Healthy_back (healthy_back) wrote,
Healthy_back
healthy_back

Category:

Ситуация с хирургическим лечением UARS, храпа и апноэ в России + мышцы шеи

Коротко ситуацию с хирургическим лечением UARS, храпа и апноэ в России можно назвать как "это кровавый пиздец".

Начнем издалека и с самого начала: русскоязычная статья Вики "Дыхательная система человека" имеет крайне мелкую и хаотичную картинку, а кросс-ссылка на англоязычную статью ведёт вообще на статью "лёгкие". https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D1%8B%D1%85%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0_%D1%87%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%BA%D0%B0

Поэтому можно пользоваться только англоязычной статьёй https://en.wikipedia.org/wiki/Respiratory_tract

Airways_01

Итого: верхние дыхательные пути человека имеют форму русской буквы "Г".

Соответственно, сужение может происходить как на уровне горизонтальной перекладины буквы "Г" (носа), так и на уровне вертикальной части буквы "Г" (глотки и основания языка).

Источник картинки: http://www.sleep-disorders-gone.com/UARS.html

Areas_of_obstruction


Невооружённым глазом сужение дыхательных путей видно так:


1) Маленький подбородок

Asian_chin

2) Узкое лицо (долихоцефалия https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%85%D0%BE%D0%BA%D0%B5%D1%84%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D1%8F)

Narrow Face

3) Плоское лицо

Flat Face

Flat Face 2

Линия номер 1

Flat Face 3

Картинки отсюда
https://www.innovativeorthocenters.com/appliances/
https://books.google.com/books?id=eI5VDwAAQBAJ&pg=PA30&lpg=PA30&dq=%D0%BB%D0%B8%D1%86%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B9%20%D1%83%D0%B3%D0%BE%D0%BB%20%D0%B5%D0%B2%D1%80%D0%BE%D0%BF%D0%B5%D0%B9%D1%86%D0%B0#v=onepage&q=%D0%BB%D0%B8%D1%86%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B9%20%D1%83%D0%B3%D0%BE%D0%BB%20%D0%B5%D0%B2%D1%80%D0%BE%D0%BF%D0%B5%D0%B9%D1%86%D0%B0&f=false
http://www.aljabri.com/blog/case-analysis-recessed-versus-forward-faces/

4) Маленький (слабый) подбородок, маленькая (короткая) челюсть, вертикальное смещение подбородка назад (соотношение линий 2 и 3)

Small_Mandibula_1

Small_Mandibula_2

Small_Mandibula_3

Картинки отсюда
http://zubovv.ru/lechenie/chelyust/malenkaya-nizhnyaya.html
https://star-smile.ru/articles/vliyanie-nepravilnogo-prikusa-na-vneshnost/

Обращаю внимание: все эти признаки — НЕ индивидуальные особенности и НЕ ТОЛЬКО косметический дефект. Это признак сужения дыхательных путей и глобальных проблем со здоровьем.

Ещё раз подчёркиваю — большинство из этих признаков видно невооружённым глазом. Они статистически нормальны (широко распространены), и потому не фиксируются ни врачами, ни обычными людьми как патология.
Но существует разница между "статистической" нормой и "физиологической". Так, кариес статистически нормален (широко распространён), но не нормален физиологически.

Ортодонты обучены делать 2 вещи:


1) красивую улыбку и
2) "правильный" прикус (верхние и нижние резцы встречаются, бугорки на верхней челюсти входят в выемки на нижней).

Correct_Bite


Ортодонты НЕ обучены:


— Открывать дыхательные пути.

— Делать "красивую улыбку", не уродуя при этом дыхательные пути и общее здоровье, особенно в долгой перспективе.

— Смотреть как все эти манипуляции влияют на общую осанку и тонус мышц.
Справедливости ради — это вообще неисследованная область и никто не хочет признавать существование такой связи — слишком сложно, это междисциплинарные знания.

Существует теория, что чтобы не было проблем с височно-нижнечелюстным суставом (ВНЧС), нужен "правильный" прикус. Никаких толковых долгосрочных исследований на эту тему, как водится, нет.

Масса людей мучается с болями и изнашиванием (артрозом) ВНЧС, имея ортодонтическое "лечение" в подростковом возрасте и "правильный" прикус. Существуют отдельные "специалисты по височно-нижнечелюстному суставу".


Как сужения дыхательных путей лечатся:


1) Сужение на уровне вертикальной части буква "Г" — сужение горла и глотки лечится выдвижением челюстей.

