Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Category:

Пример криворуких ортодонтов - Ортодонт Филатов

Пример криворуких ортодонтов. Засада заключается не только в том, что он, конечно, считает себя высококвалифицированным профессионалом, а в том, что заявляет и рассуждает, как большой, о важности параллельного остеопатического и ортодонтического лечений. Это внушает доверие клиентам и создаёт впечатление (ложное, конечно), что он разбирается в предмете.

Некую ценность имеет остеопатическая часть поста.

http://ortofil.ru/pervye-shagi-k-lecheniyu/udalyat-ili-ne-udalyat.html
Вопрос почти по Шекспиру («Быть или не быть…»). Один ортодонт говорит – Вам надо зубы удалить, а другой говорит - не надо. Первый, в глазах пациента, однозначно, садист и «кровопивец». А второй – конечно же, гуманист. Стало быть, добрый и хороший. Примерно так рассуждают наши пациенты. И часто ошибаются в своем выборе. Ведь вполне может статься так, что первый доктор объективно оценил ситуацию. А второй «сыграл» на вашем нежелании расстаться с зубами. А желание это вполне законное и понятное. Только ведь при составлении плана лечения врач руководствуется не одними желаниями, а прежде всего реальным положением вещей.

И между прочим, «приговорив» Ваши зубы к удалению, врач обрекает себя на гораздо больший объем работы. И возлагает на себя большую же ответственность. Здесь всегда двадцать раз подумаешь и взвесишь все за и против. Лечение с удалением, как правило, для доктора всегда более «проигрышно» и в коммерческом плане. Даже не смотря на то, что стоит оно обычно дороже лечения без удаления. Но срок лечения тоже гораздо больший. Плюс ответственность. Так что соотношение "время-деньги" менее выгодное. Да и «перерабатывать» то никому не хочется.

В любом случае, удалять зубы, или нет, решаете Вы (пациент). Я еще ни разу не видел, что бы здоровые зубы удалялись вопреки желанию пациента (по ортодонтическим показаниям удаляются часто вполне здоровые зубы). Лечение с удалением – вполне обычная практика. Но удаление зубов принесет успех (вернее поможет его достичь), когда оно логически обосновано. Ведь любое действие оправдывается его целесообразностью.

Когда же можно подумать о лечении с удалением зубов?


По каким показаниям у нас чаще всего "приговаривают" зубы ортодонты? (Я конечно же имею ввиду думающих ортодонтов, а не тех кто без разбору посылает пациентов зубы удалять). Давайте этот вопрос разберем поподробнее, подвергнем его логическому анализу и попытаемся найти и озвучить возможную альтернативу лечению с удалением. При чем для каждого показания.

1. При сильно выраженном несоответствие размеров зубов и челюстей.

Это наверное самое частое показание для лечения с удалением. Несоответствие это, может проявляться либо в скученности зубов, либо в их излишнем наклоне (протрузии) относительно челюсти (выявляется при анализе ТРГ). Бывает зубы аж «дыбом стоят». А бывает и скученность, и наклон (протрузия) в «одном флаконе». (См. здесь.)

Но, позвольте... несоответствие - это всегда процесс двухсторонний: либо зубы великоваты для данной челюсти, либо челюсть маловата для данных зубов. Верно? Но почему то, практически всегда это несоответствие "разруливают" за счет сокращения числа (удалением) или размеров (сепарацией) зубов. Тогда как в большинстве (да-да в абсолютном большинстве) случаев несоответствия "зубы-челюсть" виновата именно челюсть. По причине её (челюсти) деформации. Ведущей к сокращению ее размера. Тогда при чем здесь зубы и их удаление? Реальная возможная альтернатива - это развитие челюстей, т.е. увеличение "жилплощади" для зубов. Не скажу что возможна в 100% случаев, но в большинстве случаев помогает. И зубы спасти. И здоровье сохранить.

Плохо только что у нас ортодонтов этому не учат... Я имею ввиду не учат думать в этом направлении.

2. Если у Вас сильно выступают вперед верхние зубы. И причина этому – переднее положение верхней челюсти.

Встречается такое не так часто. Но встречается. И большинство ортодонтов, для достижения смыкания зубных рядов в переднее-заднем направлении ( в сагиттальной плоскости), пытаясь сократить длину верхнего зубного ряда, "приговаривают" два верхних зуба. Чаще «четверки».
Чем (какими "ловушками" и осложнениями) чреват такой подход расскажу в отдельной статье. А пока предложу возможную альтернативу...

