэффициентов явно пересекалась, но строгой хронология это пересечение не имело.

О каком феномене идёт речь? Этого мы не знаем, но любопытно отметить, наиболее подходящим для интеграции визуальной информации лечением оказалось стоматологическое. И ортоптическое лечение, и ношение призмы, упражнения на платформе, направленные на реабилитацию визуального входа, оказались не способны остановить снижение коэффициента Ромберга. Этого удалось достичь только благодаря стоматологическому лечению: коэффициента Ромберга пришёл в норму.


Челюстная проблема и постуральный тонус


В июле 1991 года мы обнаружили, что анормальная информации о положении нижней челюсти госпожи М. повлияла на её постуральный тонус. В процессе её лечения появились смутившие нас обстоятельства.

Следуя логике закона каналов, мы рекомендовали призму 1 ПГ 55º. В тот же день она значительно снизила анормальную постуральную асимметрию мышечного тонуса, которая на первом обследовании была обозначена как Л120º (преобладание левого затылочного коэффициента на 120º), а через шесть месяцев мы поздравили себя c тем, что правое преобладание составило 90º; учитывая явную левую асимметрию на первом обследовании, мы не стали отменять призму.

И вот, шесть месяцев спустя, в июле 1991 года, у больной вновь обнаружилась левая асимметрия, обозначенная как Л60. Было что-то непонятное. На самом деле, во время проведённого в тот день клинического обследования мы отметили, что изменение прикуса модифицирует постуральный тонус и на тесте ротаторов, и на тесте больших пальцев, и на тесте Фукуды. Исследование полости рта показывало, что протезы расшатаны, вертикальный размер раскрытия значительно снижен, а при открывании рта возникает отклонение челюсти, сопровождаемое щелчком правого височно-нижнечелюстного сустава. Расшатанность протезов приводит к нестабильности прикуса. Возможно, именно из-за этой нестабильности во время первых обследованиях мандибулярный компонент от нас укользнул.

Как бы там ни было мы посоветовали госпоже М. решить проблемы с прикусом.

К сожалению, её стоматолог не вылечил как следует этот анормальный прикус. В феврале 1992 года ситуация с локальные проблемами практически не изменилась. Постуральная асимметрия слева только усилилась: она стала равной 100º, хотя пациентка по-прежнему носила призму. Пытаясь понять неудачу стоматолога, выяснили, что коллега не осмелился предложить пациентку М. в дорогостоящее лечение на базе наших данных, которые мы ему предоставили.

Честно говоря, его нерешительность можно понять: и тест больших пальцев и тест ротаторов настолько зависят от компетентности специалиста, который проводит исследование, а о надёжности теста Фукуды так мало известно!

Итак, чтобы избавить нашего коллегу от сомнений и недоверия, мы решили предоставить ему документы. Чтобы продемонстрировать повторяемость теста мы записали госпожу М. два раза подряд в одинаковых условиях сначала с привычным прикусом,а потом с прикусом, модифицированным капой (окклюзионной прокладкой) (рис. 3.-23).

Рис. 3-23. Изменение статокинезиграммы при разобщении прикуса, февраль 1992 года.

A и B – обследование в одинаковых условиях с обычным прикусом: площади статокинезиграмм идентичны, 442 мм2 и 488 мм2. С – обследование при разобщении прикуса пластинкой: площадь статокинезиграммы становится равной 95 мм2.



Качество взаимодействия с дантистом пациентки М. явно улучшилось из-за фокуса с этими записями. Были предприняты окончательные работы в полости рта, которые привели к возвращению в норму эффекта призм (табл. 3-4).

Таблица 3-4. Эволюция постуральной асимметрии под действие лечения призмой, затем лечения прикуса.

Таблица 3-1. Изменение асимметрии постурального мышечного тонуса пациента В. при лечении призмами.

Даты обследования
Величины постуральной асимметрии
Призма
Стоматологическое лечение
23.07.1990
Л120º
Интервал</right>
1 ПГ 55º
Ремонт протезов
24.01.1991
П90º
Интервал</right>
1 ПГ 55º
Ремонт протезов
10.07.1991
Л60º
Интервал</right>
1 ПГ 55º
Ремонт протезов
27.02.1992
Л100º
Интервал</right>
Обновление протезов
11.09.1992
П10º
Интервал</right>
То же
30.09.1993
П160º
Интервал</right>
2 ЛГ 235º
То же
16.06.1994
П20º


Окуломоторика и постуральное управление


Когда пациентка М. пришла к нам, то у нее было окуломоторное неравновесие (рис. 3-24).



Рис. 3-24. Постуральный тест Гесса пациентки М., 11 сентября 1990 г.
Очень трудно в истории пациентки М. различить, каков был пусковой механизм ее «приключения»: несчастный случай с мопедом? зубные проблемы? окуломоторные проблемы? Мы воздержимся также от того, чтобы сказать, какое лечение ее привело к выздоровлению (рис. 3-25): призма, ортоптическая переподготовка, сеансы переподготовки на неустойчивой платформе, стоматологическое лечение? А может быть совокупность всех или некоторых факторов?


Рис. 3-25. Изменение площади статокинезиграммы под влиянием лечений.
Вверху, в рамках, хронология лечений: призма, ПФ – неустойчивая платформа, Ортоп - ортоптическая переподготовка, прикус - стоматологическое лечение.
Сплошная линия – динамика площади статокинезиграммы при открытых глазах.
Прерывистая линия – динамика площади статокинезиграммы при закрытых глазах.
Горизонтальные линии на графике: на уровне 210 мм2 - верхний предел нормальности в ситуации с открытыми глазами; на уровне 638 мм2 - верхний предел нормальности в ситуации с закрытыми глазами. Доверительный уровень - 95%.