В лёгких случаях, если размеры обеих челюстей большие, язык лежит свободно, только утянута назад нижняя челюсть, можно попытаться её выдвинуть вперёд

— только на ночь специальными капами. Этот метод чреват тем, что для опоры используется верхняя челюсть, и со временем по третьему закону Ньютона она может уйти назад.

Night_Appliance

Картинка: https://dexterortho.com/herbst-appliance

— несъёмный аппарат для ношения несколько лет. Похож на предыдущие капы, но крепится прямо к зубам и не снимается. Называется Herbst Appliance (аппарат Гербста). Тот же побочный эффект, что и при съёмных капах может наблюдаться + по опыту практиков стабильная коррекция возможна только до 12 лет. У взрослых после снимания этой конструкции челюсть снова уезжает назад.

Herbst Appliance

Картинка: http://www.welchandbonds.com/treatment/functional-appliances-to-correct-bite-problems

— По рассказам тех, кто пробовал Старекту https://healthy-back.dreamwidth.org/369947.html (https://healthy-back.livejournal.com/377714.html) https://www.starecta.com/ нижняя челюсть выдвигается.

За счёт того, что коррекция происходит не сразу, как в предыдущих случаях, а постепенно, организм запоминает коррекцию, адаптируется к ней и она становится стабильной. Этот принцип известен в остеопатии: попытки большой коррекции не воспринимаются организмом как коррекция и отторгаются. Маленькие коррекции воспринимаются мозгом как коррекции, встраиваются и остаются стабильными.

Starecta

Все вышеперечисленные способы работают ТОЛЬКО при нормальном размере обеих челюстей, просто вот если вдруг есть некоторый функциональный задвиг. Я лично считаю, что причина функционального задвига нижней челюсти — маленькая верхняя.

Если обе или одна из челюстей физически малы в размере, эти методы не сработают. Тогда нужно хирургическое выдвижение.



Как узнать можно ли обойтись без хирургического выдвижения


Нужно сесть и очень хорошо расслабить мышцы лица и шеи. Нижняя челюсть автоматически выйдет вперёд.

— Если язык свободно лежит на нёбе, только слегка касаясь верхних зубов и при этом продолжает помещаться во рту — всё не так плохо, и Вы можете попытаться использовать вышеперечисленные приспособы.

— Если кончик языка начал высовываться наружу — Вам нужно хирургическое выдвижение.


2) Сужение на уровне горизонтальной части буква "Г" — сужение носового отверстия черепа лечится его расширением дистрактором.

Диагностируется оно НЕ как "мало места для зубов", а как "узкое носовое отверстие черепа".

Ещё раз: показание для установки такого дистрактора НЕ "узкие челюсти", а "храп", "апноэ", "УАРС" и "плохой сон".


УАРС плохо диагностируется вообще, во всём мире. С диагностикой УАРС проблемы проще всего решаются именно через диагностику размеров костной системы черепа.

Дистрактор для костного расширения устанавливается хирургически. Этим же способом расширения можно пользоваться просто для лечения храпа и апноэ, даже если исходно челюсть не очень узкая.

Обратите внимание как меняются пропорции носового отверстия черепа, особенно на самой нижней картинке.

https://www.sleepapneasurgery.com/surgical-solutions-for-adults-ease/?fbclid=IwAR0XFL2Cvg0mcau1jv1-6KsShzY8MNyXcp2sq4ujmKembNIGoNF4oqOMYRE

Upper_Distraction_01

Upper_Distraction_02

Upper_Distraction_03

Засада: дистракторы вообще бывают

— зубные. Цепляются чисто на зубы. Устанавливаются подросткам.
Картинка: https://dentalmagazine.ru/posts/gorizontalnaya-distrakciya-chelyustej-s-posleduyushhej-ortognaticheskoj-xirurgiej.html

Upper_Distraction_Others_01

Upper_Distraction_Others_02

— чисто костные. Это на картинках выше. Ну, и следующая картинка.

Upper_Distraction_01

— комбинированные. Их проще устанавливать, чем дистракторы для чисто костного расширения. Дешевле. Вот их могут попытаться подсунуть взрослым людям. К Хокелю, о котором пойдёт речь ниже, это тоже относится.

Суть таких дистракторов в том, что аппарат цепляется за зубы, как и в первом случае, но сам он при этом ещё и прикручивается к нёбу на шурупы (микроимпланты). Теоретически, это должно предотвратить выламывание зубов, что происходит при установке чисто зубных дистракторов взрослым. Практически — если бы не было давления на зубы, он бы за них не цеплялся.