Здесь надо разобраться в причине почему верхняя челюсть стоит кпереди. Если это проблема ее размера (она кпереди, потому что просто большая, длинная), то это одно. И тогда удаление верхних зубов может быть и оправдано. Может быть... но не факт. И не факт, что именно "четверки" надо удалять.

А если верхняя челюсть нормального размера, но смещена кпереди? Здесь я бы показал бы пациента остеопату. И посмотрел бы на его череп и позвоночник. Позиция челюстей "железобетонно" завязана с позицией шейных позвонков. И коррекция проблем позвоночника (в частности его шейного отдела) может помочь "вернуть" верхнюю челюсть на место. А стало быть поможет избавит пациента от удаления зубов.

3. Если «виновата» нижняя челюсть, но выдвинуть ее не представляется возможным. Или же, это не целесообразно.

Выдвигаем – а профиль лица проигрывает в эстетике. Тогда уж лучше зубы удалить… Или пациент уже взрослый, "нерастущий". Куда там чего выдвигать? Что выросло, то выросло...
Так думает абсолютное большинство ортодонтов. И опять же заблуждаются.
Просто здесь нужно смотреть не только на зубы. А на нижнюю челюсть. Она же виновата по условиям, она же кзади расположена, она же создает "разрыв" между верхними и нижними зубами.

Так вот, если нижняя челюсть, расположенная более кзади от нормы, имеет нормальный размер, ее однозначно можно выставить вперед. До нормы (или почти до нормы). В любом возрасте. И опять же, без всякого удаления верхних зубов (зубы то здесь при чем?).

Тоже самое, если нижняя челюсть находится кзади, но большая по размеру. Именно в этом случае ортодонты считают ее выдвижение вперед нецелесообразным (профиль страдает из за увеличения высоты нижней трети лица). Но здесь, во первых, не стоит путать проблемы позиции и проблемы размера. Это разные проблемы по сути. И решаются они по разному. А, во вторых, придется выбирать, что для пациента важнее (какое зло меньше)... Нижняя челюсть любого размера, находящаяся кзади от нормы - это проблема очень разноплановая. И может дать клинику (проявления) далеко не стоматологического уровня. И на уровне ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава). И на уровне позвоночника (особенно шейного отдела). И на неврологическом уровне. Да и еще много всякого-разного... Поэтому нижнюю челюсть всегда (если она кзади) лучше перепозиционировать кпереди, избавляя пациента от таких проблем. Вернее их (проблемы эти) предупреждая. Ну а если наслаивается проблема размера (большая нижняя челюсть), то как любая проблема размера - она может быть решена хирургически. Вопрос только: а надо ли? Может с профилем и не так все плохо, что нужно оперировать? Ну да это дело вкуса...

Хуже если нижняя челюсть и кзади, и маленькая. Тогда возможно хирургия. Но и то не всегда. Но, опять же, хирургия не в виде удаления зубов (ведь это челюсть маленькая, челюсть виновата, при чем здесь зубы?). А в виде конструктивной операции по увеличению размера челюсти.

4. Удаление по лицевым (эстетическим) показаниям.

Зубы могут быть даже и ровные. Но настолько «дыбом», что губы невозможно сомкнуть (не «натягиваются»). И профиль лица вызывающе «выпуклый». (пример такого случая см. здесь )
Наверно это единственный случай при котором может быть оправдано удаление премоляров (4-рок и 5-рок). И то не всегда.

5. Когда при ранней потере молочных зубов (чаще "пятерок"), смещаются вперед постоянные (чаще "шестерки").

При этом "точка отсчета" так же смещается. И места для всех зубов не хватит. И если, к примеру, уже прорезались 7-ки, и отрезали путь к отступлению (невозможно вернуть назад 6-ки без удаления 7-х). То тогда приходится жертвовать седьмыми зубами. И лучше это делать вовремя. Потому как хорошо если восьмые есть в зачатках. Тогда зубы мудрости имеют шанс заместить удаленную "семерку". Это наверное единственное показание беречь восьмые зубы.

Сразу хочу подчеркнуть: каждое из вышеперечисленных показаний к лечению с удалением должно быть диагностически подтверждено. (см. Диагностика) И логически обосновано.

И если Вам не делали хотя бы боковую ТРГ... Да что делали... Если Вам внятно, на понятном языке, не рассказали резюме ее анализа, и не смогли четко обосновать приговор "удаление", не спешите соглашаться. Попробуйте получить альтернативное мнение.


http://ortofil.ru/pervye-shagi-k-lecheniyu/ob-udalenii-premolyarov.html

Об удалении премоляров


Исправление прикуса с удалением зубов довольно широко распространено в нашей повседневной практике. Такой "приговор" никого давно не удивляет и не пугает. И врачи привыкли: если что - смело выписывают направление к хирургу, на удаление. И пациенты смирились: раз надо, значит надо. Куда деваться?