Данная история показывает, что все эти дисфункции: шейные, зубочелюстные, окуломоторные, образуют нечто вроде переплетения. Постуролог, чтобы разобраться в этом хитросплетении, нуждается при продвижении вперед в строгом методе. Как можно было бы понять патологию этой пациентки, если бы регулярно не подводился бы итог периодических постуралных обследований, что позволило бы сравнивать в динамике результаты одних и тех же тестов? Если надо было бы извлечь только один урок из истории пациентки М., так это то наше умозаключение, которое надо бы хранить в памяти: стоящая постурология будет только при наличии порядка и метода.

Увеличение площадей в начале лечения призмой это классическое явление. Мы думаем, что оно отражает адаптацию постуральной системы апломба к изменению визуального пространства субъекта. Здесь, впрочем, это время адаптации немного велико.

УЖАСНЫЕ ОЧКИ ПАЦИЕНТКИ Ф.


Случай пациентки Ф., 67 лет, простой и относительно частый случай ятрогенного синдрома постурального дефицита, вызванный плохо отцентрированными корректирующими стеклами. Мы потратили изрядное количество времени, чтобы обнаружить его происхождение.

Когда мы в июне 1988 года первый раз увидели пациентку Ф., она страдала уже восемь лет необъяснимыми ощущениями головокружения, появляющимися спонтанно, чаще всего в постели, лежа на левом боку. Они появлялись также иногда, когда она поворачивалась влево. Конечно, это не было очень серьезно, ощущения длились только несколько дней, которые больная проводила в постели. Все восстанавливалось в течение нескольких месяцев. Но окружающие об этом беспокоились. Заключение по результатам отоневрологического обследования развеяло гипотезу о пароксимальном позиционном головокружении. Оно свидетельствовало о дизритмии нистагма центрального генеза при маятниковом врщательном тесте. Это не привело ни к твердым заключениям, ни к эффективному лечению. В дополнение ко всему, рентгенгенография шейного отдела позвоночника показала банальный для ее возраста унковертебральный артроз.

Кроме этих головокружений, пациентка Ф. отмечала, что во время ходьбы ее часто отклоняет влево, что ее взгляд иногда затуманивается. Данные опроса были скудными, и мы забыли спросить у нее, с каких пор она использует эти ужасные очки в тройной оправе, которые сидели у нее на кончике носа. Иначе наше внимание тотчас бы сфокусировалось на них, так как именно за три месяца до начала ее расстройств она заказала эти очки. Она их носила каждый день уже восемь лет.

В течение первых стабилометрических записей, мы не уделяли особого внимания постуральной слепоте, которая появлялась только тогда, когда она была в очках. С очками отношение Ромберга было равно 95%, без очков оно тотчас же поднималось до 192% (рис. 3-26). Надо сказать, что очень часто приходилось видеть, как больные становились постуральными слепыми, когда они надевали свои очки...

Рис. 3-26 - Сравнение стабилометрических записей с очками и без очков.
A и B с очками, площадь равна 234 мм2 в ситуации «открытые глаза» (A) и 222 мм2 в ситуации «закрытые глаза» (B). Отношение Ромберга равно 95% - постуральная слепота.

C и D без очков, площадь равна 228 мм2 в ситуации «открытые глаза» (C) и 438 мм2 ситуации «закрытые глаза» (D). Отношение Ромберга равно 192%: - нет постуральной слепоты.



Клиническое обследование показывало прекрасный каскад изменений тазостопной гармонии: разворот внутрь? valgus задней части правой стопы с пронацией передней части стопы, genu valgum и flexum, antéversion и снижение правого крыла подвздошной кости /iliaque/ с противоположным вращением таза. Поскольку плантарная стимуляция незамедлительно изменяла все это, мы предписали ей стимуляторы стопы: поперечный пояс une barre /поперечину/ rétrocapitale droite в сочетании с элементом médio-interne gauche. Но эта стимуляция изменила только постуральную асимметрию, и при том только в течение нескольких месяцев. Стабилометрические данные оставались теми же: площади статокинезиграмм за границами нормальности и постуральная слепота /amblyopie/ отмечались всегда тогда, когда обследовалась в своих очках.
Было достаточно, при ее третьем (!) обследовании поднять эту забытую гипотезу о плохо отцентрированных очках, чтобы все стало ясным. Ей был задан вопрос: «С каких пор Вы носите эти очки?». Самостоятельно проверили положение ее визуальной оси по отношению к оптическому центру очков. Поскольку эти очки были довольно мощными, то оптический центр был хорошо виден как место, где не было призматического эффекта (рис. 3-27) в двух перпендикулярных направлениях.

Рис. 3-27. Визуальное определение оптического центра очков.
Когда наблюдают линии A, B и C через cтекла очков, то только линия B’, которая проходит через оптический центр, не кажется отклонившейся, другие линии A’ и C', отклоняются призматическим эффектом стекла.



Между двумя тестами Фукуды, один из которых выполнялся с очками, а другой без них, разница была буквально драматической, постуральная асимметрия мышечного тонуса переходила от Л80º до П230º!... У нас было достаточно оснований, чтобы направить пациентку к офтальмологу и к хорошему оптику, привыкшему обращать внимание на центрирование очков.

Было действительно четыре диоптрии призматического эффекта в точке линзы, которая соответствовала оптической оси глаза. Пациентка Ф. была экипирована новыми хорошо отцентрированными очками, прогрессивными, но без «облегчающей» призмы. Зачем подвергаться новым рискам призматических эффектов? Она никогда не приходила к нам снова, так как она теперь чувствует себя очень хорошо, живет далеко от Парижа. В знак признательности она регулярно по почте подтверждает хорошее состояние своего здоровья.
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 2 comments