Картинки: https://www.sbor-slon.ru/ortognaticheskaya-hirurgiya
https://www.dentistry.ucla.edu/learning/ucla-orthodontics

Upper_Distraction_Others_03

Upper_Distraction_Others_04


Важный момент по поводу выбора типа дистрактора и возраста


При установке взрослым людям с законченным костным ростом дистраторов с вовлечением зубов (скорее всего, предложат на микроимплантах) вот этот шов посередине (нёбная щель) расходится буквой V, расширяя нёбо главным образом спереди и увеличивая щель между зубов. Дыхательные пути остаются либо нетронутыми, либо расширяются незначительно.

Palate_01

При установке костного дистрактора (напоминаю, это хирургическая установка) кости нёба расходятся параллельно. Вообще, при его установке исходят из того, что 8-ки удалены, и его устанавливают на предпоследние зубы (6-ки). Если есть возможность, я бы посоветовал устанавливать такой дистрактор на 7-ки. Тогда спереди кости расходятся не столь заметно (щель между зубов НЕ огромная), зато значительно расходятся кости носовой полости — в этом и состоит цель всего этого мероприятия.

Palate_02

Картинки: http://spina.pro/anatomy/kosti/kosti-golovy/topografija-cherepa/kostnoe-nebo.php

Никакая другая перестановка зубов по челюсти не способна дать увеличение именно носовой полости.

Глазом разницу между расширением с микроимплантами и костным дистрактором НЕ видно: ну, разошлись зубы спереди, ну давайте теперь закрывать эту щель. А то некрасиво. Однако, это разницу прекрасно видно на КТ.

Где посмотреть КТ: надо записаться и прийти на приём к владельцу сайта https://www.sleepapneasurgery.com/ Dr. Kasey Li в East Palo Alto, Калифорния и спросить про расширение на микроимплантах. Он покажет Вам КТ пациентов, которые заплатили кучу денег, отходили к ортодонту по 2 года, сделали расширение верхней челюсти на микроимплантах, получили "красивую улыбку", но в итоге остались с нулевым результатом в плане сна. Да, потому что "красота" и "здоровье" — разные вещи, микроимпланты — не костные дистракторы, делать "красивую улыбку" может любой дурак, а чтобы "улучшить сон" нужны мозги.

Консультация стоит денег, на начало 2020 около $400. Он НЕ консультирует по Интернету или телефону.

Я считаю, что после 25 лет всем можно устанавливать ТОЛЬКО чисто костные дистракторы, особенно если есть ещё и рецессия дёсен. И даже подросткам нужно думать именно про костное расширение, именно из-за той разницы на влияние на дыхательные пути при одинаковом косметическом результате.

Недостатки этого метода:

1) Носовая перегородка уезжает с одной из нёбных костей. То есть, по окончании расширения будет ещё требоваться операция по коррекции носовой перегородки. Из хорошего: она довольно распространённая.

2) Скорей всего после или вместе с расширением верхней челюсти понадобится и расширение нижней. Просто чтобы они совпадали и Вы могли нормально жевать.

Операции по расширению верхней и нижней челюсти можно делать одновременно. Расширение верхней — амбулаторная операция. Делается просто в кресле, длится около 1 часа. Расширение нижней — сложнее. Там требуется операционная, общий наркоз, распил кости. Длится дольше, "грязнее" (есть травматизация и кровопотеря).

Если Вам нужно выдвижение челюстей (ситуация с дыханием, сном и строением лица очень плохая) — то это делается ПОСЛЕ расширения и ПОСЛЕ ортодонтической коррекции, самым последним этапом. На выдвинутые челюсти уже никакая серьёзная коррекция невозможна. Потому что никто не знает что, как и куда поедет и какой шов или стык разойдётся.

Выдвижение нижней челюсти и верхней обычно делают одновременно — все эти хождения по врачам, госпитализация, общий наркоз, долгий и тяжёлый реабилитационный период — одновременно 2 операции — возможность как бы всё это совместить.

Теоретически, есть возможность делать эти операции по очереди — так меньше травма для организма. Кроме того, при выдвижении верхней челюсти есть вероятность, что нижняя (если она нормального размера!) сама выйдет вперёд. Но весь процесс происходит дольше, соответственно.

Кроме того, выдвижение НИЖНЕЙ челюсти можно проводить НЕ на шурупах, а на дистракторах, как при расширении. При этом прямо формируется новая кость, если Вы читали про расширение нижней челюсти, Вы об этом знаете. Так делают онкобольным (когда удалена часть кости, её нет) или когда челюсть настолько маленькая (короткая), что та коррекция, которую можно получить на шурупах, недостаточна. Но это — сложнее, чем просто распилить челюсть и поставить скобку на шурупах, и хирурги не любят так делать.