И действительно, в некоторых случаях без удаления не обойтись. В статье "Удалять или не удалять" мы уже говорили о самых частых случаях, кода показано ортодонтическое лечение с удалением зубов. Но, зачастую, при решении вопроса, какие именно зубы лучше удалять у данного пациента, совершается много ошибок. Которые могут привести к весьма и весьма печальным последствиям.

Как ни странно, но за ошибками при выборе того, какие зубы подлежат "ликвидации" стоит банальное незнание анатомии и физиологии. Или же, не менее банальное, нежелание это незнание восполнить.

Какие же зубы чаще всего удаляют при ортодонтическом лечении (к примеру на брекетах)? Правильно - премоляры. "Четвёрки" и "пятёрки". Чем мотивируется подобный выбор "жертвы"? И какими показаниями оправдываются доктора?

1. При скученности зубов во фронтальном отделе.

Ведь премоляры, как раз, находятся близко к эпицентру этой скученности. Рядом с криво расположенными резцами или же рядом с расположенными вне зубного ряда клыками (верхние клыки обычно "висят" сверху, а нижние, наоборот внизу располагаются). И при "распрямлении" этой скученности, а тем паче для возврата клыков на свое законное место, неровно стоящие зубы, распрямляясь, как раз пользуются освободившимся рядом местом от удаленной "четверки". И не надо их "гонять" по всей челюсти. Все исправляется относительно быстро и эффективно.

2. При лечении дистальной окклюзии.

Когда сильно выступают вперед верхние резцы. И когда хотят создать смыкание, контакт, между верхними и нижними зубами в передне-заднем направлении (в сагиттальной плоскости). Те же "четверки" (первые премоляры) находятся близко к клыкам, дистализация (сдвиг назад) которых при лечении дистальной окклюзии с удалением премоляров представляет определенную сложность. А тут вроде как все оптимально и рационально получается: клык на место удаленной "четверки", а далее все фронтальные зубы (резцы) на место клыка. Тут Вам вроде и контакт, и прикус, и счастье со здоровьем...

Удаление премоляров при ортодонтическом лечении оправдывается еще и тем, что мол они имеют гораздо меньшую функциональную ценность, чем те же моляры. Ну а клыки с резцами, понятно, удалять совсем "не комильфо" (хотя иногда идут и на такое). "Дырка" от удаленного зуба будет на виду. К тому же, и клык и резец по одному с каждой стороны челюсти. А если удалить "четверку", так там еще "пятерка" остается. А она почти такая же.. Вроде как ничего страшного. Функция и эстетика как будто и не потеряна. Челюсть (и организм) вроде и не должен как бы заметить "потери бойца". И "дырка" от "четверки" находится глубже и не так заметна...

Так думает большинство моих коллег. А так ли это на самом деле?

Во все времена между различными ортодонтическими школами по вопросу "удалять-не удалять" зубы при лечении шли дебаты нешуточные. С обеих сторон приводились аргументы, факты, доказательства. И, я повторюсь, показания к ортодонтическому лечению с удалением зубов были, есть и будут. Всегда. Вопрос не в этом. Вопрос звучит несколько иначе: какие зубы лучше (рациональнее, безопаснее) удалять при ортодонтическом лечении (на брекетах, в частности).

Кто придумал, что удалять нужно именно "четверки" с "пятерками"?

История про это умалчивает. Если мне моя память не изменяет - Charles Tweed. Его по моему "придумка". Хотя сейчас это не столь важно. Но то, что учили нас (ортодонтов) легко расставаться именно с премолярами (не своими понятно... пациентов) - это факт. Насколько исторический, настолько и медицинский.

Ну хорошо, придумал Tweed (или кто там еще...) с зубами расставаться в лёгкую. Понятно, придумал не из-за желания кому то навредить. А из лучших, гуманных побуждений. Но время течет. Получены новые факты, сделаны новые открытия, накоплен большой опыт применения данной технологии. И потому, как говорят в юриспруденции, по вновь открывшимся обстоятельствам (фактам), вопрос целесообразности удаления именно премоляров (четвертых и пятых зубов) требует тщательного и досконального пересмотра.

В большей степени это касается вопроса целесообразности удаления конкретно верхних премоляров. Т.к. в силу анатомо-топографических особенностей их расположения, именно удаление верхних "четверок" и "пятерок" может аукнуться для пациента большими неприятностями. Тогда как удаление нижних премоляров не приводит к таким негативным и деструктивным последствиям. В силу того, что у нижней челюсти, в отличие от верхней, другая анатомия и топография.

К чему же, каким последствиям приводит удаление премоляров?
В частности, удаление премоляров верхних. Давайте разберем этот вопрос в анатомо-физиологическом аспекте. И на конкретных клинических показаниях к лечению с удалением премоляров, которым нас, ортодонтов, в свое время обучали.

Для начала давайте вспомним анатомию верхней челюсти. Как она вообще устроена...

Mouth_bones

Спереди расположены две резцовые кости. Парные (на рис. под №1). Кзади от них - парные верхнечелюстные (на рис. под №2). Далее (вглубь) две нёбные. Тоже пара. Правая и левая (на рис. под №3). Которые, в свою очередь, уже соединяются не с чем-нибудь, а с клиновидной (по другому основной) костью. Одной из костей основания черепа. Основания черепа!!! Эта кость не даром называется основной. Она, наряду с затылочной костью, играет огромную роль в осуществлении т.н. краниосакрального механизма (КСМ) или, по другому, первичного дыхательного механизма (ПДМ), обеспечивающего нормальную функцию ЦНС (центральной нервной системы!!!) и выражающегося в т. ч. в ритмичных движениях (микроколебаниях) костей черепа.

Cranial_rhythm

Кстати, чтобы эти микродвижения (флексия и экстензия) осуществлялись, швы, которыми соединены меж собой черепные кости (а их в черепе более двадцати) не должны быть заблокированы. Иначе никакого микродвижения, понятно, не будет. Тем паче, движения симметричного.

Когда мы "четвёрки" чаще всего удаляем? Правильно. Когда нам (вернее зубам) на челюсти места не хватает. И зубы "в кучу". И вместо того, чтобы заняться расширением "жилплощади" (развитием челюсти) мы сокращаем число зубов. Тем самым увековечивая деформацию челюсти.

Места ведь потому и не хватает зубам, что те шесть костей верхнечелюстного комплекса (нёбные, верхнечелюстные и резцовые) находятся в компрессии, проще говоря "сплющены", спаяны друг с другом. И швы на верхней челюсти заблокированы. Никакой микроподвижности. И вместо того, чтобы швы разблокировать мы удаляем зубы. А затем что? Правильно - закрываем промежутки от удаленных зубов.

А теперь обратите внимание в каком месте расположены премоляры относительно костей верхней челюсти. И что происходит когда премоляр (чаще "четвёрка") удаляется и мы пытаемся дистализировать (переместить назад, внутрь) всю фронтальную группу зубов (резцы и клыки)? Это нам только кажется, что закрывая промежутки мы двигаем только зубы: сначала клыки на место удаленных премоляров, а затем группу резцов. А на самом деле мы перемещаем, в том числе, и резцовые кости в сторону верхнечелюстных , тем самым усугубляя блок в швах между ними и "закрепляя" деформацию. Под действием перемещаемых внутрь резцовых костей, так же кнутри (в сторону нёбных костей), движутся и верхнечелюстные кости. А под действием верхнечелюстных - нёбные. Вот такая вот "сказка про репку" получается...

Mounth_bones_2

А нёбные кости с чем контачат? Куда (в чью сторону) перемещаются? Правильно. В сторону клиновидной (по другому - основной) кости, так же вызывая смещения и компрессию (сжатие) в этой области. А клиновидная (основная) кость - это, на секундочку, одна из костей основая черепа (ч-е-р-е-п-а!!!). И нет ничего удивительного, что после лечения с удалением премоляров у пациента может возникнуть (да и возникает очень часто) совсем не стоматологическая клиника. А скорее неврологическая. Или даже психо-неврологическая. Головные боли, боли в шее, миофасциальный синдром, шум в ушах, ухудшение зрения, слуха, панические атаки ... А как Вы хотите? Это ж череп. И всякое непродуманное вмешательство в его структуры - чревато.

Я уж не говорю про ухудшение эстетики лица: впалые губы, щеки, выпирающие скулы, вогнутый профиль... Мы никак не связываем эти проявления с лечением у ортодонта. А на самом деле - они могут являться прямым или косвенным следствием лечения с удалением премоляров.

Все сейчас любят говорить и рассуждать про психосоматику. Про ее причинно-следственную связь со многими и многими болезнями. Такая вот новомодная интерпретация старого расхожего выражения, что "все болезни от нервов". Ну за все болезни не скажу (я то больше по зубам и челюстям специализируюсь). Но то, что черепные (краниальные) перекосы, как раз и составляют ту самую соматическую компоненту психо-соматики - это факт. Буквально, медицинский факт. И усугубляя эти перекосы непродуманным и непрогнозируемым вмешательством в анатомию черепа (особенно путем удаления и перемещения зубов) часто не сами ли мы усугубляем нездоровье пациента?