Снова про Россию


Так вот, с грехом пополам, с песнями, плясками, уговорами, за дурные деньги попробовать получить диагностику сужения дыхательных путей на уровне вертикальной части буквы "Г" (глотки и основания языка) в России можно. Наиболее продвинутые в этом отношении люди работают в Бостонском Институте Эстетической Медицины и лично Д. Назарян. Назарян также принимает в Институте Отоларингологии на Волоколамском шоссе.

На некоторых русских врачей действует уже готовая КТ с прокрашиванием. Нет, сами они промерять сужение не могут, но если прийти вот с такой готовой картинкой в руках, то да, они могут подумать. Нет, я не знаю где такую взять в России.

По-английски производство таких снимков откликается на "Cone beam CT", как узнать заранее делают ли измерения и раскраску для врача или просто дают снимки — не знаю.

Airway_Narrow_500

Airway_Narrow2_500

Если нет возможности сделать такую картинку (КТ с измерением и прокрашиванием): некоторые врачи могут быть в состоянии посмотреть на рентген сбоку и увидеть утянутое положение нижней челюсти. Скорее всего, это будет говорить и о сужении глотки. Тогда да, может быть, они могут подумать о совете выдвижения нижней челюсти вперёд хирургически.

TRG

Однако, нужно отдавать себе отчёт вот в чём:

1) эту операцию делают относительно редко специалисты широкого профиля. В то время как для успешности такого рода манипуляций нужно, чтобы человек сидел на них и делал только их всю жизнь. Да, отдельно хирург по дистракторам, отдельно по реконструкции. То есть, это не то, чтобы любой челюстно-лицевой хирург из районной больницы мог сделать, причём, сделать хорошо.

Чем больше различных операций выполняет хирург (правка носа, подсадка костной ткани для установки имплантов, косметические операции, установка косметических имплантов, реконструкция после травм, установка дистракторов на верхнюю челюсть, установка дистракторов на нижнюю челюсть, хирургическое выдвижение верхней челюсти, хирургическое выдвижение нижней челюсти) — тем хуже.

2) Помимо обычных операционных опасностей типа инфекций при конкретно этой велика вероятность повреждения нерва. Восстановится он или нет — неизвестно. Это онемевшие части лица, а в тяжелых случаях — потеря управления губами и мимикой.

3) При выполнении этой операции русские хирурги удаляют зубы мудрости. Потому что им лениво ковыряться там глубоко во рту. Так проще. То, что так делать нельзя, и челюсть садится, уменьшается в размере со временем, им не сказали.

4) Вообще, сужение глотки может происходить по 2 причинам:

— Маленькая (короткая) верхняя челюсть. Язык начинает заваливаться назад. Чтобы это компенсировать, начинает уходить назад и нижняя челюсть. Изначально нижняя челюсть нормального размера, просто становится неправильно расположена.

— Маленькая (короткая) нижняя челюсть. Прямо короткая сама кость. Да, снова нет места для языка.

Если ещё есть некоторая надежда, что маленькую и/или утянутую нижнюю челюсть русские врачи могу увидеть на рентгене, то рассчитывать на то, что они увидят маленькую верхнюю челюсть при ещё меньшей нижней — дохлый номер. Они могут посмотреть только соотношение обеих челюстей, а не их абсолютный размер и то, как во рту лежит язык.

5) Плюс к этому: НИКТО, НИГДЕ, НИКОГДА в России не в состоянии диагностировать сужение дыхательных путей на уровне носа (горизонтальной перекладины буквы "Г"). Узкие челюсти — они этого тупо не видят. Объяснять на пальцах и показывать картинки бесполезно — некому. К Д. Назаряну это тоже относится.

Справедливости ради: за границей тоже не то чтобы к любому ортодонту или челюстно-лицевому хирургу приходишь, и тебе всё в лучшем виде делают. Нет. Знающих дыхательные пути надо специально искать. Но это реально. В России искать некого. Есть несколько человек ортодонтов, которые что-то делают для детей. Рекомендовать операции они не берутся, лечением апноэ или УАРС они не занимаются.

Даже если у Вас ситуация критическая и есть явное сужение челюстей, и его, о чудо, предложат корректировать расширением, а не удалением зубов, то предлагаемая коррекция будет опять в рамках "красивая улыбка", а не "нормальный сон" (не знают до скольки/на сколько миллиметров расширять).

КАК сделать "нормальный сон", "свободно лежащий язык", на сколько/до скольки миллиметров расширять челюсти, на сколько выдвигать — в России НЕ ЗНАЕТ НИКТО. И потому никто не берётся за коррекцию. И никто не тяготится незнанием.


Пациент, как и 100 лет назад, считается неграмотным крестьянином, которому своё мнение, даже если оно составлено после 5 консультаций с разными специалистами, не положено. А врач с устаревшими алгоритмами ятрогенных действий 100-летней давности — источником единственно верной информации.

К чему ведёт тыкание носом в книги и статьи по теме сужения дыхательных путей на уровне носа https://healthy-back.livejournal.com/392211.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/384037.html), https://healthy-back.livejournal.com/405801.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/396763.html):

1) Материал тупо не читается. Лень. Завышенное мнение об уровне своей квалификации. Это выступила Вахрей С.Н.

2) Катастрофическая безграмотность, незнание английского языка и неспособность различать качество печатной информации. В результате: "Мало ли что в Интернете написано. А вот я 10-20-40 лет работаю и никогда про такое не слышал" — это да, это аргумент, чтобы ничего не делать. Это у нас И. Клипа и ещё масса врачей, имена которых мне узнать не удалось.

3) Тыкание носом в картинки и ссылки приводит только к шамканию нижней челюстью. Они такого никогда не видели. Прочитать прилагающиеся исследования (https://www.sleepapneasurgery.com/research-publications/) не в состоянии (нет языка опять), нет способности оценивать качество информации. Есть только тупое следование устаревшим протоколам.



Просто по теме: постоянно можно видеть рассуждения о смещении шейных позвонков (спондилолистезе) и рассуждения о причинах и методах лечения


Естественно, что мы видим в первую очередь — это как обычно виктимблейминг:
— недостаток физической активности
— нарушения осанки/неправильная осанка
— слабость мышц шеи
— сидячий образ жизни
— сидение за компьютером
— современный образ жизни
— новое выражение, связанное с распространением телефонов: texting neck.

И, соответственно, методы лечения: упражнения на "укрепление" мышц шеи.

Чуть более умные люди скажут, что "укреплять" — значит напрягать мышцы, а это то, чего нужно избегать, ибо именно перенапряжение мышц создаёт проблемы. И дадут советы их расслаблять:
— работа с психосоматикой
— остеопатия
— массажики
— упражнения на расслабление мышц (растягивания).

Так вот: первая причина напряжения мышц шеи — маленькие челюсти.


Не помещается язык. Чтобы держать рот закрытым, происходит процесс, похожий на ношение обуви на 2 размера меньше: вы поджимаете язык, как поджимаете пальцы ног. Это даёт огромное и постоянное напряжение мышц шеи, и его невозможно ничем расслабить, кроме как открыть рот. Естественно, что любые мероприятия на расслабление мышц шеи, кроме выдвижения челюстей, будут занимать кучу времени и усилий и не будут давать сколь-нибудь значимого результата.


Кроме того, уздечки языка и губ дают напряжение мышц шеи


https://www.facebook.com/Milkitivity/posts/712381662604891

Улучшение осанки после операции по удалению уздечки языка

Tongue tie release

Всё, чем я могу помочь


1) Есть такой ортодонт Brian J. Hockel. Он живёт и работает в Калифорнии. Его сайт https://www.hockel.com/

Так вот: он консультирует по Скайпу https://www.hockel.com/patient-resources/long-distance-consultations/ Нужен ряд снимков и фотографий. По ссылке всё написано.

На сегодняшний день консультация стоит $300 (вообще, там написана текущая стоимость). Попробуйте организовать эту консультацию и если всё получится — расскажите мне как всё пройдёт и чем закончится.

Из плохого: расширение он будет предлагать делать на микроимплантах. Про это было написано выше.

Просите бумаги/заключения/письменные рекомендации с указанием точных параметров коррекции (на сколько миллиметров расширять, на сколько выдвигать). Это — то, с чем Вы можете пойти к русским врачам. Без письменных назначений в России Вам всё равно ничего не сделают.

Нет, я не получаю от него денег за рекламу.

2) Есть такой сайт зуб-за-зуб, там есть рекомендации ортодонтов, живущих и работающих в России. Но я не был ни у одного из них и не имею понятия об их уровне квалификации и способности помогать в решении проблем со сном у взрослых, а не "делании красивой улыбки" у подростков.

3) Есть такой хирург, специализируется именно на лечении апноэ. Живёт в Нью-Йорке, консультирует по Скайпу и телефону https://doctorstevenpark.com/about/my-bio. К сожалению, у меня нет опыта общения с ним, я не знаю его хода мыслей и предложений.
Tags: зубы
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 28 comments