А когда еще мы любим удалять премоляры? Помните? Да при дистальной окклюзии. Когда верхние зубы некрасиво выпирают (торчат) вперед.

Distal_occlusion

И вместо того, чтобы озаботится поиском причины выпирающих зубов на скелетном (проблема размера челюсти) или краниальном (проблема позиции челюсти) уровнях (а причина чаще всего именно там кроется) - мы просто удаляем верхние зубы (чаще премоляры), закрываем промежутки, пытаясь состыковать верхние зубы с нижними в передне-заднем направлении (сагиттальной плоскости). По сути пытаемся решить "незубные" проблемы за счет зубов (сокращения их количества). И нередко получаем вышеописанные проблемы. И даже не задумываемся иной раз, что лечение то неадекватно, не соответствует причине. Мало того, мы эту причину усугубляем.

Кстати при лечении дистальной окклюзии с помощью удаления премоляров существует и другой механизм получения неприятностей и осложнений. Не секрет, что чаще всего причиной дистальной окклюзии является более заднее от нормы положение нижней челюсти. Со всеми вытекающими... И сопутствующими... Глубокий прикус. Скошенный профиль. Снижение высоты нижней трети лица. ВНЧС (височно-нижнечелюстной сустав) при этом находится в компрессии, т.к. головка мыщелка смещена дистально (назад). Что способствует развитию дегеративных изменений в ВНЧС.

А ВНЧС (вернее его дисфункция) - это само по себе широкое поле для разного рода нестоматологических клинических проявлений. Да что там... При дисфункциях височно-нижнечелюстных суставов (ДВНЧС) клиника часто скорее психо-неврологическая, нежели стоматологическая. И тому есть причина: компрессия (сдавление) элементов сустава, мышечный спазм, всегда сопровождающий дистальную окклюзию и ДВНЧС, ведут к неправильному перераспределению кровяного давления в черепе, натяжению твердой мозговой оболочки, раздражению нервыных окончаний. От того и головные боли, шум в ушах, панические атаки...И много еще чего "интересного". Но об этом будет отдельный разговор. Уж больно тема серьёзная.

И все потому, что вся нижняя челюсть, повторюсь, позиционируется кзади от нормы. И очень часто эта ее неправильная задняя позиция обусловлена (и сопровождается) так же дистально расположенной верхней челюстью. Либо недоразвитием верхней челюсти в той самой премаксиллярной зоне, а стало быть ее (верхней челюсти) укорочением. И вместо того, чтобы вывести нижнюю челюсть вперед, провести декомпрессию ВНЧС, и разгрузив сустав снять симптомы дисфункции (а часто это боль!!!), мы пытаемся решать эту проблему на уровне зубов.

И как решаем? С помощью удаления. А удаляя премоляры, мы как раз и получаем все вышеперечисленные (в предыдущей части статьи) проблемы.

Кроме того, сокращая длину и так короткой верхней челюсти, мы просто "увековечиваем" дистальное положение челюсти нижней. И тем самым просто "хороним" височно-нижнечелюстной сустав. И играем на руку дальнейшему развитию и закреплению уже на скелетной и зубном уровнях той самой его дисфункции со всей ее симптоматикой. Такой вот замкнутый и порочный круг...

По поводу небольшой ценности премоляров в функциональном аспекте... Здесь тоже есть о чем поспорить.

А какие зубы осуществляют первое соприкосновение при закрывании рта? Какие зубы первыми осуществляют жевательное движение? Да именно премоляры. И это очень (и очень) важные в функциональном плане зубы. И место их нахождения в челюсти - это очень (и очень) чувствительная зона для всякого рода скелетных и краниальных перекосов.

ВЫВОД: Показания к лечению с удалением премоляров... все же есть. Не отрицаю. Но! Они настолько узкие. Настолько специфичные. И настолько редко встречаются. Что мы даже не будем их обсуждать. Эти показания впору отнести скорее в разряд исключений. А исключения, как известно, лишь подтверждают правила. Потому лечение с удалением премоляров никак не может быть обычной, рутинной, повсеместной и повседневной практикой. И пациенту нужно проявлять очень большую осторожность в деле осуществления лечения с удалением премоляров. А докторам более тщательно анализировать последствия такого лечения. И более вдумчиво поводить диагностику пациентов. И тогда ряды пациентов с разного рода болевыми синдромами, перекошенными лицами ( в прямом смысле) да и просто пациентов неудовлетворённых проведенным Вами лечением, будет заметно сокращаться.
Tags: Зубы
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 22 comments